經(jīng)皮椎弓根入路椎間孔鏡下治療游離脫出型腰椎間盤突出癥療效研究

徐 琨，倫登興，徐兆萬(wàn)*，莊青山，陳乃旺

（1.濰坊醫(yī)學(xué)院研究生院，濰坊 236000；2.濰坊市人民醫(yī)院脊柱外科，濰坊 236000）

腰椎間盤突出癥（lumbar intervertebral disc herni?ation,LDH）是腰腿痛常見的原因之一[1]，在我國(guó)發(fā)生率約為17.9%[2]。游離脫出型是LDH的病理分型的一種，是指纖維環(huán)內(nèi)層和外層出現(xiàn)破裂，髓核穿過或部分穿過完全破裂的纖維環(huán)和后縱韌帶，游離于椎管內(nèi)甚至位于硬膜內(nèi)網(wǎng)膜下腔，壓迫馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根產(chǎn)生腰痛、腿痛腿麻等臨床癥狀[]。文獻(xiàn)報(bào)道游離脫出型占全部LDH的35%[3]，其中重度游離脫出發(fā)生率為13%～25%，以向下游離脫出居多。手術(shù)是其主要的治療方法[4]，采用經(jīng)皮椎弓根入路的椎間孔鏡技術(shù)在治療游離脫出型LDH的報(bào)道較少。本院2018年6月—2020年1月采取此手術(shù)入路的方式治療32例游離脫出型LDH的患者，術(shù)后臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者男性18例，女性14例，其中L4/5間盤13例，L5S1間盤19例。年齡43～72歲，平均（60.14±14.36）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

以治療L5S1向下游離脫出為例，患者取俯臥位，C形臂X線機(jī)定位下確定進(jìn)針路線，選擇以棘突旁開13～15 cm，水平10°～15°夾角進(jìn)針，靜脈全麻后取L5椎弓根外側(cè)入路穿入患側(cè)椎弓根，確認(rèn)穿刺針位置位于L5椎弓根上部并與對(duì)側(cè)椎弓根下緣連線在一條直線上后，使用環(huán)鋸清除黃韌帶、椎間孔內(nèi)軟組織及部分椎弓根，置入穿刺針到達(dá)L5椎弓根內(nèi)側(cè)，放入工作套管，C形臂X線機(jī)下再次確定位置，連接椎間孔鏡到光源和成像系統(tǒng)，可看到脫出的髓核直接暴露在視野中，確認(rèn)鏡下解剖學(xué)關(guān)系，摘除游離脫出的髓核，進(jìn)一步清除游離松動(dòng)的髓核組織，減壓神經(jīng)根，完全摘除后觀察神經(jīng)根松懈情況良好，之后并電凝止血及纖維環(huán)成形，確定手術(shù)區(qū)域無(wú)活動(dòng)性出血，關(guān)閉工作通道，術(shù)后皮膚縫合1針，小敷貼2個(gè)覆蓋切口。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄患者的術(shù)前及術(shù)后1 d、1個(gè)月、3個(gè)月和末次隨訪腰部及下肢VAS及ODI評(píng)分、隨訪效果，采用CT、MRI觀察患者術(shù)后四肢感覺運(yùn)動(dòng)情況。所有數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0（美國(guó)SPSS公司）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用方差分析對(duì)術(shù)前、術(shù)后1 d、1個(gè)月、3個(gè)月及末次隨訪時(shí)腰部和下肢VAS及ODI評(píng)分進(jìn)行比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期情況

患者手術(shù)切口7 mm，手術(shù)時(shí)間84～103 min，平均（96.52±13.16）min，手術(shù)出血量10～15 ml，平均（13.26±1.02）ml；所有患者術(shù)中無(wú)神經(jīng)、血管損傷和硬膜破損，術(shù)后無(wú)腦脊液漏及切口感染，術(shù)后第2 d可佩戴支具下地活動(dòng)。2例患者術(shù)后出現(xiàn)痛覺過敏及下肢輕度麻木，活動(dòng)無(wú)異常，可能與麻醉性陣痛藥物效應(yīng)引起的神經(jīng)系統(tǒng)的致敏作用有關(guān)，后行激素、抗炎治療后麻木癥狀消失，其余患者未訴不適，下肢活動(dòng)良好。

2.2 隨訪結(jié)果

32例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～18個(gè)月，平均（14.74±4.26）個(gè)月，術(shù)后隨時(shí)間推移，腰疼VAS評(píng)分、腿痛VAS評(píng)分均顯著減少（P＜0.05），ODI評(píng)分也顯著減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。末次隨訪時(shí)的腰部及下肢VAS及ODI評(píng)分見表1。術(shù)后四肢活動(dòng)良好，定期復(fù)查無(wú)任何不適，肌力恢復(fù)良好，末次隨訪行腰部CT示患側(cè)椎弓根處未見骨折影。

圖1 患者，女，65歲，因“腰痛伴右下肢交替性麻痛不適1年，加重7 d”入院。腰椎MR檢查示L5S1游離脫出型LDH，行經(jīng)皮椎弓根入路椎間孔鏡下腰椎間盤摘除術(shù)治療 1a,1b:術(shù)前MR顯示L5S1椎間盤游離脫出，壓迫S1神經(jīng)根 1c,1d:術(shù)前、術(shù)后腰椎側(cè)位對(duì)比可見L5椎弓根處部分骨性缺失為椎弓根手術(shù)入路 1e：矢狀位可見右側(cè)椎弓根處手術(shù)入路

表1 32例患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表1 32例患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

3 討論

隨著現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，游離脫出型LDH的診斷率逐漸增高[5，6]，90年代之前多采用傳統(tǒng)的開放性椎板切除術(shù)來(lái)切除游離脫出的椎間盤組織[4]，然而孔鏡技術(shù)的出現(xiàn)，使微創(chuàng)治療游離脫出型LDH成為可能，但是其手術(shù)難度比較大，一度被視為手術(shù)的禁忌，主要取決于：游離脫出的髓核在椎管內(nèi)突出壓迫的位置、大小、神經(jīng)根和硬膜囊粘連的程度等[7，8]以及部分患者髂嵴較高、骶椎腰化、椎管狹窄、橫突肥大等自身因素的影響。為了制定最佳治療方案，國(guó)內(nèi)外專家制定了不同的游離脫出型LDH的影像學(xué)分型；如Wanger等[11]根據(jù)髓核在椎管內(nèi)移位程度，將游離脫出型LDH分成四型：椎體后移位型、椎間孔移位型、硬膜囊內(nèi)型、硬膜囊后型。Lee等[3]將游離脫出于椎管內(nèi)的腰椎間盤根據(jù)位置分成4個(gè)區(qū)域，高于上位椎弓根下切跡至下方3 mm為1區(qū)，上位椎弓根下切跡3 mm至上位椎體下終板水平為2區(qū)；下位椎體上終板至同一椎弓根水平中線為3區(qū)；下位椎弓根的水平中線至同一椎弓根下緣為4區(qū)。

在這些影像學(xué)分型的基礎(chǔ)上，許多脊柱外科醫(yī)生不斷發(fā)展與完善椎間孔鏡技術(shù)，并相繼報(bào)道出來(lái)，比如：TESS技術(shù)、THESSTS技術(shù)、經(jīng)腰椎椎板開窗的入路、經(jīng)對(duì)側(cè)椎間孔入路、經(jīng)同側(cè)極外側(cè)經(jīng)椎間孔入路等。但是經(jīng)椎弓根入路治療游離脫出型的LDH報(bào)道較少。本科在查閱一些相關(guān)文獻(xiàn)，并測(cè)量了32位患者髓核游離脫出的大小及位置后，最終選取了經(jīng)同側(cè)椎弓根入路的手術(shù)方式，采用此術(shù)式工作軌道可以直接到達(dá)脫出的椎間盤組織處從而更好地把突出的髓核組織摘除干凈，并且在操作中可以能盡可能的遠(yuǎn)離神經(jīng)根，減少損傷神經(jīng)根的風(fēng)險(xiǎn)[5]，當(dāng)然在減壓的過程中發(fā)現(xiàn)不能一味的擴(kuò)大減壓神經(jīng)根的范圍而造成神經(jīng)受損及硬膜囊的撕裂，這要求在進(jìn)入工作套管時(shí)要盡可能減少對(duì)椎弓根的破壞，我國(guó)有學(xué)者報(bào)道磨除的椎弓根的范圍不超過1/4是比較安全的，防止因?yàn)槠茐倪^大導(dǎo)致椎弓根骨折從而造成脊柱不穩(wěn)[9]。采用此術(shù)式比其他入路所用時(shí)間稍長(zhǎng)，原因是穿刺針進(jìn)入的過程中需要磨除部分的椎弓根，并且通過狹窄的椎弓根通道取出游離脫出的大塊椎間盤突出物比較困難，這些都增加了手術(shù)的時(shí)間，同時(shí)要求術(shù)者必須有豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。經(jīng)椎弓根入路摘除游離脫出的腰椎間盤的手術(shù)采用靜脈全麻的方式進(jìn)行，術(shù)中操作者和患者全程進(jìn)行溝通，可以一定程度上避免神經(jīng)根的損傷，并且手術(shù)創(chuàng)傷小，患者術(shù)后恢復(fù)快，操作中對(duì)脊柱結(jié)構(gòu)破壞小，不影響脊柱的穩(wěn)定性，可以直接到達(dá)髓核脫出的部位，防止了其他術(shù)式的盲目性，避免殘留小的髓核組織導(dǎo)致術(shù)后的癥狀復(fù)發(fā)。

綜上，本研究認(rèn)為通過椎弓根入路將向下游離脫出的椎管內(nèi)椎間盤突出摘除的手術(shù)方式是一種安全、有效的手術(shù)方式。但是由于樣本量有限以及隨訪時(shí)間較短，32位患者術(shù)后近期效果良好，遠(yuǎn)期效果還需要繼續(xù)觀察。