瑞馬唑侖和右美托咪定鎮(zhèn)靜在嬰幼兒心臟超聲檢查中的應(yīng)用比較

楊海扣，孫 劍，王 巧，吳佩紅，拾翠翠，楊 勇，張玉鳳

(1.淮安市婦幼保健院/徐州醫(yī)科大學(xué)附屬淮安婦幼臨床學(xué)院麻醉科,江蘇淮安223002；2.南京中醫(yī)藥大學(xué) 210046)

嬰幼兒由于其神經(jīng)系統(tǒng)快速發(fā)育，生理和心理狀態(tài)均未發(fā)育成熟，很難在清醒狀態(tài)下完成門診心臟超聲檢查。此時，選用合適的鎮(zhèn)靜藥物可以降低患兒的焦慮和情緒創(chuàng)傷，減少父母心理不適[1]。常用的鎮(zhèn)靜藥物如水合氯醛、丙泊酚、咪達唑侖、氯胺酮等均有不同程度的不良反應(yīng)，限制了這些藥物的廣泛應(yīng)用。瑞馬唑侖是在咪達唑侖結(jié)構(gòu)上進行修飾得到的新型超短效鎮(zhèn)靜藥物，起效迅速，半衰期短，停藥后蘇醒迅速[2]，是這類輔助檢查的理想鎮(zhèn)靜藥物。本研究旨在比較瑞馬唑侖和右美托咪定鎮(zhèn)靜在嬰幼兒門診心臟超聲檢查中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇淮安市婦幼保健院/徐州醫(yī)科大學(xué)附屬淮安婦幼臨床學(xué)院2020年9—12月行心臟超聲檢查患兒46例，采用在線隨機數(shù)生成器分為右美托咪定組(D組)和瑞馬唑侖組(R組)，每組23例。年齡5～18個月，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級。本研究經(jīng)淮安市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準實施，并由患兒家長簽署知情同意書。納入標準：年齡1個月至3歲，要求在鎮(zhèn)靜下行門診超聲檢查。排除標準：(1)患兒兩周內(nèi)有上呼吸道感染及呼吸道發(fā)育異常者；(2)48 h內(nèi)接受過鎮(zhèn)靜麻醉藥物者；(3)有神經(jīng)精神疾病者；(4)嚴重貧血及肝、腎功能異常者；(5)嚴重心血管畸形者；(6)家長拒絕靜脈注射者。兩組患兒性別、年齡、體重、ASA分級比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較(n=23)

1.2 方法

1.2.1鎮(zhèn)靜流程

所有患兒家長檢查前1 d到麻醉鎮(zhèn)靜門診進行鎮(zhèn)靜宣教，簽署門診鎮(zhèn)靜知情同意書。所有患兒檢查前常規(guī)禁飲禁食(清飲2 h,乳品4 h,固體食物6 h)。D組患兒用藥前清理鼻腔，患兒在家長協(xié)助下采取仰頭平臥位，用1 mL不帶針頭注射器分別注入雙側(cè)鼻腔等量右美托咪定原液2 μg/kg(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20090248，批號190221BP)，給藥后維持患兒滴鼻時體位約3 min，并輕捏雙側(cè)鼻翼促進藥物吸收。滴藥后30 min內(nèi)進行Ramsay評分(1分：焦慮躁動或煩躁不安；2分：平靜配合，有定向力；3分：只對指令有反應(yīng)；4分：嗜睡但對輕叩眉間或強聲刺激反應(yīng)敏捷；5分：嗜睡且對輕叩眉間或強聲刺激反應(yīng)遲鈍；6分：對刺激無反應(yīng)，呈深睡狀態(tài))，Ramsay評分達4分后進行心臟超聲檢查，30 min內(nèi)仍未達4分或者檢查過程患兒體動需追加七氟醚吸入麻醉完成檢查為右美托咪定鎮(zhèn)靜失敗。R組患兒靜脈穿刺成功后平臥于檢查床，緩慢靜脈注射瑞馬唑侖0.3 mg/kg(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20190034，批號200814AK)，待患兒入睡后即可進行檢查，如果檢查過程中患兒蘇醒則追加瑞馬唑侖0.1 mg/kg。兩組患兒入睡后使用便攜式監(jiān)護儀(血氧儀JERRY-Ⅱ，山西潔瑞醫(yī)療器械股份有限公司)觀察脈搏血氧飽和度(SpO2)、心率(HR)及呼吸(R)頻率，并密切觀察患兒口唇及手指末梢顏色，異常情況酌情處理。

1.2.2觀察指標

(1)鎮(zhèn)靜效果評價指標：包括患兒入睡時間(從給藥后至開始檢查時間)、蘇醒時間(從檢查結(jié)束到患兒離室時間)、鎮(zhèn)靜成功率；(2)兩組患兒生命體征變化：包括檢查過程中的SpO2、HR、R頻率的變化；(3)不良反應(yīng)：包括呼吸抑制、心動過緩、惡心嘔吐、蘇醒期躁動等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒檢查時間及鎮(zhèn)靜效果比較

R組患兒入睡時間和蘇醒時間均較D組明顯縮短，鎮(zhèn)靜成功率明顯高于D組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒檢查時間及鎮(zhèn)靜效果比較(n=23)

2.2 兩組患兒用藥后SpO2、HR、R水平比較

兩組患兒用藥后SpO2、HR、R平穩(wěn)，兩組患兒SpO2、HR、R水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患兒SpO2、HR、R比較

2.3 兩組患兒不良反應(yīng)比較

D組患兒出現(xiàn)1例心動過緩(HR<80次/分鐘)，予以刺激耳垂后即恢復(fù)正常，未經(jīng)藥物處理。R組患兒出現(xiàn)1例輕微舌后墜，考慮與注射藥物過快有關(guān)，予以抬高肩部后消失。兩組均未見嚴重心動過緩、呼吸抑制、低氧血癥、惡心嘔吐、蘇醒期躁動等不良反應(yīng)，兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(4.35%vs.4.35%，P>0.05)。

3 討 論

隨著診療技術(shù)的進步和全民健康保健意識的提高，由于疾病篩查和診斷的需要，嬰幼兒接受心臟超聲、磁共振成像(MRI)、CT等無創(chuàng)檢查明顯增加。但是，嬰幼兒由于其語言行為發(fā)育特點，接受這類檢查時需要處于充分鎮(zhèn)靜狀態(tài)，才能提高檢查的準確性和機器周轉(zhuǎn)率[3]。目前，兒童鎮(zhèn)靜門診常用的藥物包括七氟醚、氯胺酮、水合氯醛、右美托咪定等，這些藥物的常見不良反應(yīng)包括惡心嘔吐、呼吸抑制、反流誤吸、蘇醒延遲、躁動，甚至死亡[4]。有研究表明，先天性心臟病患兒門診使用鎮(zhèn)靜藥物時呼吸抑制和缺氧發(fā)生率明顯增加，緊急情況下需要氣管插管解決氧供需矛盾[5]，這可能與心臟病患兒循環(huán)異常，影響藥物代謝，機體不耐受缺氧等因素有關(guān)。李茂等[6]使用不同劑量右美托咪定滴鼻鎮(zhèn)靜，隨著藥物劑量增加，鎮(zhèn)靜持續(xù)時間明顯延長,特殊患兒鎮(zhèn)靜持續(xù)時間甚至更長，這些患兒在門診滯留時間延長導(dǎo)致患者滿意度下降。因此，嬰幼兒心臟超聲檢查需要使用入睡、蘇醒迅速，安全有效的鎮(zhèn)靜藥物。

瑞馬唑侖化學(xué)結(jié)構(gòu)類似于咪達唑侖，作用于腦內(nèi)γ-氨基丁酸A型(GABAA)受體，使細胞外氯離子順濃度差進入細胞內(nèi)，細胞內(nèi)外膜電位差增大，超級化后神經(jīng)細胞興奮性降低，神經(jīng)元電位活動抑制產(chǎn)生大腦鎮(zhèn)靜作用[7]。其在體內(nèi)代謝由血液中的非特異性組織酯酶迅速水解，不依賴肝、腎功能，代謝產(chǎn)物唑侖丙酸幾乎無藥理學(xué)活性，且代謝過程遵循一級藥代動力學(xué)模式，即使長時間或大劑量輸注導(dǎo)致作用時間延長和藥效累積的可能性也非常小[8]。在另一項臨床研究中，氟馬西尼可以迅速拮抗瑞馬唑侖的鎮(zhèn)靜作用，患者在短期內(nèi)蘇醒，且不會再度進入鎮(zhèn)靜狀態(tài)[9]。在一項涉及461例患者的研究中，門診結(jié)腸鏡檢查時，內(nèi)窺鏡醫(yī)生可以安全獨自使用瑞馬唑侖，不需要麻醉醫(yī)師參與[10]。美國的一項多中心氣管鏡檢查鎮(zhèn)靜研究中，瑞馬唑侖組檢查成功率明顯高于咪達唑侖組，且瑞馬唑侖組鎮(zhèn)靜起效迅速，停藥后蘇醒迅速[11]。在兒童門診鎮(zhèn)靜工作中，瑞馬唑侖應(yīng)該具有廣闊的應(yīng)用前景。但是，目前關(guān)于瑞馬唑侖在兒童的應(yīng)用研究甚少。

右美托咪定是目前兒童鎮(zhèn)靜門診常用藥物，其無色無味，對鼻黏膜刺激小，經(jīng)鼻黏膜吸收后生物利用度高達65%，可以產(chǎn)生類似生理性睡眠時的非快速眼動睡眠狀態(tài)[12]。有研究認為，右美托咪定在1～3 μg/kg鎮(zhèn)靜效果有劑量相關(guān)性，且不良反應(yīng)少[13]。齊佳杉等[14]研究發(fā)現(xiàn)，用右美托咪定滴鼻鎮(zhèn)靜效果容易受饑餓、年齡、體重、是否有睡眠剝奪等因素影響。2018年右美托咪定臨床應(yīng)用專家共識推薦心臟超聲檢查時滴鼻劑量為2～3 μg/kg[15]。由于其入睡時間的不確定性，且鎮(zhèn)靜失敗后需要使用替代方案，瑞馬唑侖用于嬰幼兒心臟超聲鎮(zhèn)靜可以避免這個缺點。由表2可見，瑞馬唑侖入睡時間僅為(2.05±0.69)min，蘇醒時間(5.74±1.42)min，可以連續(xù)用藥，鎮(zhèn)靜成功率達100.00%。因此，合理使用瑞馬唑侖不僅可以保證鎮(zhèn)靜效果，還可以縮短患兒離院時間，減少醫(yī)務(wù)人員工作量，提高患者滿意度。

在一項大樣本右美托咪定兒童門診鎮(zhèn)靜的研究結(jié)果表明，右美托咪定滴鼻起始劑量鎮(zhèn)靜成功率為82.59%，不良事件主要為心動過緩[16]。本院門診使用右美托咪定鎮(zhèn)靜常見不良事件為心動過緩、蘇醒延遲和鎮(zhèn)靜失敗。本研究中R組1例患兒由于注射藥物過快導(dǎo)致輕微舌后墜，僅需墊高肩部即可緩解，未見其他不良反應(yīng)。因此，瑞馬唑侖合理使用可以作為兒童心臟超聲檢查鎮(zhèn)靜的替代方法之一。

本研究還存在一些不足之處：(1)僅對瑞馬唑侖0.3 mg/kg劑量進行研究，其安全使用范圍仍需繼續(xù)探索；(2)僅應(yīng)用于心臟超聲檢查，對于MRI或口腔診療等其他領(lǐng)域的應(yīng)用值得探討；(3)瑞馬唑侖是否可以安全應(yīng)用于新生兒或早產(chǎn)兒尚不明確；(4)瑞馬唑侖只能通過靜脈注射給藥，這是限制其在兒童鎮(zhèn)靜使用的原因之一；(5)對于ASA大于Ⅱ級的患兒未納入研究范圍；(6)尚需要更多大樣本研究來探索瑞馬唑侖在兒童鎮(zhèn)靜的安全性。

綜上所述，與右美托咪定2 μg/kg滴鼻相比，瑞馬唑侖0.3 mg/kg靜脈注射用于嬰幼兒超聲檢查鎮(zhèn)靜時可以縮短入睡和蘇醒時間，提高鎮(zhèn)靜成功率，減少醫(yī)患糾紛，提高患者滿意度，可作為右美托咪定在嬰幼兒心臟超聲檢查鎮(zhèn)靜的替代方法。