清代醫(yī)家黃元御“因寒致痔”理論探析

林千棋 石 榮 王 菁*

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué) 福建福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院 福建福州 350001)

黃元御（1705-1758年），清代著名醫(yī)學(xué)家，平生共有《四圣心源》《素問懸解》《金匱懸解》《傷寒懸解》等11部著作存世，其中《四圣心源》為其集大成之作。筆者根據(jù)其代表作《四圣心源》卷九《痔漏根源》進行整理，發(fā)現(xiàn)黃元御以其“一氣周流，土樞四象”的思想，結(jié)合人體氣化升降理論，創(chuàng)新地提出了“因寒致痔”的理論，對痔病的病因病機有了新的闡述。筆者結(jié)合古代醫(yī)籍和現(xiàn)代臨床理論實踐進行探析，以啟眾人臨床診療之思路。

一、一氣周流，丙火陷金

中醫(yī)的氣化理論根源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·六微旨大論》云：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老己；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有”[1]。氣化指的是氣的運動變化。氣的運動變化包含著兩種涵義，一是指六氣“風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火”的運動變化的總稱，二是對人體臟腑功能、活動及物質(zhì)代謝的高度概括。黃元御的“一氣周流理論”特指以“升降出入”為特點的氣的運動方式。同時，黃元御推崇“天人相應(yīng)”理論，以“天人一也，未識天道，焉知人理”[2]為主旨，“左路木火升發(fā)，右路金水斂降，中焦土氣斡旋”[2]為脈絡(luò)，將五臟六腑之功能與天地陰陽的升降出入結(jié)合起來。黃元御十分重視“氣化理論”，他認為五行只是具有特點的氣的運動形式?！胺狡浒肷闯苫鹨?，名之曰木……方其半降，未成水也，名之曰金”[2]。故木、火、金、水亦只是中氣（土）在陰陽升降之下的不同表現(xiàn)。脾升則心、肝各隨其升，胃降則肺、腎亦隨其降，是以陰陽五行“如環(huán)無端”。李東垣云：“中氣能分陰陽，中有水火之異能”[3]。黃元御在《黃帝內(nèi)經(jīng)》《脾胃論》《蘭氏秘藏》等基礎(chǔ)上，結(jié)合整體觀念，提出以氣機的升降來區(qū)分陰陽的獨特的學(xué)術(shù)理論，謂之“清濁之間，是謂中氣，中氣者，陰陽升降之樞軸，所謂土也”[2]，創(chuàng)造性地闡述了升為陽，降為陰的動態(tài)陰陽平衡觀點，學(xué)術(shù)界稱之為“一氣周流，土樞四象”理論。黃元御結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》與《脾胃論》的陰陽升降理論，提出了半陰、半陽的理論思想，以氣的升降辨別陰陽。圍繞中氣脾胃之升降，以半陰謂肺名金，半陽謂肝名木，以達其大無外，其小無內(nèi)的“一氣周流”的學(xué)術(shù)理論。是故清末民初著名醫(yī)學(xué)家彭子益亦謂之“中氣如軸，四維如輪，軸運輪行，輪運軸靈”[4]。

《金匱要略》曰：“少陽有寒者，其人下重便血，有熱者，必痔”[5]，對于痔病張仲景認為少陽經(jīng)有熱者，易患痔?！督饏T懸解》卻云：“小腸有寒者，其人下重便血，有熱者，必痔”[6]，黃元御對痔病有不同的理解，他予小腸替代少陽。那么“少陽”與“小腸”在此處是否有等同關(guān)聯(lián)的關(guān)系呢？此處“小腸”是指人體的器官還是指小腸經(jīng)？《脾胃論》曰：“痔與下重便血，皆丙火之下陷火衰而陷者，則下重便血而不痔，火未衰而陷者，則下重便血而痔生”[2]。因此李杲認為丙火陷而未衰，火灼庚金是導(dǎo)致痔瘡出現(xiàn)與下重便血的病因。中醫(yī)傳統(tǒng)觀點認為手足少陽經(jīng)與小腸并無直接關(guān)系。然《四圣心源·六氣解》云：“少陰以君火主令，手少陰心，火也，足少陰腎，水也，水火異氣，而以君火統(tǒng)之，緣火位于上而生于下……手少陽以相火主令，足少陽膽以甲木而化氣于相火”[2]。結(jié)合黃元御天人相應(yīng)之思想，是故少陰君火，在人為心，手少陰心丁火即是君火，而手少陽即是相火或足少陽化氣于相火。黃元御《四圣心源·卷一》云：“五行之中，各有陰陽，陰生五臟，陽生六腑……心為丁火，小腸為丙火……肺為辛金，大腸為庚金”[2]，將人體一身之火劃分為心（?。┗鸺靶∧c（丙）火，認為“乙木上行而生君火，甲木下行而化相火”[2]，可見黃氏所言君火即為心丁火，而相火則為小腸丙火。由此推斷《四圣心源》中所指“君火”即少陰心丁火，而“少陽相火”即小腸丙火。彭子益曰：“惟論中手太陽丙火而化寒水者，升極則降二語，學(xué)者不可誤認為手太陽之經(jīng)下降”。是故“小腸”在此并不指代小腸經(jīng)，而是相火的代稱與君火在下焦的體現(xiàn)。黃元御認為一身之氣統(tǒng)于肺，一身之血藏于肝，而一身氣血之升降歸于脾胃升降樞紐之用；而戊土為胃，降則諸氣皆降；己土為脾，升則血隨氣升而諸血皆升。或因他病而致寒濕傷脾，脾氣不升，肝木郁而下陷，小腸相火陷于魄門，郁而生熱，移熱大腸；而現(xiàn)于大便，凝血為腹中血塊，流血則為痔，此痔之所由生也。是故小腸有熱者，必痔，而小腸有寒者，以寒迫相火移位于魄門，亦痔。

二、司外揣內(nèi)，因寒致痔

從《四圣心源》各篇，我們試著探析痔與寒的關(guān)系。“經(jīng)血陷流，習(xí)為熟路……時常滴漏，則為漏病”。從黃元御的描述中我們可以得知，其以痔瘡出血、血出淋漓不盡為主要癥狀來命名“漏病”，是故《四圣心源》中的“痔漏”其實是以出血為主要特點的“痔”?？v觀《痔漏根源》黃元御分別從經(jīng)絡(luò)、臟腑、氣血、氣機的角度闡述了他對“痔漏”病因病機的理解，其核心思想歸納為一句話，“要之，痔家熱在魄門，而脾與小腸，無不寒濕”[2]。

（一）從經(jīng)絡(luò)

從經(jīng)絡(luò)角度，“痔漏者，手太陽之病也”?！笆痔柌t丙火下陷，不上升而化寒水，是以小腸有熱。五臟六腑，病則傳其所勝，以丙火而化庚金，是以移熱于大腸。魄門處大腸之末，丙火傳金，陷于至下之地，是以痔生于肛也”。是故寒濕困阻，則手三陽經(jīng)病，因此氣機下陷最終無法發(fā)揮本身升清陽之作用。在黃元御“一氣周流”的理論下，由陽轉(zhuǎn)陰，是以丙火傳金，陷于至下之地，而痔生于肛也。

（二）從臟腑

從臟腑角度上，“然病在于二腸，而究其根源，實因于脾”[2]，又“以過飽傷脾，脾氣困敗，不能消磨，水谷莫化，下趨二腸，而為泄利……泄則脾與二腸俱陷，丙火陷于肛門，此痔病所由生也”[2]。因此，看似痔漏是因為大小腸的相火下移，實則因中氣衰微，升降窒塞，君火失明，相火失位所致。

（三）從氣血

從氣血角度上“血藏于肝，而肝血之升者，脾土之左旋也……脾土濕陷，則肝木下郁而血不上行……凝則為慮瘕，流則為沉痔。沉慮者，皆肝血之下陷，無二理也”[2]。脾升方能帶動腎水溫升而化木，故說脾為生血之本，同時因肝木即腎水之溫升者，故肝血溫暖而性生發(fā)[7]。結(jié)合中焦脾胃健運為樞，肝升肺降為機，胃氣一降，諸氣皆降，脾氣一升，則諸血皆升也。

透過從經(jīng)絡(luò)基本的巡行走向、臟腑以“中氣如軸，四維如輪”的陰陽循環(huán)，氣血中脾升胃降、肝升肺降的理論等方面的外在表現(xiàn)，皆可以發(fā)現(xiàn)黃元御對于痔病有著新的認知。其以中焦寒濕困遏脾土，致肝木氣機郁遏而血不上行，則下流為沉痔作為痔病的病機。且“此病一成，凡遇中氣寒郁，則火陷而痔發(fā)……即其痔發(fā)肛熱之，皆其寒濕內(nèi)作之會，而醫(yī)工不知也”[2]。黃元御認為每次遇見中焦寒郁，則丙火下陷而發(fā)痔漏。因此，無論痔瘡表現(xiàn)的是怎樣的一派“熱像”，它的病因是寒邪困于中焦（脾土），影響氣機“陰陽升降”，而致“丙火陷于魄門”與“血沉于下焦”。

三、見微知著，以方測證

在《四圣心源·痔漏根源》卷尾，記載專治痔病腫痛下血的茯苓石脂湯，方由干姜（二錢）、甘草（二錢）、茯苓（三錢）、桂枝（三錢）、丹皮（三錢）、芍藥（四錢）、赤石脂（三錢）、升麻（一錢）組成，方后附言：“肛熱加黃連，木燥加阿膠”[2]。以方測證：本方以干姜為君藥，赤石脂、茯苓為臣藥，丹皮、芍藥為佐藥，桂枝、升麻、甘草為使藥。黃元御用茯苓取其氣淡味淡之意，通利三焦水濕之功，干姜配赤石脂取《傷寒論》桃花丹之意，干姜守而不走，共筑補益中陽，聚陽于中之用。赤石脂性溫，澀腸收斂。取其二藥收斂中焦陽氣。桂枝配升麻，升麻性微寒味辛，既可升提下焦陽氣，又有涼血之用，故其可發(fā)下焦“陰中之熱”，桂枝性溫味辛，作為引經(jīng)藥有升中焦陽氣致上焦之用，兩藥相須為用，共調(diào)相火下陷之機。芍藥配丹皮，白芍性微寒、味苦酸，為味厚氣輕之品，有生津補陰之功。丹皮性微寒，味苦辛，既可涼血又可活血，有涼血散淤之功，故兩藥配伍既可促進肝氣調(diào)達，又不恐耗血動血。甘草調(diào)和諸藥，共助中氣斡旋之意。而中氣升降的機能，也可以幫助肝血的溫升、肺氣的肅降，充分闡明了中氣如軸、四維如輪[8]。全方無一味傳統(tǒng)意義上的清熱利濕藥，而解痔病下焦“陰中之熱”之機，充分體現(xiàn)了黃元御“因寒致痔”的學(xué)術(shù)思想，為后世醫(yī)家的臨床診療提供了新的思路。

清代著名醫(yī)家葉天士在《臨證指南醫(yī)案·卷五·濕》中記載：“陽傷痿弱，有濕麻痹，痔血。生白術(shù)、附子、干姜、茯苓”[9]。故其以溫陽散寒、祛濕止血為治法，治療痔病與便血。在繼承與發(fā)揚葉天士的學(xué)術(shù)思想后，清代溫病大家吳鞠通的《溫病條辨·下焦篇·寒濕》記載：“按痔瘡有寒濕、熱濕之分……但載寒濕痔瘡下者，以世醫(yī)但知有熱濕痔瘡下血，悉以槐花、地榆從事，并不知有寒濕之因……故因下焦寒濕而類及之”[10]?！皾窬脗枺羧醪徽?，肢體麻痹，痔瘡下血，術(shù)附姜苓湯主之”[10]。故葉天士與吳鞠通即使在溫病盛行的清代時期，同樣在其臨床實踐中意識到存在因小腸寒濕或中焦寒濕導(dǎo)致的寒濕型痔瘡，并以之取方，予術(shù)附姜苓湯等溫陽健脾、止利止血治療痔?。贿@與黃元御的茯苓赤石脂湯有異曲同工之妙。

痔病雖然是下焦局部的病變，但仍然與人體之經(jīng)絡(luò)、臟腑、氣血及陰陽的緊密聯(lián)系。黃元御基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》《脾胃論》等經(jīng)典古籍對痔病的理解，結(jié)合自己“一氣周流，土樞四象”的學(xué)術(shù)思想，繼前人之絕學(xué)，開創(chuàng)性地提出了“因寒致痔”的學(xué)術(shù)理論。以中焦寒濕，斡旋失常，丙火下陷，移熱于魄門為病機，以溫中燥濕，條暢氣機為治法，兼顧（肝）左升（肺）右降的氣血升降，以救痔家之疾苦。綜上所述，寒則陽損，濕則氣滯，水寒土濕正是一氣周流郁滯為病的主要原因[7]。在臨床上治療肛腸疾病，特別是“痔病”，不僅有常見的濕熱下注型，還可見寒濕困阻型、脾虛濕困型。醫(yī)者不可單純依靠個人經(jīng)驗與辨病論治，應(yīng)結(jié)合患者四診信息、個人體質(zhì)及所患的特殊疾病進行辨證治療。筆者認為，黃元御“因寒致痔”的學(xué)術(shù)思想不僅完善了痔病的病因病機，而且為后世醫(yī)家提供了治療痔病的新的診療思路，值得眾人探析與研究。