尚學(xué)軍(睢縣中醫(yī)院外科,河南 睢縣476900)
胃潰瘍(GU)是消化內(nèi)科常見疾病,患者多伴諸多并發(fā)癥,其中以胃穿孔最為常見。對(duì)于穿孔直徑較小患者臨床常采用保守治療,如胃腸減壓、禁食以及放置胃導(dǎo)管等,但對(duì)于穿孔直徑較大患者則需要進(jìn)行手術(shù)治療[1]。近些年腹腔鏡已逐漸應(yīng)用于GU性穿孔治療中,具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢。但隨著臨床對(duì)于微創(chuàng)要求不斷提高,關(guān)于腹腔鏡治療GU性穿孔術(shù)中作孔數(shù)量選擇爭議較大,四孔法腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)仍是治療GU性穿孔的首選方式,但術(shù)中出血量略高[2]。相關(guān)外科醫(yī)師提出可通過減少術(shù)中孔數(shù)來降低手術(shù)創(chuàng)傷,故三孔腹腔鏡下修補(bǔ)術(shù)被提出并被逐漸用于臨床[3]。本研究對(duì)比分析三孔與四孔腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)治療GU性穿孔的價(jià)值,旨在指導(dǎo)未來GU性穿孔的手術(shù)方案合理選擇。報(bào)道如下。
1.1 一般資料 選取2017年1月~2018年6月我院外科收治的行四孔腹腔鏡下修補(bǔ)術(shù)治療的39例胃潰瘍穿孔患者納入對(duì)照組;選取2018年7月~2020年6月我院外科收治的行三孔腹腔鏡下修補(bǔ)術(shù)治療的41例胃潰瘍穿孔患者納入觀察組。觀察組中男25例、女16例;年齡32~48(38.16±2.54)歲;穿孔直徑0.5~1.6(1.02±0.14)cm。對(duì)照組中男23例、女16例;年齡33~49(38.27±2.45)歲;穿孔直徑0.5~1.7(1.03±0.12)cm。兩組患者性別、年齡、穿孔直徑等一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具可對(duì)比性。
1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①GU與《消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范》[4]中診斷標(biāo)準(zhǔn);②經(jīng)胃鏡檢查確診為穿孔;③首次發(fā)生胃穿孔并接受相關(guān)治療;④臨床資料完整完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①合并血液系統(tǒng)疾??;②合并急性胰腺炎或急性膽囊炎;③免疫功能異常。
1.3 方法 所有患者術(shù)前均完善尿常規(guī)、血常規(guī)及肝功能等常規(guī)檢查。
1.3.1 觀察組 行三孔腹腔鏡下修補(bǔ)術(shù),詳細(xì)手術(shù)流程為:患者術(shù)中體位取頭高腳低位,予以靜脈復(fù)合麻醉處理,取臍部下端約1.5cm作小切口,成功建立人工氣腹后維持氣腹壓力9~11mmHg,于臍部上緣作1cm左右切口作主操作孔,并在此孔位左側(cè)1cm處作0.5cm左右切口作為輔助操作孔。將術(shù)中所需器械與腹腔鏡置入腹腔,而后仔細(xì)探查胃潰瘍形態(tài)、穿孔大小以及胃粘連等形態(tài),分離粘連后將腹腔積液吸凈,確認(rèn)穿孔位置后取3-0可吸收縫線進(jìn)行縫合,縫合后取網(wǎng)膜將胃穿孔位置完全蓋住,取無菌生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔,吸凈殘留液體與食物殘?jiān)诎螂字蹦c陷窩及小網(wǎng)膜孔處放置引流管,仔細(xì)觀察無出血后關(guān)閉人工氣腹,取出手術(shù)器械并縫合穿刺孔,術(shù)畢。
1.3.2 對(duì)照組 實(shí)施四孔腹腔鏡下修補(bǔ)術(shù)治療方案,術(shù)中麻醉方式、體位和觀察組相同,取臍部下端約1.5cm作小切口,成功建立人工氣腹后維持氣腹壓力9~11mmHg。隨后經(jīng)切口置入30°腹腔鏡作為觀察孔,在腹腔鏡引導(dǎo)下在左右鎖骨中線肋緣下4cm處作縱行1cm長的皮膚切口;在右側(cè)肋緣下4cm處作0.5cm長的切口;在劍突下作0.5cm長的切口,置入所需器械與腹腔鏡,剩余步驟與觀察組一致。
1.4 臨床觀察指標(biāo) (1)比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo):包括手術(shù)用時(shí)、手術(shù)出血量與拔管時(shí)間。(2)術(shù)后恢復(fù)情況:包括首次排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間以及住院時(shí)間。(3)疼痛程度:采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)[5]評(píng)價(jià),滿分為10分,得分越高,疼痛程度越高。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料采用±s表示,行t檢驗(yàn)。行χ2檢驗(yàn)。P<0.05示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組拔管時(shí)間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組手術(shù)用時(shí)長于對(duì)照組,手術(shù)出血量少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)
表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)
?
2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 觀察組首次排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間以及住院時(shí)間均短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較(±s)
表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較(±s)
?
2.3 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較 觀察組術(shù)后2d的VAS評(píng)分2.28±0.27分,顯著低于對(duì)照組的3.54±0.35分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
胃穿孔是GU的主要并發(fā)癥之一,部分穿孔不嚴(yán)重患者接受保守治療后可有效改善癥狀,但少部分經(jīng)保守治療無效的患者則需接受手術(shù)治療。腹腔鏡下修補(bǔ)術(shù)是目前治療GU性穿孔的主要術(shù)式,具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)迅速等優(yōu)勢[6]。腹腔鏡下修補(bǔ)術(shù)主要包括三孔腹腔鏡下修補(bǔ)術(shù)、四孔腹腔鏡下修補(bǔ)術(shù)兩種術(shù)式,選擇何種術(shù)式直接影響手術(shù)效果及術(shù)后康復(fù)情況[7]。因此亟需尋找更微創(chuàng)、安全的手術(shù)方式。
三孔腹腔鏡下修補(bǔ)術(shù)對(duì)GU性穿孔具有較好的治療效果,已被逐漸用于該疾病的治療中。此次研究結(jié)果表明,相較對(duì)照組,觀察組手術(shù)用時(shí)較長,手術(shù)出血量較少(P<0.05),提示三孔腹腔鏡手術(shù)用時(shí)稍長但術(shù)中出血較少。原因在于三孔腹腔鏡術(shù)中手術(shù)器械與腹腔鏡僅從三孔進(jìn)入腹腔,可能會(huì)造成器械與腹腔鏡之間的干擾,導(dǎo)致手術(shù)操作難度加大,繼而導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長[8]。但三孔腹腔鏡下修補(bǔ)術(shù)中由于僅需作三個(gè)切口,可有效減少手術(shù)出血量。此次研究結(jié)果表明,相較對(duì)照組,觀察組排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間以及住院時(shí)間均較短(P<0.05),提示三孔腹腔鏡患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)良好,原因可能在于孔位數(shù)量減少會(huì)減少手術(shù)器械與腹腔鏡對(duì)腹腔組織的損傷程度,可有效避免術(shù)后胃腸不良事件發(fā)生,促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。而術(shù)后2d,觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05),提示三孔腹腔鏡術(shù)后患者疼痛程度較四孔腹腔鏡術(shù)患者輕微,原因在于三孔腹腔鏡術(shù)中可避免損傷肋間神經(jīng),從而減輕術(shù)后疼痛。此外,三孔腹腔鏡術(shù)中將左下腹引流孔作為主操作孔,可有效解決術(shù)后引流不通暢等問題[9]。但需要注意的是,三孔腹腔鏡術(shù)的操作難度較大,在未來可通過改進(jìn)手術(shù)器械、盡可能由有熟練操作經(jīng)驗(yàn)的主刀醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)等解決這一難題,以便提高手術(shù)實(shí)施的有效性及安全性[10]。
綜上所述,GU性穿孔患者采用三孔腹腔鏡下修補(bǔ)術(shù)治療效果確切,可減少手術(shù)出血量,促進(jìn)術(shù)后胃腸恢復(fù),減輕患者疼痛,值得臨床推廣。