改良AGV植入術(shù)對難治性青光眼療效的臨床觀察

王娟 律鵬

【關(guān)鍵詞】Ahmed;青光眼閥;難治性青光眼

Ahmed青光眼閥植入術(shù)是目前治療難治性青光眼公認(rèn)的有效方法，所謂的難治性青光眼指包括眼內(nèi)炎癥繼發(fā)性青光眼，新生血管性青光眼，眼外傷繼發(fā)性青光眼，先天性或青少年性青光眼，角膜移植術(shù)后繼發(fā)性青光眼，無晶體眼或人工晶體性青光眼，以往濾過性手術(shù)失敗的一類青光眼[1]，常規(guī)的小梁切除術(shù)治療此類青光眼成功率極低[2]，Ahmed青光眼閥是青光眼房水引流閥的代表物，其具有單向壓力敏感控制閥裝置，開放壓為7.95～12.00mmHg，防止房水引流過暢，從而降低了術(shù)后脈絡(luò)膜脫離、術(shù)后淺前房的發(fā)生率，且Ahmed青光眼閥采用后部引流，引流面積大、操作簡單，被廣泛應(yīng)用于難治性性青光眼的治療[3]。但長期的臨床工作中發(fā)現(xiàn)Ahmed青光眼閥術(shù)后存在較多的并發(fā)癥，術(shù)后淺前房、前房出血、脈絡(luò)膜脫離、引流閥包裹、引流管的暴露和脫位等、其中引流管的暴露和脫位經(jīng)常會(huì)使人前功盡棄，對青光眼閥植入術(shù)做了改良后發(fā)現(xiàn)引流管暴露和脫位的發(fā)生率明顯下降。

1資料與方法

1.1臨床資料 2017年1月至2019年1月在蘭州大學(xué)第二醫(yī)院眼科住院行青光眼閥植入術(shù)治療難治性青光眼的102例（102眼），其中男56眼，女46眼，年齡30～77歲，行“行Ahmed青光眼閥植入術(shù)”后于術(shù)后于1周、1月、3月、6月、12月隨訪。術(shù)前青光眼的類型：新生血管性青光眼52眼，外傷性青光眼10眼，葡萄膜炎繼發(fā)青光眼8眼，玻切術(shù)后繼發(fā)青光眼20眼，濾過手術(shù)后的原發(fā)性青光眼12眼，術(shù)前患者用兩種以上降眼壓藥物后眼壓（38.74±8.3）mmHg，術(shù)前視力光感～0.1。

1.2手術(shù)方法 患者術(shù)眼均給予球周阻滯麻醉，上方角膜緣做牽引縫線，在顳上方做以穹窿部為基底的結(jié)膜瓣，瓣下做鈍性分離至赤道部，鞏膜面燒灼止血，做4*4mm的約1/2鞏膜厚度的鞏膜瓣，激活引流閥，用10/0的尼龍線固定閥體于角膜緣后約8～10mm處，修剪引流管遠(yuǎn)端，使之進(jìn)入前房約2～3mm的長度，用23g的針頭沿引流管的走行方向自角膜緣外7mm處做鞏膜隧道，隧道出口為鞏膜瓣下方，引流管經(jīng)此隧道穿入，再自鞏膜瓣下方穿刺入前房，引流管置入前房約2mm，斜面向上，平行于虹膜面。8/0的尼龍線縫合鞏膜瓣，10/0的可吸收縫線縫合結(jié)膜瓣至密閉。結(jié)膜囊涂點(diǎn)必舒眼膏，術(shù)后給予抗炎對癥處理。

1.3術(shù)后觀察 術(shù)后住院觀察時(shí)間一般為3～5d，隨訪時(shí)間為術(shù)后于1周、1月、3月、6月、12月。隨訪觀察內(nèi)容為眼壓、視力、裂隙燈檢查（包括濾過泡情況、前房深度、引流管位置、瞳孔情況等）、眼底檢查（C/D、周邊網(wǎng)膜）、視野、視盤OCT。手術(shù)成功：術(shù)后眼壓可控制在6～21mmHg;條件成功：用1～2種降眼壓藥的前提下眼壓可控制在6～21mmHg;手術(shù)失?。盒g(shù)后即使用了1～2種降眼壓藥，其眼壓仍大于21mmHg。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0軟件對資料數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，手術(shù)前后比較采用t檢驗(yàn)，P≤0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1術(shù)前及術(shù)后眼壓對比及視力變化 本組術(shù)前眼壓為49.21±9.8mmHg，最高59mmHg，最低39.41mmHg，術(shù)后1周、1月、3月、6月、12月的眼壓分別是（11.3±5.4）mmHg、（15.3±7.9）mmHg、（13.1±8.1）mmHg、（12.9±7.9）mmHg、（13.5±6.9）mmHg，比較術(shù)前與術(shù)后眼壓明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。至術(shù)后12月復(fù)查時(shí)，術(shù)后視力提高23眼，視力無改變68眼，視力下降11眼。

2.2術(shù)后不同時(shí)間段手術(shù)成功率 術(shù)后6月，手術(shù)成功率是87.25%;術(shù)后12月，手術(shù)成功率83.33%;

2.3術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后早期并發(fā)癥主要指術(shù)后第一周內(nèi)出現(xiàn)的，主要是前房偏淺、前房出血、引流管管口阻塞、前房滲出、脈絡(luò)膜脫離、引流管與角膜內(nèi)皮接觸。在本組病人中淺前房11例，前房出血15例，脈絡(luò)膜脫離2例，引流管包裹10例。這些早期并發(fā)癥給與及時(shí)恰當(dāng)?shù)奶幚砗缶謴?fù)正常。術(shù)后晚期并發(fā)癥指術(shù)后數(shù)周、數(shù)月出現(xiàn)的，主要是引流盤包裹所致的高眼壓，給予濾過泡修復(fù)術(shù)后眼壓恢復(fù)正常，本組中未有一例引流管暴露。

3 結(jié)論

Ahmed青光眼閥植入術(shù)已成為抗難治性青光眼的主要方法[4]，但該手術(shù)術(shù)后存在較多棘手的并發(fā)癥，處理不當(dāng)便會(huì)前功盡棄，如何提高手術(shù)的成功率和減少并發(fā)癥的發(fā)生要求青光眼醫(yī)生不斷提高手術(shù)技巧。自體鞏膜瓣聯(lián)合應(yīng)用23g針頭制作瓣后鞏膜隧道的方式植入青光眼閥在原有的手術(shù)步驟上做了修改，鞏膜面無需縫線固定引流管，簡化了手術(shù)步驟且降低了引流管暴露和移位的風(fēng)險(xiǎn)。

術(shù)后早期并發(fā)癥最常見的就是淺前房，淺前房在所有的濾過性手術(shù)后都有可能會(huì)出現(xiàn)，大部分的原因是引流管周圍滲漏、濾過過暢、脈絡(luò)膜脫離所致，也有部分是因?yàn)榻逘瞽h(huán)阻滯或種種原因所致的后房壓力過高所致[5]。本組病人中有11人發(fā)生前淺房，其中6人屬于一度淺前房，均為濾過過暢所致，給予玻璃體脫水及散瞳治療后前房深度恢復(fù)正常，1例患者為術(shù)后3d出現(xiàn)脈絡(luò)膜脫離所致前前房，給予抗炎、包扎術(shù)眼等對癥處理后脈絡(luò)膜脫離恢復(fù)后前房深度亦恢復(fù)正常。前房積血最常見于新生血管性青光眼術(shù)后，主要原因是眼壓下降后新生血管破裂所致[5]，本組病人中有8例發(fā)生前房出血的病人均為新生血管性青光眼患者，6例前房出血為Ⅰ度，2例前房出血為Ⅱ度，給予抗炎等對癥處理后出血均吸收。本組病人中出現(xiàn)3例引流管管口阻塞，其中2例是因?yàn)榍胺砍鲅ざ氯胺砍鲅蘸?例管口通暢，有1例管口不通暢的行YAG激光后通暢，有1例是引流管緊貼虹膜面，淺前房發(fā)生后虹膜阻塞引流管管口，淺前房恢復(fù)后引流管部分通暢，再用氬激光收縮管口周圍虹膜后引流管完全通暢。1例術(shù)后脈絡(luò)膜脫離的病人為玻切術(shù)后繼發(fā)的青光眼，植入Ahmed青光眼閥后3d發(fā)生淺前房，持續(xù)低眼壓，給予抗炎、包眼對癥處理后恢復(fù)。

術(shù)后晚期并發(fā)癥主要是濾過泡包裹所致的高眼壓[7]，常見于術(shù)后1月，是比較讓人困惑的并發(fā)癥，因?yàn)榍谐淮伟鼮V過泡之后它還會(huì)再次包裹，本組病人中有7例發(fā)生了濾過泡的包裹，均發(fā)生在術(shù)后一月，有6例是新生血管性青光眼，主要是因?yàn)樾律苄郧喙庋垩劬植吭錾芰υ鰪?qiáng)，易在引流盤周圍形成纖維囊性包裹從而限制房水?dāng)U散，引起眼壓升高[8]，3例行濾過泡針剝術(shù)后濾過泡功能恢復(fù)，1例行濾過泡針剝術(shù)后3周濾過泡再度包裹，行濾過泡修復(fù)術(shù)后眼壓控制，3例行濾過泡修復(fù)術(shù)。晚期未有一例出現(xiàn)引流管暴露或移位。