兩種內(nèi)鏡腰椎間盤切除術(shù)近期結(jié)果比較△

谷艷超，李 瑩，謝 維，劉 鏐，唐 謹(jǐn)

（湖北六七二中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院脊柱微創(chuàng)科，湖北武漢 430000）

腰椎間盤突出癥是導(dǎo)致腰腿痛最常見的原因，隨著時(shí)代發(fā)展患病率逐年上升，并呈現(xiàn)年輕化趨勢[1]。近年來微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展，經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎間盤切除術(shù)（percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD）技術(shù)已經(jīng)逐步替代傳統(tǒng)開放手術(shù)，成為治療腰椎間盤突出癥的首選手術(shù)方式[2]。2017年以來，單邊雙通道內(nèi)鏡技術(shù)（unilateral biportal endoscopy,UBE）逐漸興起，為腰椎間盤突出癥的治療開辟新的技術(shù)[3，4]，作者自2020年6月開展UBE術(shù)，現(xiàn)將UBE技術(shù)和PELD技術(shù)治療單節(jié)段椎間盤突出的近期療效比較如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2020年6月1日—2020年12月30日，初次單節(jié)段腰椎間盤突出癥64例患者納入本研究，依據(jù)術(shù)前醫(yī)患溝通將患者分為兩組，每組32例，分別采用UBE和PELD術(shù)。兩組患者術(shù)前性別、年齡、手術(shù)節(jié)段比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（LQE2020122），所有患者均簽訂知情同意書，兩組患者手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。

1.2 手術(shù)方法

UBE組：全麻，患者俯臥于手術(shù)床上，腹部懸空，透視確認(rèn)并標(biāo)記責(zé)任節(jié)段間隙。棘突向旁開0.5～1 cm，分別于間隙的頭尾側(cè)1.5 cm處標(biāo)記操作通道和觀察通道。以體表標(biāo)志為參考，切開皮膚及皮下組織，擴(kuò)張器鈍性分離，頭端觀察通道置入內(nèi)鏡，尾端工作通道置入擴(kuò)張?zhí)坠埽▓D1a），再次透視確認(rèn)（圖1b）。于工作通道置入90°等離子刀頭分離軟組織，暴露責(zé)任椎上、下椎板。切除部分上椎板下緣和下椎板上緣，暴露黃韌帶起止點(diǎn)。槍鉗咬除黃韌帶，充分暴露硬膜囊。神經(jīng)剝離器分離神經(jīng)根后經(jīng)操作通道神經(jīng)拉鉤牽開神經(jīng)根，髓核鉗摘除突出及盤內(nèi)髓核組織（圖1c,1d）。切口縫合，術(shù)畢。

圖1 患者，男，L4/5椎間盤突出，行單邊雙通道脊柱內(nèi)鏡下椎間盤突出髓核摘除術(shù) 1a:建立雙通道 1b:透視確認(rèn)雙通道位置 1c:鏡下取出脫出椎間盤 1d:椎間盤切除后，神經(jīng)減壓松動(dòng)

PELD組：局部麻醉，患者俯臥于手術(shù)臺(tái)，透視確定責(zé)任節(jié)段。依據(jù)患者腰椎間盤突出的節(jié)段、突出的位置情況選擇椎間孔入路或經(jīng)椎板間入路。行穿刺至靶點(diǎn)，切開皮膚約1 cm，置入導(dǎo)絲，拔出穿刺針，沿導(dǎo)絲置入擴(kuò)張管逐級(jí)擴(kuò)張，置入工作通道和內(nèi)鏡。鏡下切除脫出髓核及責(zé)任間隙松動(dòng)的椎間盤。

術(shù)后均常規(guī)抗感染、鎮(zhèn)痛、脫水處理。術(shù)后第2 d無特殊可戴腰部護(hù)具下床活動(dòng)。3 d后出院。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄患者圍手術(shù)期資料。采用疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）評(píng)價(jià)臨床效果。行影像檢查，測量椎間隙高度、椎管面積。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時(shí)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)兩時(shí)間點(diǎn)比較采用配對(duì)T檢驗(yàn)；資料呈非正態(tài)分布時(shí)，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。等級(jí)資料兩組比較采用Mann-whitney U檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床結(jié)果

64例患者手術(shù)均順利完成，均無術(shù)中改變手術(shù)方式病例，UBE組術(shù)中1例硬膜破裂，兩組患者術(shù)中均無嚴(yán)重血管、神經(jīng)損傷并發(fā)癥。兩組患者臨床資料見表1。UBE組手術(shù)時(shí)間、平均住院日均長于PELD組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組臨床結(jié)果（±s）與比較

表1 兩組臨床結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_85_204_982_545_1048.pngimages/BZ_85_545_982_771_1048.pngU B E組（n=3 2）6 8.7 3±8.5 1images/BZ_85_771_982_1023_1048.pngP E L D組（n=3 2）4 2.5 2±1 3.6 3 P值0.0 3 1 0.1 2 8指標(biāo)手術(shù)時(shí)間（m i n）9.1 3±1.5 1 5.1 1±2.3 3 0.0 4 3 6.0 1±0.9 3 1.6 1±0.1 3 0.5 1±0.7 4＜0.0 0 1 6.5 1±0.6 3 1.9 2±0.2 4 0.6 3±0.5 2＜0.0 0 1 0.0 6 4＜0.0 0 1 0.0 5 4平均住院日（d）V A S評(píng)分（分）術(shù)前術(shù)后1個(gè)月末次隨訪P值O D I指數(shù)（%）術(shù)前術(shù)后1個(gè)月末次隨訪P值1 0.5 1±3.0 2＜0.0 0 1 1 1.1 3±1.7 2＜0.0 0 1 0.4 9 7 5 5.1 2±5.5 1 1 4.8 1±2.7 2 5 3.9 1±6.4 3 1 5.1 4±1.9 3 0.1 4 9 0.3 7 2

64例患者隨訪6個(gè)月以上。隨訪過程中，兩組均無癥狀加重、翻修手術(shù)或改行手術(shù)。術(shù)后隨著時(shí)間的推移，兩組患者VAS和ODI評(píng)分均顯著下降（P＜0.05）。術(shù)后1個(gè)月UBE組VAS評(píng)分顯著高于PELD組（P＜0.05），其余時(shí)間點(diǎn)兩組間VAS評(píng)分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)，兩組間ODI指數(shù)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 影像評(píng)估

兩組影像學(xué)測量結(jié)果見表2。不同時(shí)間點(diǎn)間兩組的椎間隙高度均無明顯變化（P＞0.05），相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)，兩組間椎間隙高度的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與術(shù)前相比，術(shù)后兩組椎管面積均顯著增大（P＜0.05），但相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)兩組間椎管面積的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者影像測量結(jié)果（±s）與比較

表2 兩組患者影像測量結(jié)果（±s）與比較

指標(biāo)椎間盤高度（m m）images/BZ_85_204_2061_506_2127.pngimages/BZ_85_506_2061_702_2127.pngimages/BZ_85_702_2061_882_2127.pngimages/BZ_85_882_2061_1070_2127.png時(shí)間點(diǎn)術(shù)前U B E組（n=3 2）9.6 6±0.8 2 P E L D組（n=3 2）9.6 5±0.9 6 P值0.7 3 2 0.6 3 6椎管面積（c m 2）0.6 4 2 0.7 4 5 0.7 5 5末次隨訪P值術(shù)前術(shù)后1個(gè)月末次隨訪P值9.5 2±0.3 7 0.6 6 1 1.4 7±0.4 5 1.9 7±0.2 1 1.9 7±0.8 9＜0.0 0 1 9.5 1±0.8 6 0.6 8 9 1.4 9±0.1 2 1.9 7±0.8 6 1.9 8±0.0 3＜0.0 0 1 0.5 9 6

3 討論

本研究結(jié)果顯示，兩種手術(shù)方式對(duì)腰椎間盤突出的治療均具有良好效果，術(shù)后各個(gè)階段VAS評(píng)分、ODI評(píng)分都顯著改善，均是治療腰椎間盤突出癥的確切手段。UBE技術(shù)相比于PLED技術(shù)具有自己獨(dú)特的優(yōu)勢。首先，UBE技術(shù)采用的兩個(gè)通道，和PELD技術(shù)相比，不受管道限制，操作更加靈活，并可以任意調(diào)整角度[5]；其次，UBE技術(shù)沒有固定的管道擠壓周圍軟組織，組織缺血、缺氧輕[6]；再次，UBE技術(shù)可實(shí)現(xiàn)“單側(cè)入路，雙側(cè)減壓”，因?yàn)殓R頭小，器械操作靈活，對(duì)于中央型椎間盤突出或需兩側(cè)減壓的患者更具優(yōu)勢；此外，UBE技術(shù)操作類似開放椎板開窗減壓術(shù)，脊柱外科醫(yī)生更加熟悉，學(xué)習(xí)曲線相對(duì)PELD技術(shù)更為平緩；另外，UBE技術(shù)觀察通道和工作通道呈現(xiàn)“V”形，因此鏡下視野為“扁平化”，LELD技術(shù)鏡頭和器械同軸，視野為“圓形化”，那么在關(guān)節(jié)及椎板成形時(shí)UBE技術(shù)切除的骨質(zhì)更為準(zhǔn)確。

UBE技術(shù)相對(duì)于PELD技術(shù)的不足之處：（1）UBE技術(shù)需要2個(gè)切口，觀察通道為0.5 cm左右，操作通道1 cm左右[3]，因器械操作需要和角度變化，操作通道可能會(huì)適當(dāng)延長切口，相比于PELD技術(shù)創(chuàng)傷更大，術(shù)后疼痛更重；（2）UBE國內(nèi)一般不行椎間孔入路，均需對(duì)上下椎體椎板和部分關(guān)節(jié)突進(jìn)行成形，而PELD無論經(jīng)椎間孔入路還是經(jīng)椎板間入路，成形相對(duì)較小，因此，UBE操作更久，本研究結(jié)果顯示UBE組手術(shù)時(shí)間長于PLED組而且伴隨手術(shù)時(shí)間延長，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)不斷增加，平均住院日隨之延長；（3）UBE技術(shù)雖然無通道限制，但因軟組織遮擋，常出現(xiàn)“找不到器械”情況，需要多次試探插入器械，造成手術(shù)時(shí)間延長，是手術(shù)時(shí)間長、術(shù)后疼痛重另一個(gè)重要原因；（4）因出血量無法統(tǒng)計(jì)，因此本研究并未將此項(xiàng)指標(biāo)納入研究，但UBE技術(shù)的用水量為PELD的3倍[7]，而且要求的水壓更大，加之UBE手術(shù)時(shí)間更久，因此，UBE技術(shù)理論上出血較PELD更多；（5）UBE技術(shù)通常需要兩個(gè)等離子射頻刀頭（90°和0°），加之需要全麻，因此UBE技術(shù)費(fèi)用相對(duì)較高；（6）UBE技術(shù)需要術(shù)者雙手同時(shí)抬高工作，因沒有支撐點(diǎn)，相對(duì)于PELD技術(shù)操作時(shí)為一手托于另一只手操作更易疲勞，尤其手術(shù)關(guān)鍵步驟為手術(shù)末期，雙手疲勞，延長手術(shù)時(shí)間；（7）UBE技術(shù)為雙通道技術(shù)，大多數(shù)術(shù)者為右利手，因此左邊操作時(shí)觀察通道在頭側(cè)，操作通道在尾側(cè)操作相對(duì)容易，而如果為右側(cè)癥狀，則會(huì)引起術(shù)者操作不適，延長手術(shù)時(shí)間；（8）UBE手術(shù)一般需要90°和0°等離子射頻刀頭和動(dòng)力系統(tǒng)，因此踏板較多，如踩錯(cuò)踏板則會(huì)造成嚴(yán)重后果。

綜上所述，UBE和PELD兩種技術(shù)都具有現(xiàn)代微創(chuàng)的理念，在治療腰椎間盤突出癥時(shí)都具有良好的效果，但臨床上缺乏兩者之間的對(duì)比研究，通過本實(shí)驗(yàn)可知，PELD技術(shù)在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后VAS評(píng)分上更具優(yōu)勢，因此，在治療腰椎間盤突出癥時(shí)，PELD更為適宜。