農(nóng)村家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的建構(gòu)與完善
——《“家庭醫(yī)生”來(lái)了嗎？：農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生和居民契約服務(wù)關(guān)系研究》評(píng)介

李文杰,李俊利

(華北水利水電大學(xué) 公共管理學(xué)院，河南 鄭州 450003)

2009年新醫(yī)改以來(lái)，我國(guó)已基本搭建起適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的醫(yī)療衛(wèi)生制度框架，黨的十八屆三中全會(huì)后，國(guó)家從頂層設(shè)計(jì)層面出臺(tái)了很多具有新思路、新舉措的方案。2016年國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦等七部委發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，標(biāo)志著國(guó)家全面推廣實(shí)施城鄉(xiāng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度。建立家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度既是推動(dòng)分級(jí)診療、合理分配醫(yī)療資源、緩解“看病難”和“看病貴”的重要舉措，也是深入推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、完善公共衛(wèi)生應(yīng)急體系、貫徹實(shí)施健康扶貧工程及“健康中國(guó)”戰(zhàn)略的重要途徑和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，更是實(shí)現(xiàn)鄉(xiāng)村振興的題中之義。但家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度實(shí)施五年來(lái)，仍普遍存在著主體競(jìng)爭(zhēng)性不足、醫(yī)生自主權(quán)缺失、制度吸引力不強(qiáng)、履約質(zhì)量不高等問(wèn)題，農(nóng)村地區(qū)產(chǎn)生的問(wèn)題更為突出。如何完善和發(fā)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度，探索更適合中國(guó)國(guó)情的、更科學(xué)高效的新型服務(wù)關(guān)系，是亟需思考并加以解決的問(wèn)題

對(duì)這些改革實(shí)踐及時(shí)進(jìn)行總結(jié)，分析社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生保健體系運(yùn)行規(guī)律，并在理論上給予積極回應(yīng)和拓展，才能更好地服務(wù)社會(huì)實(shí)踐。在上述背景下，華中師范大學(xué)張奎力副教授出版了《“家庭醫(yī)生”來(lái)了嗎？：農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生和居民契約服務(wù)關(guān)系研究》(中國(guó)社會(huì)科學(xué)出版社，2020年11月)學(xué)術(shù)專(zhuān)著，基于域外經(jīng)驗(yàn)借鑒和國(guó)內(nèi)典型地區(qū)調(diào)查，對(duì)我國(guó)農(nóng)村家庭醫(yī)生簽約服務(wù)進(jìn)行了詳細(xì)、深刻、全面的研究和總結(jié)。該書(shū)以農(nóng)村家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為研究對(duì)象，構(gòu)建了社區(qū)醫(yī)生和居民契約化服務(wù)的“健康守護(hù)人”制度模式及支撐體系，并提出中國(guó)社區(qū)衛(wèi)生治理本土化的“社區(qū)協(xié)商治理”理論框架，為破解農(nóng)村家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度所面臨的理論和實(shí)踐問(wèn)題提供了重要思路。該著作的特點(diǎn)和貢獻(xiàn)可以歸納為四個(gè)方面：

一、學(xué)術(shù)思想新穎，理論富有建設(shè)性

研究將議題置于“健康中國(guó)”戰(zhàn)略和醫(yī)療衛(wèi)生體制綜合改革的背景之下，深入研究了當(dāng)前農(nóng)村家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度實(shí)際運(yùn)行是否與頂層設(shè)計(jì)保持一致、提供的服務(wù)是否和居民健康基本需求保持一致、制度是否發(fā)揮預(yù)期作用等問(wèn)題。完善初級(jí)衛(wèi)生保健體系是實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋的最有效和最具經(jīng)濟(jì)效益的方式，而建立契約化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度是落實(shí)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”基本方略的重要抓手。本書(shū)以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度為研究切入點(diǎn)，便于讀者概覽當(dāng)前農(nóng)村綜合初級(jí)醫(yī)療制度體系改革的全貌。

該書(shū)在制度模式設(shè)計(jì)和理論建構(gòu)過(guò)程中凸顯出三個(gè)新的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。第一，實(shí)行家庭醫(yī)生契約化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式。社區(qū)醫(yī)生和農(nóng)村居民之間的契約化服務(wù)關(guān)系是一種雙向的權(quán)責(zé)關(guān)系，一方面要明確衛(wèi)生管理部門(mén)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)醫(yī)生等主體對(duì)應(yīng)的契約責(zé)任；另一方面農(nóng)村居民在享有健康服務(wù)、信息獲取、充分參與、質(zhì)量監(jiān)督等契約權(quán)利的同時(shí)，也應(yīng)履行自身健康第一責(zé)任人的義務(wù)。第二，提出“去行政化”的新理念，重塑政府、市場(chǎng)和社會(huì)的關(guān)系。“去行政化”是貫穿全書(shū)的基本理念，制度推行中必須轉(zhuǎn)變政府直接經(jīng)濟(jì)性衛(wèi)生管制，開(kāi)放簽約服務(wù)供給主體資格，賦予農(nóng)村居民更多自主選擇權(quán)，形成一種開(kāi)放性、競(jìng)爭(zhēng)性、參與性的制度模式。第三，主張多主體參與協(xié)商治理思想。依托“健康社區(qū)”建設(shè)的背景，農(nóng)村家庭醫(yī)生簽約制度必須激發(fā)多元主體的廣泛參與，充分調(diào)動(dòng)各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、村兩委、各類(lèi)社區(qū)組織、社會(huì)工作者、村民等主體的積極性，通過(guò)共建共享實(shí)現(xiàn)全民健康的目標(biāo)。書(shū)中的這些觀點(diǎn)充分體現(xiàn)了滿足農(nóng)村居民基本公共衛(wèi)生需求的中心思想，切合我國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健體系改革的趨勢(shì)，具有很強(qiáng)的理論創(chuàng)新性和現(xiàn)實(shí)針對(duì)性。

二、邏輯結(jié)構(gòu)嚴(yán)密，內(nèi)容層次分明

該書(shū)研究思路科學(xué)合理，內(nèi)在邏輯關(guān)系嚴(yán)密清晰。全書(shū)共七章，遵循“理論基礎(chǔ)—實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)—制度構(gòu)建—理論構(gòu)建”的邏輯，系統(tǒng)梳理了“我國(guó)家庭醫(yī)生制度發(fā)展歷程與改革”“社區(qū)醫(yī)生與居民之間服務(wù)關(guān)系變遷”“歐洲初級(jí)衛(wèi)生保健體制改革及經(jīng)驗(yàn)”“我國(guó)農(nóng)村健康守護(hù)人制度模式如何構(gòu)建”“本土化的社區(qū)協(xié)商治理理論內(nèi)涵”等內(nèi)容，逐一回答了農(nóng)村契約化家庭醫(yī)生簽約制度“為何要建”“建的根基”“如何去建”和“建的價(jià)值”等問(wèn)題。內(nèi)容層次分明，條理清晰，充分展現(xiàn)出章節(jié)間邏輯的連貫性和銜接性。

在具體內(nèi)容方面，研究首先回顧了農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生和居民服務(wù)關(guān)系的演變，指出中國(guó)開(kāi)創(chuàng)的“赤腳醫(yī)生”制度曾是世界初級(jí)醫(yī)療保健體系的典范，隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的建立和完善，我國(guó)初級(jí)醫(yī)療保健體系也在不斷探索，但從“赤腳醫(yī)生”到“簽約家庭醫(yī)生”，可以發(fā)現(xiàn)兩者之間具有一定的邏輯關(guān)系和制度聯(lián)系。其次，研究視野兼顧國(guó)際和國(guó)內(nèi)，既有對(duì)歐洲初級(jí)衛(wèi)生保健體制改革“結(jié)構(gòu)”和“過(guò)程”的宏觀把握，也有對(duì)湖北省潛江市和江蘇省鹽城市大豐區(qū)典型案例“解剖麻雀”式的微觀分析?；趪?guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)，提出建構(gòu)本土的農(nóng)村“健康守護(hù)人”制度模式，為實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療制度和“以人為本”的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式奠定基礎(chǔ)。最后，理論與實(shí)踐統(tǒng)一，立足于西方社區(qū)治理理論和中國(guó)農(nóng)村社區(qū)治理實(shí)踐，提出社區(qū)協(xié)商治理理論框架，對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度以及初級(jí)衛(wèi)生保健體系改革實(shí)踐進(jìn)行理論回應(yīng)。全書(shū)堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向，點(diǎn)面結(jié)合、理論與實(shí)踐結(jié)合，這種提出問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題并進(jìn)行理論升華的寫(xiě)作思路值得學(xué)習(xí)借鑒。

三、數(shù)據(jù)詳實(shí)可靠，制度方案可行

研究采用實(shí)踐調(diào)查法和案例研究法，通過(guò)扎根我國(guó)農(nóng)村地區(qū)展開(kāi)田野調(diào)查，系統(tǒng)分析鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)的典型地方實(shí)踐以及制度創(chuàng)新舉措。調(diào)查方法科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，調(diào)研組織開(kāi)展嚴(yán)密，數(shù)據(jù)詳實(shí)，分析深入。本書(shū)通過(guò)解構(gòu)湖北省潛江市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“123服務(wù)體系”和江蘇省鹽城市大豐區(qū)“個(gè)性化健康服務(wù)包”制度，全面、深入、系統(tǒng)地把握鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)制度設(shè)計(jì)架構(gòu)及現(xiàn)實(shí)運(yùn)行情境。在域外經(jīng)驗(yàn)借鑒和深入調(diào)研的基礎(chǔ)上，系統(tǒng)構(gòu)建了我國(guó)農(nóng)村“健康守護(hù)人”的制度模式。

本書(shū)詳細(xì)闡述制度設(shè)計(jì)方案和配套的支撐保障體系，可操作性強(qiáng)，同時(shí)又兼具普適性和指導(dǎo)性。研究從自愿性、參與性、開(kāi)放性、競(jìng)爭(zhēng)性、激勵(lì)性和整體性等方面提出農(nóng)村“健康守護(hù)人”制度設(shè)計(jì)應(yīng)遵循的基本原則。從組建簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)、注冊(cè)簽約、簽約服務(wù)提供范圍和方式、簽約服務(wù)收付費(fèi)以及期滿再選擇等環(huán)節(jié)設(shè)計(jì)完整的“健康守護(hù)人”制度實(shí)施步驟。此外，本書(shū)還重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了加強(qiáng)農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)人才隊(duì)伍建設(shè)、探索“按人頭付費(fèi)”制度、強(qiáng)化簽約團(tuán)隊(duì)與各級(jí)醫(yī)院協(xié)同服務(wù)、建立社區(qū)衛(wèi)生參與機(jī)制等醫(yī)療支撐和保障體系建設(shè)。書(shū)中構(gòu)建的農(nóng)村“健康守護(hù)人”制度模式不僅對(duì)建立農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生和居民契約服務(wù)關(guān)系做出學(xué)理上的回應(yīng)，還是農(nóng)村家庭醫(yī)生簽約制度試點(diǎn)探索的行動(dòng)框架，具有很強(qiáng)的應(yīng)用性。農(nóng)村“健康守護(hù)人”制度是一個(gè)較完善的體系，與我國(guó)綜合初級(jí)衛(wèi)生保健體系改革密切關(guān)聯(lián)。針對(duì)社會(huì)各界關(guān)切的重大問(wèn)題，如何保障農(nóng)村地區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)的可及性、如何鞏固農(nóng)村醫(yī)療扶貧成果、如何落實(shí)鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇、如何推動(dòng)縣域“醫(yī)共體”建設(shè)等問(wèn)題，都可以在本書(shū)中找到答案。

四、建構(gòu)本土理論，拓寬研究視野

作者論證并系統(tǒng)構(gòu)建了基于中國(guó)國(guó)情的社區(qū)協(xié)商治理理論框架，全面拓展了社區(qū)治理理論、社會(huì)資本理論及協(xié)商民主理論等理論的解釋范圍。作為理論的回應(yīng)和突破，社區(qū)協(xié)商治理理論框架的提出無(wú)疑為本書(shū)的獨(dú)特價(jià)值貢獻(xiàn)。書(shū)中系統(tǒng)闡述了社區(qū)協(xié)商治理理論“一體兩翼”的框架結(jié)構(gòu)，其主體是在基層黨委的領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展村民自治和協(xié)商治理，兩翼指的是政府公共政策和社區(qū)既有社會(huì)資本。在此基本框架結(jié)構(gòu)上，作者又詳細(xì)闡述了社區(qū)協(xié)商與公共政策、社會(huì)資本、村民自治、社區(qū)賦權(quán)、協(xié)商規(guī)則、協(xié)商文化、公共理性以及社會(huì)情境等要件的相互關(guān)系，進(jìn)而形成社區(qū)協(xié)商治理理論的八項(xiàng)基本命題，指出社區(qū)協(xié)商是展開(kāi)有效的集體行動(dòng)并實(shí)現(xiàn)社區(qū)善治的關(guān)鍵。一個(gè)好的理論不僅能有效解釋觀察到的社會(huì)現(xiàn)象，還能夠幫助我們做出清晰預(yù)測(cè)并激發(fā)新的探索。本書(shū)提出的社區(qū)協(xié)商治理理論不僅能夠?qū)Ξ?dāng)前典型地區(qū)家庭醫(yī)生簽約制度實(shí)踐作出有效解釋?zhuān)覍?duì)后續(xù)研究探索中國(guó)復(fù)雜的農(nóng)村家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度具有很強(qiáng)的引領(lǐng)作用。未來(lái)，在更多層次、更廣領(lǐng)域分析農(nóng)村醫(yī)療問(wèn)題時(shí)，社區(qū)協(xié)商治理理論框架無(wú)疑是值得期待的工具選擇。

總之，在全面實(shí)施“健康中國(guó)”戰(zhàn)略和初級(jí)衛(wèi)生保健綜合改革的背景下，建立農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生和居民契約化服務(wù)關(guān)系是一項(xiàng)極具研究?jī)r(jià)值的課題?！丁凹彝メt(yī)生”來(lái)了嗎？：農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生和居民契約服務(wù)關(guān)系研究》是一本了解農(nóng)村家庭醫(yī)生簽約制度實(shí)踐狀況和未來(lái)趨勢(shì)的佳作，可以為讀者提供豐富的實(shí)踐知識(shí)和理論參考。作為公共管理特別是醫(yī)療衛(wèi)生管理領(lǐng)域的書(shū)籍，該書(shū)既可以作為城鄉(xiāng)基層工作人員從事理論學(xué)習(xí)的參考用書(shū)，也可以作為高等院校公共管理學(xué)、社會(huì)學(xué)師生的專(zhuān)題學(xué)習(xí)材料，所以值得大力推薦！