一種接地氣的養(yǎng)老方式
——探索居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合

■文／朱鳳梅

F市的有益嘗試

F 市，一個東部地區(qū)的縣級市，城市不大，經(jīng)濟發(fā)展也一般，但養(yǎng)老照護需求高。該市7 萬名65 歲以上老人中，有2 萬人分布在城區(qū)，這其中又有5000 余人患有不同程度的慢性病、頸腰椎病等，失能、半失能老人約占40%，更有一些“失獨”老人，晚年無人照顧。由此導致大量醫(yī)?；鹆魅氪筢t(yī)院，但又沒有實際解決老年人的需求。面對這一現(xiàn)狀，F(xiàn) 市選定本地一家社區(qū)衛(wèi)生服務中心，從2014 年開始，一方面以社區(qū)衛(wèi)生服務中心為平臺，整合二級醫(yī)院、養(yǎng)老機構資源；另一方面借助家庭醫(yī)生簽約政策，設立“家庭病床”，對老年人的多樣化需求分門別類地提供服務，發(fā)生的醫(yī)療費用按住院標準結(jié)算，居家醫(yī)養(yǎng)服務則納入長護險支付范圍。

這一模式自運行以來，服務了城區(qū)超一半有居家養(yǎng)老需求的老人，不僅調(diào)動了社區(qū)衛(wèi)生服務中心的積極性，更重要的是，滿足了大量失能、半失能、長期臥床老年人的養(yǎng)老照護需求，減少了醫(yī)療浪費，節(jié)約了醫(yī)?；穑ㄙM用僅相當于三級醫(yī)院的50%、二級醫(yī)院的70%。

F 市的探索，是推進居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的有益嘗試，打破了養(yǎng)老機構“養(yǎng)老不醫(yī)護”、醫(yī)療機構“治病不照護”的空間距離，符合2015 年11 月國務院提出的“推動醫(yī)療衛(wèi)生服務延伸至社區(qū)、家庭”要求。2021 年4 月，國家衛(wèi)生健康委老齡健康司司長王海東也表示，根據(jù)“9073”的養(yǎng)老格局，提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務的重點還是放在居家和社區(qū)。

但時至今日，不管是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策，還是長護險支付，均有向機構傾斜的趨勢，這與老年人的居家養(yǎng)老意愿存在一定差距。全國老齡委第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：82.1%的城鄉(xiāng)老年人更加傾向于在家養(yǎng)老，有上門看病需求的老年人比例最高，38%的被訪者認為需要上門看病的服務，其次是上門做家務，最后是康復護理、日間照料等服務。

那么，居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合這種接地氣、成本小、效果好、且供需雙方都有利的養(yǎng)老服務方式，為何沒有達到預期效果？是地方經(jīng)驗缺乏可復制性，還是存在隱性政策障礙？背后的深層次原因值得深思。

“醫(yī)”動力不足“養(yǎng)”能力不夠

當前，居家和社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合之所以發(fā)展緩慢，主要來自3 個方面的原因。

第一，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的羸弱。居家和社區(qū)層面的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是國務院關注的重點，F(xiàn) 市的案例表明，這一政策很受老人歡迎，特別是“家庭病床”試點，不需要多么精密的儀器，還能節(jié)約醫(yī)保資金。但問題是，大部分地區(qū)正在推行的家庭醫(yī)生簽約制度，并沒有真正做到“為老年人提供連續(xù)的健康管理和醫(yī)療服務”，居民健康檔案建檔工作和家庭醫(yī)生簽約工作基本在“走過場”。這也使得居家的老人，難以在社區(qū)獲得方便有效的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務。同時，盡管各地在積極推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，特別是提高居家照護方面的服務供給，政策實踐也比較全面，如建設了大量的社區(qū)日間照料中心，但這些做法并未提高社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務的可及性，也未得到老年人的積極響應，各種設施以及服務的利用率都較低，財政資金浪費嚴重。這背后深層次的原因是“弱激勵”機制導致的動力不足，特別是在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構“收支兩條線”管理下，人員工資“旱澇保收”“干多干少”都一樣。F市的這家社區(qū)衛(wèi)生服務中心之所以有積極性做醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，很大原因在于財政養(yǎng)不起，自身面臨生存壓力。

視覺中國

第二，公立社區(qū)醫(yī)療機構對社區(qū)服務的壟斷。社會力量有足夠積極性提供老人所需的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合以及上門服務，但受區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃限制，面臨難以進入的尷尬局面。2019 年，國家衛(wèi)健委聯(lián)合財政部等多部委出臺文件，將診所設置審批改為備案制管理，準入門檻的降低，為民營診所發(fā)展以及養(yǎng)老機構內(nèi)設診所實施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務提供了制度保障，但這類機構往往能力不夠，對居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務延伸不足。

第三，當前醫(yī)療服務體系模糊了“醫(yī)”與“護”的關系。國際上，醫(yī)院的全稱是急癥醫(yī)院，主要是提供時間較短的住院治療服務，康復護理、長期照護和臨終關懷業(yè)務不在醫(yī)院服務范圍內(nèi)。與之相反，我國對照護業(yè)務和急癥醫(yī)療卻沒有嚴格區(qū)分。也正因如此，我國獨立的長期照護服務市場、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務市場發(fā)展不足，大量有醫(yī)療護理需求的老人涌入醫(yī)院特別是公立大醫(yī)院，用住院來替代護理，導致嚴重的醫(yī)院“壓床”現(xiàn)象，城鎮(zhèn)退休人員是主要的“壓床”人群?！?019 年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，我國職工醫(yī)保參保人員住院率18.7%，其中在職職工10.1%，退休人員高達42.5%。筆者調(diào)研的部分地區(qū)退休人員住院率甚至超過50%。

實際上，即便是失能失智老人，需要的醫(yī)療服務也并不多。在擁有門診醫(yī)療服務能力和資質(zhì)的養(yǎng)老院（護理院）中，老人的常規(guī)醫(yī)療需求就能得到滿足，并不需要到醫(yī)院去住院；按床日支付的長護支付就能覆蓋醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務，也不需要醫(yī)保支付。

改變“錢出多門”“醫(yī)護不分”

近年來，國家衛(wèi)健委開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務，實施國家基本公共衛(wèi)生服務項目，每年為65 歲以上的老年人提供免費的健康管理和健康體檢。2019 年將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務納入基本公共衛(wèi)生服務當中，為實現(xiàn)90%左右的老年人居家養(yǎng)老，7%左右的老年人依托社區(qū)支持養(yǎng)老，邁出了關鍵一步。下一步，須為轉(zhuǎn)變醫(yī)養(yǎng)結(jié)合提供思路，整合財政補貼、醫(yī)保和長護險支付等多方資金，以購買服務的形式，提高居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務的供給水平。

首先，加大對非機構化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務的支持力度。機構提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務的好處是正規(guī)化和標準化，但機構化的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務，不僅需要專業(yè)化的護理隊伍，而且需要專門的房屋、場所，投入成本較高。出于降低成本的考慮，以及老年人群對回歸家庭及熟悉的社區(qū)生活的依賴，發(fā)展居家社區(qū)養(yǎng)老是趨勢。從國際經(jīng)驗看，居家社區(qū)養(yǎng)老服務維系了老年人與社會之間的關系，被認為是符合人性化、尊重個體尊嚴、有利于身心健康以及社會融合的方式。德國自長護險建立之初，就加大了對非機構化照料服務的支持。

但發(fā)展居家和社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務，還須關注兩大問題：一是對專業(yè)化的支持，二是對照護人員的激勵。前者需要有針對性地對居家照護者或照護機構提供專業(yè)化培訓和技術支持；后者一方面需要解放公立社區(qū)醫(yī)療機構對“人”的束縛，轉(zhuǎn)變績效考核方式，或?qū)嵤┌慈祟^支付，充分調(diào)動其積極性；另一方面也需要為居家照料提供者提供支持，如對全職或兼職在家照料失能人員的人提供資金補貼等。

其次，轉(zhuǎn)變財政直接投入方式，實行打包支付。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合涉及多個部門，相應的財政補貼也“錢出多門”，加上醫(yī)保和長護險支付，難免出現(xiàn)“多重支付”情況。探索將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合部分的公衛(wèi)經(jīng)費和家庭醫(yī)生補貼，與基本醫(yī)保和長護險支付進行整合，進一步明確財政補貼是為城鄉(xiāng)居民服務而非養(yǎng)老機構，讓財政補貼和保險補償跟著患者走，實現(xiàn)患者可以自由選擇居家社區(qū)養(yǎng)老或機構養(yǎng)老。這既有助于提高老人的支付能力和資金使用效率，避免現(xiàn)有補貼中的不規(guī)范現(xiàn)象，也有利于推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合市場的競爭性發(fā)展。

即便因部門因素，操作上存在困難，也應首先實現(xiàn)本部門內(nèi)的資源合并。從各地試點情況來看，長護險支付實際上是某種形式的醫(yī)保支付，從技術上將長期照護服務作為一項帶有醫(yī)療服務特征的服務納入醫(yī)保支付范圍并不難。如在我國臺灣地區(qū)，長護險是作為一種新的醫(yī)?；I資渠道出現(xiàn)的，因此，必須認識到長護支付與醫(yī)保支付間的可替代性，統(tǒng)籌長護基金與醫(yī)保基金的合并使用，以免出現(xiàn)雙重支付的情況，否則將面臨較高的監(jiān)管成本。

最后，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實現(xiàn)最終要體現(xiàn)“醫(yī)護分離”。從國際經(jīng)驗看，失能半失能老人的康復護理、帶有醫(yī)療服務的長期照護、臨終關懷等并不必然通過醫(yī)院來提供。而我國目前的“醫(yī)護不分”，一方面導致醫(yī)保基金和長護基金流向大醫(yī)院以及大型養(yǎng)老機構，筆者在一些醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點地區(qū)看到，提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務的定點醫(yī)療機構多為綜合和?？漆t(yī)院，是社區(qū)衛(wèi)生服務中心的極少；另一方面也使得帶有醫(yī)療服務性質(zhì)的照護服務、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務難以下沉到社區(qū)。從這種情況看，政策上應該要求“醫(yī)護分離”，即醫(yī)療機構和護理機構應該是不同的法人機構，彼此之間經(jīng)濟獨立，相互制衡，老人是否需要到醫(yī)院治療，決策權在護理院而不在醫(yī)院，避免出現(xiàn)“交叉補貼”，浪費醫(yī)保資金。