白內(nèi)障術(shù)后滴眼液瓶口及瓶?jī)?nèi)微生物污染情況分析

涂海霞，陳勝，潘林

白內(nèi)障圍手術(shù)期滴眼液主要包括預(yù)防感染的抗生素滴眼液，減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)的非類固醇激素類滴眼液，以及保護(hù)眼表預(yù)防術(shù)后干眼的人工淚液[1]?，F(xiàn)行使用的滴眼液均為瓶裝，通常5 mL左右，滴眼液開啟后，眼科常規(guī)使用的期限是28 d，這期間滴眼液的應(yīng)用安全性一直受到關(guān)注[2]。滴眼液的有效期指藥品未開啟狀態(tài)下的有效保存期限，而開啟后藥物的合理使用期限卻罕有研究。絕大多數(shù)藥物的滴眼液為多劑量包裝，開啟后容易被空氣中的微生物污染，成為眼部感染的潛在因素[3]。除了滴眼液瓶口，瓶?jī)?nèi)也可能被污染，從而增加眼部感染的風(fēng)險(xiǎn)[4]。本研究對(duì)白內(nèi)障術(shù)后常規(guī)使用的滴眼液，包括抗生素類、非類固醇激素類和人工淚液，瓶口以及瓶?jī)?nèi)的微生物污染情況進(jìn)行分析，為白內(nèi)障術(shù)后滴眼液的合理使用期限提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019 年3 月—2019 年5 月武漢大學(xué)附屬愛(ài)爾眼科醫(yī)院接受白內(nèi)障手術(shù)的患者60 例（60 只眼），將其術(shù)后使用的滴眼液180 瓶納入研究，根據(jù)滴眼液的種類將其分為3 組，每組60 瓶。其中，A 組為0.5%左氧氟沙星滴眼液，B 組為0.1%氟米龍滴眼液，C 組為0.3%玻璃酸鈉滴眼液。A 組不含防腐劑，B 組和C 組均以苯扎氯胺為防腐劑。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 白內(nèi)障診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）晶狀體混濁，包括空泡、水裂、板層分離、輪幅狀混濁、楔形混濁、核混濁及后囊膜下混濁等，不包括少數(shù)對(duì)視力無(wú)影響的點(diǎn)狀混濁。（2）小孔視力<0.6，且除外白內(nèi)障以外原因引起的視力下降[5]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）術(shù)式為超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)中無(wú)突發(fā)事件，且術(shù)后無(wú)并發(fā)癥；（3）術(shù)后僅使用上述3 種滴眼液治療者；（4）所有滴眼液內(nèi)、外包裝均完整；（5）0.5%左氧氟沙星滴眼液（5 mL：24.4 mg，生產(chǎn)批號(hào)為CV1811）、0.1%氟米龍滴眼液（5 mL：5 mg，生產(chǎn)批號(hào)為1FM6202）和0.3%玻璃酸鈉滴眼液（5mL：15 mg，生產(chǎn)批號(hào)為SHT0098）均購(gòu)自日本參天制藥公司。（6）所有滴眼液距離有效期的時(shí)間＞21 d；（7）簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）影響滴眼液污染的非手術(shù)因素，如眼周存在感染性病灶；（2）患者長(zhǎng)期服用影響眼部菌群分布的抗炎藥物或免疫抑制劑等；（3）根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況，術(shù)后2 d 不可出院者；（4）未能按時(shí)復(fù)查者；（5）中途主動(dòng)要求退出者；（6）全身其他系統(tǒng)性疾病患者，如高血壓病、糖尿病等；（7）因其他眼病需滴用其他滴眼液者。

1.3 研究方法

所有患者予術(shù)后第2 d 出院。3 種滴眼液均每次1 滴，每日4 次。于術(shù)后1 d、7 d、14 d、21 d 由同一操作者對(duì)所有滴眼液的瓶口及瓶?jī)?nèi)取樣，送往武漢大學(xué)附屬愛(ài)爾眼科醫(yī)院檢驗(yàn)科，由同一名技師做微生物培養(yǎng)。瓶口或瓶?jī)?nèi)滴眼液培養(yǎng)陽(yáng)性者，再進(jìn)行微生物菌種的鑒定，且為患者更換新的滴眼液，更換的新的滴眼液不再納入研究。瓶口及瓶?jī)?nèi)滴眼液培養(yǎng)陰性者，滴眼液繼續(xù)使用。

1.3.1 滴眼液操作方法 在院期間由同一名護(hù)士幫患者點(diǎn)藥，出院后由患者本人或家屬點(diǎn)藥，均遵循以下操作方法：使用滴眼液前，點(diǎn)藥者洗凈雙手，打開滴眼液瓶蓋，嚴(yán)禁觸碰滴眼液瓶口，瓶蓋倒放在桌面上?；颊咛ь^稍向后仰，眼睛向頭頂方向看。點(diǎn)藥者一手將術(shù)眼下眼瞼輕輕下拉，暴露結(jié)膜囊，另一手持滴眼液，先將滴眼液擠出1～2 滴后，再移至距離術(shù)眼上方2～3 cm 處，將1 滴藥液滴入下瞼結(jié)膜囊穹窿部，滴后立即將瓶蓋蓋好。

1.3.2 標(biāo)本采集方法 標(biāo)本采集及鑒定方法參考《感染性眼病細(xì)菌學(xué)檢查操作專家共識(shí)》[6]。（1）瓶口微生物取樣方法：用棉簽蘸取少量無(wú)菌生理鹽水后輕輕擦拭滴眼液瓶口全周，采集后將棉簽在血平板上涂抹，置于37℃恒溫培養(yǎng)箱中。（2）滴眼液取樣方法：取1 滴滴眼液于培養(yǎng)皿中，用定量環(huán)涂抹，置于37℃恒溫培養(yǎng)箱中。

1.4 觀察指標(biāo)及檢查方法

1.4.1 滴眼液瓶口及瓶?jī)?nèi)污染率 將采集好的標(biāo)本用血平板培養(yǎng)24 h。肉眼觀察血平板，如果有直徑0.5～1 mm、顏色灰白、半透明或不透明、凸起或扁平的菌落生長(zhǎng)則為陽(yáng)性。如果培養(yǎng)48 h 后血平板未見細(xì)菌生長(zhǎng)，則為陰性。記錄瓶口陽(yáng)性和瓶?jī)?nèi)陽(yáng)性的例數(shù)。

1.4.2 菌種鑒定 將瓶口陽(yáng)性和瓶?jī)?nèi)陽(yáng)性的滴眼液的血平板上的細(xì)菌進(jìn)行微生物培養(yǎng)，分純單個(gè)菌落后涂片，再進(jìn)行革蘭氏染色，根據(jù)染色結(jié)果選擇鑒定卡進(jìn)行菌種鑒定，記錄菌種類別，并將瓶口及瓶?jī)?nèi)的污染菌種合計(jì)分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件處理，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。當(dāng)P＜0.05 時(shí)認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組瓶口污染率比較

組內(nèi)比較：與術(shù)后1 d 比較，A 組術(shù)后7 d 和14 d均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后21 d 升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.563，P=0.010）。B 組術(shù)后7 d、14 d和21 d 均升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ27d=6.563，P=0.010；χ214d=14.933，P=0.000；χ221d=26.033，P=0.000）。C 組術(shù)后7 d 無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后14 d 和21 d均升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ214d=8.836，P=0.003；χ221d=16.226，P=0.000）（表1）。

組間比較：3 組術(shù)后1 d 瓶口均無(wú)污染。術(shù)后7 d、14 d 和21 d 均有污染出現(xiàn)，均以B 組污染最多，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ27d=5.732，P=0.017；χ214d=7.481，P=0.006；χ221d=9.733，P=0.002）（表1）。

表1 3 組滴眼液術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)瓶口污染情況[例（%），n=60]

2.2 3 組瓶?jī)?nèi)污染率比較

A 組和C 組無(wú)污染發(fā)生，僅有B 組發(fā)生污染，術(shù)后14 d 發(fā)生1 例（1.67%），3 組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.011，P=0.156）。術(shù)后21 d 發(fā)生2 例（3.33%），3 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.045，P=0.044）。

2.3 污染菌種的比例分析

瓶口污染主要以G+球菌為主，包括A 組表皮葡萄球菌6 例，金色葡萄球菌2 例，腐生葡萄球菌2 例，共10 例，占比16.67%；B 組表皮葡萄球菌18 例，金色葡萄球菌6 例，腐生葡萄球菌3 例，頭狀葡萄球菌3 例，共30 例，占比50.00%；C 組表皮葡萄球菌9例，金色葡萄球菌7 例，頭狀葡萄球菌3 例，共19 例，占比31.67%。3 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=15.179，P=0.000）。G+桿菌污染包括A 組蠟樣芽孢桿菌1 例，占比1.67%；B 組蠟樣芽孢桿菌4 例，占比6.67%；C 組蠟樣芽孢桿菌4 例，占比6.67%，3 組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.105，P=0.147）。G-菌污染包括A 組假單胞1 例，占比1.67%；B 組莫拉菌1 例，假單胞菌1 例，共2 例，占比3.33%；C 組假單胞菌3 例，占比5.00%，3 組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.034，P=0.309）。真菌污染包括A 組新型隱球菌1 例，占比1.67%；B 組新型隱球菌4 例，卡森德巴利酵母菌2 例，白色念珠菌2 例，近平滑念珠菌2 例，共10 例，占比16.67%；C 組新型隱球菌2 例，白色念珠菌2 例，近平滑念珠菌1 例，共5 例，占比8.33%，3 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.369，P=0.004）（表2、3）。

瓶?jī)?nèi)污染菌種均為真菌，其中A 組與C 組術(shù)后各菌種的污染率均為0.00%，B 組新型隱球菌污染2 例，卡森德巴利酵母菌污染1 例，共3 例，占比1.67%（表2）。

表2 術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)菌種的比例分析[例（%），n=60）]

表3 術(shù)后各組瓶口污染菌種的比例分析[例（%），n=60）]

3 討論

眼內(nèi)感染是白內(nèi)障術(shù)后一種十分嚴(yán)重和對(duì)視力具有破壞性的并發(fā)癥，對(duì)于感染性眼內(nèi)炎的防治一直是眼科醫(yī)生的關(guān)注重點(diǎn)[7]。造成眼內(nèi)感染的病原體80.00%來(lái)自患者眼表和眼附屬器，其中結(jié)膜囊和瞼緣的帶菌狀態(tài)在一定程度上決定了術(shù)后感染的發(fā)生率[8-9]。圍手術(shù)期應(yīng)用滴眼液是預(yù)防白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)感染的主要方式，如果滴眼液的瓶口或瓶?jī)?nèi)污染，極易導(dǎo)致結(jié)膜囊和瞼緣處于帶菌狀態(tài)，加大術(shù)眼的感染風(fēng)險(xiǎn)。

本研究顯示，3 種滴眼液開啟7 d 后瓶口均有污染情況，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，3 種滴眼液污染程度均增加。由于白內(nèi)障患者以老年人居多，既往研究[10]顯示，老年人因記憶力減退、反應(yīng)遲鈍、視力不佳而對(duì)點(diǎn)眼時(shí)手衛(wèi)生、操作方法、滴眼液的保存方法、開啟后的使用時(shí)間等知識(shí)的掌握較差，在使用滴眼液過(guò)程中，瓶口可能接觸到眼瞼皮膚、睫毛、結(jié)膜、角膜等，均可能導(dǎo)致滴眼液被微生物污染。有研究[11]顯示，白內(nèi)障術(shù)前患者的瞼緣細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為65.00%，結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為37.50%，其中最常見的菌種為G+球菌。本研究發(fā)現(xiàn)，滴眼液污染的主要菌種亦是G+球菌，與瞼緣及結(jié)膜囊菌群一致，這提示滴眼液瓶口被污染的主要來(lái)源可能是瓶口接觸了瞼緣或結(jié)膜，因此，要對(duì)白內(nèi)障術(shù)后患者加強(qiáng)滴眼液使用方法的宣教，避免使用過(guò)程中滴眼液瓶口與瞼緣或角、結(jié)膜接觸，從而減少滴眼液瓶口的污染。從本研究得出的數(shù)據(jù)亦可發(fā)現(xiàn)，隨著使用時(shí)間的延長(zhǎng)，3 組瓶口的污染率均升高。且不同滴眼液瓶口的污染率不同，各時(shí)間點(diǎn)均是0.1%氟米龍滴眼液污染率最高，0.3%玻璃酸鈉滴眼液次之，0.5%左氧氟沙星滴眼液最低，考慮與不同類型滴眼液本身的抑菌作用差異有關(guān)。

為了減少滴眼液包裝對(duì)瓶?jī)?nèi)污染率的影響，本研究納入的滴眼液均為同一家公司生產(chǎn)，滴眼液包裝瓶具有一致性。結(jié)果顯示，0.5%左氧氟沙星滴眼液與0.3%玻璃酸鈉滴眼液均未發(fā)生瓶?jī)?nèi)污染，但0.1%氟米龍滴眼液共出現(xiàn)3 例污染，且在術(shù)后21 d時(shí)與A 組和C 組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明瓶?jī)?nèi)的污染率隨著使用時(shí)間的延長(zhǎng)而升高。從數(shù)據(jù)可看出，滴眼液瓶口的污染率明顯高于瓶?jī)?nèi)，分析其原因可能為：（1）與滴眼液包裝瓶的設(shè)計(jì)有關(guān)，其瓶口內(nèi)有瓶栓，可防止滴出的滴眼液逆流入瓶?jī)?nèi)；（2）A 組滴眼液的抑菌功能較強(qiáng)；（3）B 組和C 組滴眼液內(nèi)含防腐劑，有抗菌作用，從而減少了滴眼液微生物污染[12]；（4）0.1%氟米龍滴眼液瓶?jī)?nèi)污染率最高，考慮可能與其屬糖皮質(zhì)激素類有關(guān)，使用超過(guò)14 d 后，可能滋生真菌。

本研究的不足之處在于雖然護(hù)士已于出院前對(duì)所有患者進(jìn)行了用藥指導(dǎo)，但不能完全排除因點(diǎn)藥操作不規(guī)范或管理不慎而致滴眼液瓶口或瓶?jī)?nèi)污染，故難以準(zhǔn)確判斷滴眼液被污染的特異性原因。后續(xù)可進(jìn)行更大規(guī)模的更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯浚O(shè)立專人點(diǎn)藥和專人保管的模式，為臨床用藥提出更專業(yè)的指導(dǎo)意見。