整合醫(yī)學觀念補充及其對新型冠狀病毒肺炎疫情防控的探討

羅超應，羅磐真，王孝武，王貴波（四川省羌山農牧科技股份有限公司，四川 綿陽 6000；中國農業(yè)科學院蘭州畜牧與獸藥研究所/甘肅省中獸藥工程技術研究中心，甘肅 蘭州 70050；西安市鄠邑區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，陜西西安 7000）

鐘南山院士曾指出，歐美一些國家“封城”措施不奏效，因為不是真正封城[1]。美國《紐約時報》網(wǎng)站2020年10月14日刊文指出，新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）本該是中國的“切爾諾貝利”，卻成了西方的“滑鐵盧”。美國每10萬人中有65.74人死于新型冠狀病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2），死亡總人數(shù)約為21.6萬人；而中國每10萬人中只有0.34人死于SARS-CoV-2，死亡總人數(shù)約4 750人。這場目前已在中國得到控制的大流行，卻仍在摧殘美國的經(jīng)濟和國民[2]。這無疑說明了中國COVID-19防疫之武漢封城及全國居家隔離等措施的重大作用。然而，在沒封城也沒做全員檢測情況下，上海迅速控制住了2021年1月COVID-19疫情[3]。比較當初武漢對疫情的嚴重程度和封城后的社會承受能力準備不足，造成大面積恐慌和混亂等慘痛教訓[4]，以及吉林通化出現(xiàn)新一輪疫情后，全市封城封戶，突然實行“一刀切”，很多居民家里沒有足夠的物資儲備，老人斷藥，嬰兒斷奶粉，生活受到嚴重影響[5]，使我們不能不對這次COVID-19防疫中的封城等措施進行多角度的審視。而從整體整合醫(yī)學（簡稱整合醫(yī)學，holistic integrative medicine，HIM）的角度來認識與把握，也許才能更加全面與準確地掌握COVID-19發(fā)生、防控與防治的精髓與規(guī)律，進而更加科學合理地應用“封閉（封城）”、疫苗及各種防治藥物與方法。筆者在此謹從HIM的角度對其作一探討，以拋磚引玉。

1 HIM觀念的補充與完善

樊代明院士提出并大力倡導與推行HIM，認為HIM是新時期醫(yī)學發(fā)展的必由之路，其核心是整體觀、整合觀和醫(yī)學觀[6]。筆者深有同感，但愿對其作以補充與完善。其一，樊院士在論述“醫(yī)學觀”十大方面及其文章結語中指出：“醫(yī)學是一門極其復雜的學問”，無不體現(xiàn)著醫(yī)學科學的復雜性特點[6]。其二，整體性與復雜性是生物等復雜系統(tǒng)的兩大基本特點，但它們不是一個平行關系，整體性是復雜性的本源，而復雜性是整體性的結果，即由于整體性的相互聯(lián)系與相互影響，決定了其作用的“多因素非線性”的復雜性特點；尤其是現(xiàn)實中的各種因素是不斷變化的，就更確定了其結果的不確定性。經(jīng)典科學與現(xiàn)代醫(yī)藥學為了使其認識與處理由不確定性走向確定性，采取了實驗條件控制或臨床大數(shù)據(jù)處理的方法，結果其在實驗室或臨床統(tǒng)計報告中的作用是確定與可重復的，因此被認為是科學的；而到了臨床實際應用中就不一定了，且隨著慢性復雜性混合感染或合并病癥的日趨常見，其實驗室或統(tǒng)計學結果愈來愈難在臨床個體中重復，使其不確定性所帶來的挑戰(zhàn)愈顯突出。如瑞德西韋（remdesivir）與氯喹（chloroquine）等抗病毒藥的實驗室抗SARS-CoV-2效果雖很不錯，90%有效抑制病毒濃度（90% maximal effective concentration，EC90）分別為1.76 μmol/L與6.90 μmol/L[7-8]，比中藥連花清瘟的效果要好很多。后者半數(shù)有效抑制濃度（50%inhibition concentration，IC50）為411.2 μg/mL；600 μg/mL連花清瘟處理細胞，可以見到SARS-CoV-2在感染細胞膜、細胞質和血漿囊泡表面的聚集減少[9]。然而，臨床試驗結果卻表明，連花清瘟等中醫(yī)藥辨證施治對COVID-19的有效率達90%以上，而瑞德西韋與氯喹等抗病毒藥物的療效卻很小或根本沒有[10-11]。相反，對于中醫(yī)藥學辨證施治的“多因素非線性分析與處理”的重復性與科學性視而不見，不僅難于理性對待中醫(yī)藥學的辨證施治，而且也使中西醫(yī)藥學結合與中醫(yī)藥學現(xiàn)代化研究走向了“肢解”或“削足適履”中醫(yī)藥的誤區(qū)[12]。因此筆者以為，將HIM中的“醫(yī)學觀”改為“復雜性科學觀”，也許更能體現(xiàn)其認識特點，也更具有現(xiàn)實意義。其三，誠如樊院士所指出：HIM“貴在整合，難在整合，贏在整合”[6]。筆者在《臨床醫(yī)學認識方法完善與中西醫(yī)學辨證與辨病相結合》與《HIM范式建立與科學觀念轉變》等文章中曾論述過，HIM認識方法需要一個從“單因素線性分析與處理”向“多因素非線性分析與處理”的過渡；而中醫(yī)藥學辨證施治的實質就是一種“多因素非線性分析與處理”的認識方法，中西醫(yī)藥學辨證與辨病相結合不僅能夠彌補中醫(yī)藥學“有病無證可辨”與西醫(yī)藥學“有證無病可識”之不足，顯著地提高與改善中西醫(yī)藥物的臨床療效，而且在認識方法上彌補了二者之不足，實現(xiàn)了復雜性科學所強調的“既不忽視某一種物質或因素本身的作用，也要重視其物質或因素作用的初始條件”，從而使其對疾病的認識與處理更加準確與完善，不僅在臨床實踐中取得了巨大的成功，而且也是HIM認識方法的最佳借鑒[13-14]。因此筆者以為，HIM的核心應該補充修正為“三觀一法”，即“整體觀”“整合觀”“復雜性科學觀”與“病證結合法”，以使其在實踐中能夠“有理可循、有法可依”。

2 上海不封城不搞全員核酸檢測的啟示

從2021年1月20日開始，上海出現(xiàn)16例本土病例，29日新增2例，僅僅幾天時間，就將這輪疫情基本控制了下來。作為一個2 500萬常住人口、1萬多個社區(qū)的超大型城市，共累計安排核酸檢測篩查僅4.1萬余人[3,15]。這與青島截至2020年10月12日17時30分采集檢測樣本超過103萬人次[5]、石家莊2021年1月20日至22日采集檢測樣本約1 025萬人次[16]、綏化市望奎縣四輪核酸檢測累計超過100萬人次[17]相比較形成了鮮明的對比。其經(jīng)驗據(jù)總結有三：①所有病例都是主動篩查發(fā)現(xiàn)而不是暴發(fā)出來的，不僅減少了全面核酸篩查的盲目性與社會成本，而且提高了防控的精準性與有效性；②疫情發(fā)生后快速處置，迅速鎖定場所、鎖定病例、鎖定識別對象；③閉環(huán)管理，科學確定密接者、密接者的密接者以及其他一般接觸人員，沒有盲目地擴大范圍。而其之所以能夠做到這點，不是簡單地進行醫(yī)學“封閉隔離”了之，而是從人文與社會化等多方面來優(yōu)化與完善其工作。①上海在確診病例行動軌跡的公布上開了一個先河，只涉及所到場所，沒有姓名、住址等詳細的個人信息，既提供了必要的提醒，也很好地保護了確診病例的隱私，杜絕了患者被網(wǎng)暴的可能性，從而極大地促進了其主動篩查工作的落實。②不僅對被隔離人的生活進行悉心周到的安排與服務，而且在居民前往隔離點時，被允許帶上自家的寵物，解了寵物主人后顧之憂。這與有些地方全市封城封戶，實行“一刀切”后，許多居民家里沒有足夠的物資儲備，老人斷藥，嬰兒斷奶粉，生活受到嚴重影響；有些地方的人被要求集中隔離，但是不準帶寵物，隔離21 d之后，寵物就會因無人照顧而無法存活；或直接限制居民2天內自行處理寵物，如果不執(zhí)行，社區(qū)將采取強制措施等相比較，無疑又是助力了隔離封閉工作的主動配合性[5]。

筆者在這次COVID-19疫情防控中發(fā)現(xiàn)，我國在重視對SARS-CoV-2及其發(fā)生與致病特點認識的同時，還積極探索了在不同疫情或病情與合并基礎疾病等條件下的防控措施與防治方法的應用，其實質上就是自覺不自覺地踐行了復雜性科學“既重視復雜系統(tǒng)中某一種物質或因素本身的作用，也不忽視其作用時的初始條件”的理念，從而提高與改善了COVID-19的防控與防治效果。①在封閉隔離中既有“武漢封城”模式，也有上?！爸鲃影l(fā)現(xiàn)、快速處置、精準有序”的陶瓷店里抓老鼠等做法。②在COVID-19防治中采用中西醫(yī)藥結合，中醫(yī)藥應用更重視辨證施治。如張伯禮院士[18]介紹：“從中醫(yī)臨床的角度看，由于石家莊冬季寒冷，風大干燥。中醫(yī)辨證還是‘濕毒疫’，但與武漢也有不同，輕癥兼氣虛較多，而重癥患者濕熱并重，熱邪更明顯且有化燥的征象，瘀熱明顯?！雹塾需b于糖皮質激素用于COVID-19重癥患者治療，可降低20%死亡風險，2020年9月2日世界衛(wèi)生組織（WHO）修改COVID-19臨床指南，放棄原來旗幟鮮明的反對態(tài)度，建議使用糖皮質激素治療COVID-19重癥患者，但不建議對非重癥患者使用。而中國醫(yī)生結合早期的用藥經(jīng)驗，早在同年2月就給出了糖皮質激素的使用原則：一是糖皮質激素在部分患者的特定病程中有一定的治療價值，但應嚴格掌握使用指征；二是糖皮質激素中小劑量使用是關鍵。這是因為多數(shù)COVID-19重癥患者早期是免疫過激，如果把控得當，使用激素是最廉價和有效的方法[19]。截至2020年3月3日，中國國家衛(wèi)生健康委員會先后發(fā)布六版《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行）》，雖對糖皮質激素類藥物使用標準、指征呈不斷收緊的趨勢，但都允許有條件使用[20]。即對COVID-19的防控與防治，不僅要針對SARS-CoV-2進行，更要因時、因地、因人與因病情及社會環(huán)境等因素制宜，并整合中西醫(yī)藥學及社會各種有效資源與措施，才是取得其良好效果的經(jīng)驗所在。④有鑒于SARS-CoV-2肆虐世界各地，COVID-19疫情在全球出現(xiàn)反復，沒有一個人能夠獨善其身，也沒有一個國家能夠置身事外，中國政府與學界高瞻遠矚，善謀明斷，在很快控制與消滅國內疫情的情況下，加強“外防輸入、內防反彈”的同時，積極主動地開發(fā)與推動COVID-19疫苗的研發(fā)與接種工作，更加助力與完善了COVID-19疫情的徹底防控與消滅。

3 HIM視野下的COVID-19防疫

以上經(jīng)驗與認識彌足珍貴，但只有從HIM“三觀一法”的角度來認識與把握，也許才能更加全面與準確地掌握其精髓。

對COVID-19的認識、把握與防治，不僅要對SARS-CoV-2有一個清楚準確的認識、把握與處理，而且更要對其發(fā)生與流行的人群機體狀況、合并基礎疾病及其所處的社會與文化等因素進行認識、把握與處理，并根據(jù)不同時機采取適當?shù)木C合防控方法，才能收到最佳的防控效果。要做到這一點，若沒有HIM的“整體觀”與“復雜性科學觀”是很難做到的。因為許多事情不是做不到，而是意識不到。如COVID-19疫情初期的瑞德西韋抗病毒藥炒作與有的科學家“寧愿無藥也反對使用中醫(yī)藥”等事件的發(fā)生，其實質上就是“感染性疾病是由病原微生物感染所致”的一種簡單化科學理念，忽視了感染性疾病發(fā)生中的機體、合并基礎疾病與社會學因素等與病原微生物的相互作用性，從而就難免發(fā)生把希望只是寄托在抗病毒藥與疫苗等特異性防治方法上，而忽視或拒絕中醫(yī)藥等非抗病毒藥物與方法了[21]。

對于糖皮質激素與中醫(yī)藥等防治方法與藥物，既要重視它們的有效作用與毒副反應，更要重視其發(fā)揮作用的最佳時機、條件與用量或范圍，最大程度地發(fā)揮有效的防治作用而減少其毒副反應的發(fā)生。要做到這一點，若沒有HIM的“整合觀”與“病證結合法”，同樣是很難做到的。這是因為不僅在疾病發(fā)生上多因素相互作用具有“整體并不等于部分之和”與“相關性并不等于因果性”的非線性作用特點，而且由于臨床實際中各種因素的不可控性與動態(tài)變化性，使其所構成的復雜系統(tǒng)物質或因素作用的“初始條件”也是變化不定的。從而不僅使其對COVID-19的認識與把握難以采用經(jīng)典科學“單因素線性分析與處理”的方法來完全解決，而且也使其防控與防治措施與方法的應用不能采用“A+B+C=和”的方法來實現(xiàn)。其使用與配合的合理與得當，可以起到“減毒增效”的事半功倍效果；反之，則有可能是事倍功半甚或事與愿違。如從HIM的觀念來看，其一，上海封閉隔離經(jīng)驗應該是最佳模式。即初期主動早發(fā)現(xiàn)、疫情快處置、對象快鎖定、關系快排查、范圍不擴大。其要求與條件是疫情在較小范圍內可控可追蹤，相關人員與設施配套齊備，防疫組織協(xié)調有力，群眾積極配合。這是因為，由于SARS-CoV-2核酸檢測及其潛伏期等存在著很大的不確定性，致使有些人員核酸檢測11次才出現(xiàn)陽性結果，有些地區(qū)核酸篩查6輪還有陽性者報告[22]，使得上海的做法與經(jīng)驗就尤顯難得。其二，武漢模式是其次。即在因為各種原因錯過了疫情在較小范圍內可控可追蹤的時機之后，可在一定的較大范圍內實行封城管理。其要求與條件是管控措施要有力得當，各種保障體系要盡快適應封城管理的應急之需，并要及時得到域外的大力支援，要補充其應急之短缺，以免造成人員大量逃離、社會秩序混亂與供給不足，而導致恐慌等各種次生災害的發(fā)生。通過武漢封城，湖北封省，英雄而悲壯的武漢乃至湖北人民承受了巨大的犧牲和痛苦，保護了全國大部分人！當然，武漢及湖北其他地區(qū)也得到了全國人民的大力支持。對比2003年的非典型性肺炎在5月份基本結束疫情，此次中國歷史上空前的封城措施，使得除湖北省之外，各個省的疫情在2020年2月底就基本結束，這對于我國經(jīng)濟和社會的持續(xù)發(fā)展是多么重要，具有多么大的價值[23]！其三，最不可取的就是封而不死，致使疫情反復發(fā)作；或者是只管封城，而不管其他，結果也是難以持久而功虧一簣。其四，封城作為COVID-19疫情防控的重要措施之一，也需要其他措施的科學有力配合，才能獲得最佳的防疫效果與社會效益。如COVID-19暴發(fā)期間在武漢等地實行封城管理的同時，充分發(fā)揮社會制度的優(yōu)勢，舉全國之力馳援武漢與湖北各地，建造火神山、雷神山與方艙醫(yī)院，采用應收盡收、中西醫(yī)藥結合、分級防治等措施，較快地控制住了疫情，恢復了國民經(jīng)濟與人民生活，而令世界驚嘆：COVID-19本該是中國的“切爾諾貝利”，卻成了西方的“滑鐵盧”。這場目前已在中國得到控制的大流行，卻仍在摧殘美國的經(jīng)濟和國民[2]！

疫苗是感染性疾病防控的重要措施之一，SARS-CoV-2疫苗的快速開發(fā)與應急使用無疑為全球COVID-19疫情的防控帶來了莫大的希望。然而，由于疫苗的使用要受到多方面因素的影響，即使有了疫苗也不能萬事大吉，在接種應用中不僅要考慮到各種因素的影響，更要針對不同情況采取不同的應對方法，或配合不同的措施來協(xié)助與完善其工作與結果[22]。對此只有以HIM的理念對COVID-19疫苗接種有一個正確的認識，才能采取更加合理的方法來解決。我們不僅要從HIM的“整體觀”與“復雜性科學觀”對COVID-19疫苗作用與應用的多因素相互作用與影響條件進行認識與把握，以尋找其最佳的應用條件與效果，而且更要以HIM“整合觀”與“病證結合法”為指導，根據(jù)不同應用條件下的可能療效與副作用，適時整合不同的補救或輔助方法與藥物，以最大程度地減少臨床毒副反應的發(fā)生[24]。

總之，HIM是醫(yī)藥學發(fā)展新時期的必由之路，將其核心“整體觀、整合觀和醫(yī)學觀”補充修正為“整體觀”“整合觀”“復雜性科學觀”與“病證結合法”（三觀一法），不僅更能體現(xiàn)其認識特點，而且也使其在實踐中能夠“有理可循、有法可依”。由于COVID-19多因素致病的復雜性多變特點，不僅使其認識與診斷要多種方法并舉，如SARS-CoV-2核酸檢測、抗體檢測與臨床特征等相結合，而且使其防控與防治也要根據(jù)不同的情況，整合不同的措施與方法。而這只有從HIM“三觀一法”的角度來認識與把握，也許才能更加全面與準確地來掌握COVID-19發(fā)生、防控與防治的精髓與規(guī)律，進而更加科學精準地應用“封閉（封城）”、疫苗及各種防治藥物與方法，從而達到最佳的防控與防治效果。