《四圣心源》之桂枝苓膠湯加減治療兒童目諸的理論探討和療效評(píng)價(jià)

宋宙光，鄭曉汾，趙亞楠，常敏，湯兆強(qiáng)，劉洋

《四圣心源》[1]是清代著名醫(yī)家黃元御的代表著作，推崇“一氣周流，土疏四象”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，對(duì)后世中醫(yī)的發(fā)展有極其深遠(yuǎn)的影響，并指導(dǎo)中醫(yī)各科的理論發(fā)展和臨床實(shí)踐。在該書之厥陰風(fēng)木篇中，提出了“水寒土濕，不能生長(zhǎng)木氣，則木郁而風(fēng)生”的理論，并立法垂方-桂枝苓膠湯（原方如下：甘草、桂枝、白芍、茯苓、當(dāng)歸、阿膠、生姜、大棗，上熱加黃芩，下寒加干姜、附子），對(duì)屬于厥陰風(fēng)木這一大類疾病的發(fā)病總病機(jī)作了高度概括和具體用藥指導(dǎo)。

兒童目劄是指兒童雙眼眼瞼頻頻眨動(dòng)，不能自主為主要表現(xiàn)的外障眼病，或伴有癢澀、畏光、灼熱睛痛、喜揉拭，甚至伴有咧嘴、煽鼻、歪脖、眼球上轉(zhuǎn)等動(dòng)作，是眼科臨床常見的兒童眼科疾病[2]。家長(zhǎng)著急，兒童無(wú)辜，但醫(yī)生亦困惑，臨床上對(duì)本病的病因認(rèn)識(shí)和治療手段有明顯的多樣性和不確定性，療效不一，根本原因是沒有從整體上去認(rèn)識(shí)兒童的生理和病理的特殊性[3]。針對(duì)這種眼科臨床常見的、多發(fā)的但又臨床醫(yī)師對(duì)疾病病機(jī)和方藥見解不一的眼病，本研究將黃氏所創(chuàng)立的厥陰風(fēng)木方——桂枝苓膠湯應(yīng)用到該病的理論探討和臨床療效評(píng)價(jià)中，以期為臨床上發(fā)揮中醫(yī)藥在治療本病方面的優(yōu)勢(shì)提供理論和臨床依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入2019 年11 月—2021 年2 月就診于山西省眼科醫(yī)院和山西省中醫(yī)院門診確診為目劄患者200 例，男女不限，年齡3～12 歲，病程大于3 d。采用隨機(jī)數(shù)字表法將納入患者分為2 組，治療組和對(duì)照組各100 例。該研究已經(jīng)過(guò)山西省眼科醫(yī)院倫理醫(yī)學(xué)會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào):SXYYLL1001），受試者均簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》“目劄”相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定。（1）主癥為雙眼眼瞼頻頻眨動(dòng)，不能自主，平均眨眼次數(shù)≥20 次/min；（2）或有伴發(fā)癥狀有癢澀、畏光、灼熱睛痛、喜揉拭，甚至伴有咧嘴、煽鼻、歪脖、眼球上轉(zhuǎn)等動(dòng)作；（3）眼部檢查都無(wú)明顯異?；騼H瞼結(jié)膜有濾泡形成；（4）僅見于學(xué)齡前期和學(xué)齡期兒童（3～12 歲）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）無(wú)結(jié)膜混合充血、結(jié)膜囊分泌物等明顯眼部炎癥；（3）無(wú)角結(jié)膜異物或角膜無(wú)上皮脫失以及新生血管者；（4）無(wú)過(guò)敏性結(jié)膜炎和過(guò)敏性鼻炎病史者，以及無(wú)其他全身免疫系統(tǒng)疾病者；（5）無(wú)倒睫及結(jié)膜結(jié)石者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）依從性差不能配合治療、觀察和隨訪者；（2）多動(dòng)穢語(yǔ)綜合癥者。（3）對(duì)中藥成分過(guò)敏者。

1.3 治療方法

治療組：口服《四圣心源》桂枝苓膠湯加減，全方為，炙甘草3g、桂枝6g、炒白芍6g、茯苓6g、當(dāng)歸3g、阿膠2 g、生白術(shù)6 g、柴胡6 g、生麥芽3 g、天麻6 g、全蝎2 g、防風(fēng)3 g。加減，（1）瞼結(jié)膜濾泡大而多或眼瞼皮色暗者，加大茯苓、生白術(shù)劑量均為10 g；（2）瞼結(jié)膜充血或舌質(zhì)紅者，加蟬蛻3 g、薄荷3 g；（3）右脈乏力者，加人參3 g；（4）左脈乏力者，加大當(dāng)歸劑量為6 g；（5）舌質(zhì)淡白水滑，去阿膠，加干姜3 g，易生白術(shù)為炒白術(shù)；（6）舌苔白厚膩者，易生白術(shù)為炒白術(shù)，加砂仁、白蔻仁各3 g；（7）口干喜飲水或舌紅苔少者，去柴胡，加大阿膠劑量為3 g，另加烏梅、生山藥、鉤藤各6 g；（8）伴有頻繁挑眉、翻眼、咧嘴、抽鼻以及面肌頻繁抽掣者，加大全蝎用量為3 g；（9）眉間青筋暴露者，加肉桂2 g；頻繁仰頭或聳肩者，加葛根10 g；（10）頻繁啃聲者，加桔梗3 g；（11）唇干、手指頭脫皮、肚皮頻動(dòng)者，加大生白術(shù)劑量為10 g；（12）經(jīng)常腹痛或者手足涼者，加炮姜3 g；（13）大便干燥者，加大生白術(shù)劑量為10 g，另加肉蓯蓉、火麻仁各3 g；（14）夜間盜汗者，加生龍骨、生牡蠣、五味子各3 g；（15）夜間磨牙者，炒白芍易為生白芍8 g；（16）性格急躁，注意力不集中者，加炙遠(yuǎn)志3 g；（17）身材矮小、發(fā)育遲緩者或發(fā)育過(guò)快、生長(zhǎng)痛者，加桑寄生、益智仁、鹽補(bǔ)骨脂各3 g。免煎顆粒劑（江陰天江藥業(yè)）溫水沖服，每日2 次，飯前飯后均可。

對(duì)照組：0.3%玻璃酸鈉滴眼液（5 ml，參天制藥有限公司），每日3 次，每次1 滴，點(diǎn)眼。

以上兩組均以7d 為1 個(gè)療程，共2 個(gè)療程（14 d），療程間隔2 d。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）眨眼頻率。

（2）抽鼻、咧嘴、吭聲、聳肩、吃手指發(fā)作的觀察。

（3）3 個(gè)月后隨訪有無(wú)復(fù)發(fā)。

1.5 療效評(píng)價(jià)

中醫(yī)癥狀評(píng)分：（1）無(wú)（0 分），平均眨眼次數(shù)≤19 次/min 為正常，不伴有翻眼、抽鼻、咧嘴、吭聲、聳肩、吃手等全身癥狀；（2）輕（1 分），平均眨眼次數(shù)≥20 次/min，不伴有翻眼、抽鼻、咧嘴、吭聲、聳肩、吃手等全身癥狀；（3）中（2 分），平均眨眼次數(shù)≥30 次/min，不伴有翻眼、抽鼻、咧嘴、吭聲、聳肩、吃手等全身癥狀；或者30 次/min≥平均眨眼次數(shù)≥20 次/min，伴有翻眼、抽鼻、咧嘴、吭聲、聳肩、吃手等全身癥狀之一者；（4）重（3 分），平均眨眼次數(shù)≥30 次/min，伴有翻眼、抽鼻、咧嘴、吭聲、聳肩、吃手等全身癥狀之一者。

療效指數(shù)：n=[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%。顯效：n≥75%;有效：75%>n≥30%；無(wú)效：n＜30%。

隨訪：癥狀痊愈后3 個(gè)月之內(nèi)有無(wú)加重或復(fù)發(fā)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（率）表示，四格表計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用有序數(shù)據(jù)χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

治療組顯效46 例，好轉(zhuǎn)47 例，無(wú)效7 例，總有效率93.0%；對(duì)照組顯效28 例，好轉(zhuǎn)45 例，無(wú)效27例，總有效率73.0%，前者療效明顯優(yōu)于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.792，P=0.000）。

2.2 中醫(yī)癥狀評(píng)分

對(duì)中醫(yī)癥狀評(píng)分采用有序數(shù)據(jù)檢驗(yàn)，治療前，2 組間比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，2 組間中醫(yī)癥狀評(píng)分分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=27.770，P=0.000）（表1）。

表1 治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分分布[例數(shù)（%），n=100]

2.3 復(fù)發(fā)率

3 個(gè)月后隨訪，治療組加重或者復(fù)發(fā)者共5 例（5.0%），對(duì)照組為17 例（17.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.180，P=0.013）。

3 討論

“目劄”名稱源于《審視瑤函》[4]：“目札者，肝有風(fēng)也。風(fēng)入于目，上下左右如風(fēng)吹，不輕不重而不能任，故目連札也?！痹摃鴮⒛縿灧中蜑槟懡?jīng)有熱、雀目劄、發(fā)搐劄、受驚劄，均從肝論治?！队子准伞穂2]稱：“目連札者，肝有風(fēng)也。”由此可以推斷，目劄實(shí)質(zhì)為“風(fēng)”。

然而，在當(dāng)前臨床上對(duì)兒童目劄的發(fā)病機(jī)理和中西醫(yī)治療，存在明顯的多樣性和不確定性[5]，但均未能合理的解釋兒童目劄常見的2 個(gè)特征：兒童多見多發(fā)于春節(jié)；常伴有鼻、口、咽、頸、手的多動(dòng)性。而且，即使歸結(jié)于“風(fēng)”，也是從臟腑辨證角度以“疏肝”“平肝”“鎮(zhèn)肝”論治，但很少有學(xué)者能從六氣（風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火）和五行（木、火、土、金、水）去解釋該病的發(fā)病機(jī)理，也未能從《傷寒論》六經(jīng)立法進(jìn)行論治。早在清代，黃元御在《四圣心源》[1]中就高度概括：“內(nèi)外感傷，百變不窮，溯委窮源，不過(guò)六氣，六氣了徹，百病莫逃，義至簡(jiǎn)而法至精也。天有六氣，地有五行，六氣者，風(fēng)、熱、暑、濕、燥、寒，五行者，木、火、土、金、水，”“風(fēng)者，厥陰木氣之所化也，在天為風(fēng)，在地為木，在人為肝，”“人之六氣，不病則不見，凡一經(jīng)病，則一經(jīng)之氣見。如厥陰病則風(fēng)盛，……，”“冬水閉藏，一得春風(fēng)鼓動(dòng)，陽(yáng)從地起，生意乃萌。然土氣不升，固賴木氣以升之，而木氣不達(dá)，實(shí)賴土氣以達(dá)焉。蓋厥陰肝木，生于腎水而長(zhǎng)于脾土，水土溫和，則肝木發(fā)榮，木靜而風(fēng)恬，水寒土濕，不能生長(zhǎng)木氣，則木郁而風(fēng)生”，隨后黃氏立法垂方，以桂枝苓膠湯治厥陰風(fēng)木病，實(shí)為后世治療“風(fēng)”病另立津梁！

小兒臟腑嬌柔，脾胃尤弱，氣血未充，根基未定，精神未全，但又生機(jī)勃勃，如果脾胃弱而受損，脾虛而生濕，土濕而不能生長(zhǎng)木氣，則兒童“生意未遂”，表現(xiàn)為目劄之“風(fēng)”，故兒童目劄的發(fā)病機(jī)理非常符合黃氏對(duì)厥陰風(fēng)木理論之“土濕木郁生風(fēng)”的高度概括。

桂枝苓膠湯中，甘草、桂枝、白芍、生姜、大棗，為桂枝湯組成藥物，亦為小建中湯主要組成，補(bǔ)益中氣，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。尤在涇在《金匱要略心典》[6]道：“欲求陰陽(yáng)之和者，必于中氣，求中氣之立者，必以建中也”。筆者在治療兒童目劄中，針對(duì)兒童生理特征和目劄的病機(jī)，去辛散的生姜，滋膩的大棗，保留辛甘化陽(yáng)、酸甘化陰的桂枝、白芍、甘草。張錫純[7]認(rèn)為桂枝即能升大氣，又能降逆氣，一藥而皆有兩性，為桂枝之特長(zhǎng)?！肮鹬ι埔指文局⑹共粰M恣，又善理肝木之郁使之條達(dá)也。為其味甘，故又善和脾胃，能使脾氣之陷者上升，胃氣之逆者下降，脾胃調(diào)和則留飲自除，積食自化”[7]。茯苓、白術(shù)補(bǔ)助太陰濕土，當(dāng)歸、柴胡、生麥芽升發(fā)肝木之氣（長(zhǎng)沙藥解）。彭子益[8]認(rèn)為阿膠最善息肝經(jīng)之風(fēng)，“阿膠潤(rùn)木氣，助收斂，止疏泄，功效無(wú)匹”。針對(duì)兒童“稚陰稚陽(yáng)”之體，方中去黃芩以免苦寒傷胃，去附子以免辛熱助火。在本方中筆者加俗稱“獨(dú)搖草”的天麻，祛風(fēng)解痙的全蝎、防風(fēng)，以對(duì)癥治療。全方從傷寒六經(jīng)高度出發(fā)，以六氣、五行立論，藥性平和，安全，遠(yuǎn)離苦寒、重鎮(zhèn)，取王道而舍霸道，理法方藥較為統(tǒng)一，標(biāo)本皆治，有一定的臨床參考價(jià)值。

兒童目劄僅僅是全身氣血陰陽(yáng)狀態(tài)失衡在眼局部的表現(xiàn)之一，故將目劄癥狀視為四診合參的一部分，將其放到全身辨證論治的體系中去評(píng)價(jià)更為合理。因此，對(duì)目劄癥狀的變化與全身四診合參作相關(guān)性研究，需要今后進(jìn)一步研究。