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    再論高血壓病的智慧醫(yī)療

    2021-12-25 01:53:41王英杰林旭波陳曉博遲相林
    關(guān)鍵詞:循證醫(yī)學(xué)血壓

    王英杰,林旭波,陳曉博,遲相林,2

    (青島大學(xué)威海市中心醫(yī)院:1科技城分院綜合內(nèi)科,2神經(jīng)內(nèi)科,山東 威海 264200)

    醫(yī)學(xué)不是純科學(xué),如果醫(yī)學(xué)是純科學(xué),那面對(duì)新型冠狀病毒肺炎(coronavirus diseas 2019,COVID-19)疫情,醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)水平最高的美國(guó)和歐洲應(yīng)該展現(xiàn)出最好的防控效果,但事實(shí)卻令人大跌眼鏡。面對(duì)COVID-19疫情,我國(guó)防控最好,并引領(lǐng)世界。

    萬(wàn)事萬(wàn)物是普遍聯(lián)系的,不僅僅是像COVID-19一樣的急性傳染性疾病可能隨時(shí)而來,各種慢性病,例如高血壓、糖尿病、冠心病也都在趨向年輕化、常態(tài)化,如何解決這一困局,需要一種切實(shí)可行的理論體系指導(dǎo)。因?yàn)檫@已經(jīng)不是單純的醫(yī)學(xué)問題,而是涉及到了各個(gè)領(lǐng)域。智慧醫(yī)療應(yīng)時(shí)而生。人不是機(jī)器,醫(yī)生也不是程序化的流水作業(yè)者,對(duì)于醫(yī)者而言,很多時(shí)候了解一個(gè)患者是什么樣的人比治愈他的疾病更加重要,而這并不需要醫(yī)學(xué)理論知識(shí)與技能有多高,需要的恰恰是其豐富的智慧與情感。因?yàn)楣P者團(tuán)隊(duì)重點(diǎn)致力于高血壓病的理論研究和防控實(shí)踐,就高血壓病的智慧醫(yī)療再次進(jìn)行相關(guān)論述,拋磚引玉,以期助力于高血壓及相關(guān)疾病的深入研究與有效防控。

    1 從身心同治看高血壓當(dāng)治不治

    高血壓是一種身心疾病,要身心同治。但是高血壓的身心同治模式已經(jīng)不同于以往所認(rèn)為的身病治身(降壓)、心病治心(改善焦慮抑郁)。實(shí)際上,身病是可以治心的,心病也可以通過治身來實(shí)現(xiàn)。按照我們既往的邏輯思維模式,只有伴有焦慮抑郁的高血壓患者才需要“治心”,而不合并器質(zhì)性疾患的單純的焦慮抑郁患者也不需要“治身”。這并不是真相,也不是智慧醫(yī)療模式。我們必須承認(rèn)幾乎所有疾病都存在灰色狀態(tài)期,也就是量變期,例如焦慮抑郁癥前的“不良情志”期,高血壓之前的“正常高值”期,此期是預(yù)防性治療的最佳時(shí)間[1]。但是現(xiàn)在,我們對(duì)于高血壓正常高值期(《美國(guó)高血壓防治指南JNC7》中稱為高血壓前期)到底應(yīng)不應(yīng)該啟動(dòng)降壓治療存在爭(zhēng)議。當(dāng)然,有爭(zhēng)議是好事,問題是我們得不到可靠的答案,沒有切實(shí)可行的防治方案。說到底,不是因?yàn)檠C醫(yī)學(xué)證據(jù)少,也不是因?yàn)楣沧R(shí)和指南沒有明確指示,而是因?yàn)槿狈ε袛嗟闹腔?,在?shí)際運(yùn)用中缺乏醫(yī)學(xué)人文情感的引領(lǐng)。實(shí)際上,高血壓應(yīng)啟動(dòng)零級(jí)預(yù)防,在青少年期,在血壓完全正常期,就應(yīng)該重視,并作為一個(gè)終身健康問題。不得不承認(rèn),現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式對(duì)于疾病灰色狀態(tài)期缺乏有效的應(yīng)對(duì)措施,當(dāng)治不治。而中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)則可以作為此期的主力軍。筆者在長(zhǎng)期中西醫(yī)結(jié)合防治高血壓的臨床工作中發(fā)現(xiàn),無論是否伴有焦慮抑郁,有效的心理溝通和疏導(dǎo)都會(huì)對(duì)高血壓患者的血壓水平及血壓變異性(blood pressure variability,BPV)產(chǎn)生影響。而對(duì)于一些合并其他疾病的高血壓前期患者,或者是BPV異常但血壓水平不高的患者(其存在發(fā)展成高血壓的風(fēng)險(xiǎn)),合理的辨證治療處方能夠有利于改善患者血壓水平并保持穩(wěn)定,也能改善患者的心理狀態(tài)。這方面也有相關(guān)的臨床研究報(bào)道[2-3]。

    高血壓的精準(zhǔn)防治并不是噱頭,但前提是高血壓的診斷定義和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估需要精準(zhǔn)化,這顯然難以實(shí)現(xiàn)。高血壓的智慧醫(yī)療需要解決的其中一個(gè)課題,就是在精準(zhǔn)和模糊之間、在循證化和個(gè)體化之間尋求一個(gè)動(dòng)態(tài)平衡,不落兩邊。就如同降壓,血壓并不是越低越好,而是適中,存在一個(gè)“J”曲線[4]。

    2 高血壓的過度醫(yī)療不可忽視

    高血壓的防治上除了當(dāng)治不治,還存在過度醫(yī)療現(xiàn)象,形成兩個(gè)極端。在我國(guó),高血壓過度醫(yī)療,即“被高血壓”現(xiàn)象并不鮮見[5]。世界范圍內(nèi)都有這個(gè)趨勢(shì)。2017年11月,美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(ACC/AHA)更新了高血壓的指南,首次將高血壓定義修改為:“血壓≥130/80 mmHg即被診斷為高血壓”[6],這不可避免導(dǎo)致過早的藥物干預(yù),從而增加藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)[7]。這也直接影響了《2018年歐洲高血壓防治指南》修改了2013年發(fā)布的《2013歐洲高血壓指南》中不推薦對(duì)(130~139)/(85~89)mmHg范圍人群應(yīng)用降壓藥物治療的建議,明確推薦對(duì)此范圍血壓人群中合并心血管病的高?;颊呖煽紤]啟動(dòng)降壓治療[8]。但是對(duì)于高血壓正常高值期是否應(yīng)該啟動(dòng)藥物治療即使是大規(guī)模循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)也搖擺不定。例如2017年《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》上發(fā)表的一項(xiàng)薈萃分析結(jié)論顯示,SBP≥140 mmHg時(shí),降壓治療可降低心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)。但是SBP<140 mmHg時(shí),降壓治療對(duì)于一級(jí)預(yù)防(沒有高血壓和心臟病的普通人)沒有任何獲益;即使對(duì)于存在冠心病的患者,降壓可以減少主要心血管事件的發(fā)生,但不會(huì)有生存獲益[9]。

    另外,近年來科學(xué)主義、技術(shù)主義、消費(fèi)主義、資本主義理念對(duì)人類健康領(lǐng)域的滲透、誤導(dǎo)和影響,也導(dǎo)致過度醫(yī)療現(xiàn)象的普遍存在。疾病越治越多的局面似乎在暗示一個(gè)問題,不是疾病促生了醫(yī)學(xué),而是醫(yī)學(xué)促生了疾病,這種現(xiàn)象和局面十分鮮明地體現(xiàn)在高血壓的防治上。

    要知道,任何事情都有雙面性,包括疾病本身,它常常提醒我們,該管住嘴、邁開腿了,該改變心態(tài),改變作息模式了,該“取道自然”了,而不是告訴我們?cè)摍z查,該吃藥了,該準(zhǔn)備做手術(shù)了。管住嘴、邁開腿、良性作息、心態(tài)平和,也不是因?yàn)楦哐獕海菫榱烁L(zhǎng)遠(yuǎn)的健康發(fā)展。因?yàn)椴荒茏龅竭@些,近期可能是高血壓,遠(yuǎn)期可能是高血壓的心腦腎并發(fā)癥,而糖尿病、消化系統(tǒng)疾病、各種惡性腫瘤……又何嘗不是與不良的生活、工作模式和心理素養(yǎng)有長(zhǎng)遠(yuǎn)的必然關(guān)系呢?但是,我們現(xiàn)在普遍做不到,把健康和希望寄托在檢查、藥物和手術(shù)刀上。

    實(shí)際上,高血壓當(dāng)治不治,或者是過度醫(yī)療,大多時(shí)候并不是醫(yī)者刻意為之,也并不是源于醫(yī)者理論知識(shí)薄弱或是指南存在偏差,歸根到底是缺乏智慧的表現(xiàn),醫(yī)患雙方都是如此。患者不知道如何求醫(yī)求治,醫(yī)者不能“格物致知”“轉(zhuǎn)識(shí)成智”。

    3 科學(xué)與醫(yī)學(xué)的局限性影響高血壓的有效防控

    目前被大眾所認(rèn)可和推崇的科學(xué)體系是很渺小的,醫(yī)學(xué)同樣如此,在很多領(lǐng)域甚至是偏離了正軌,有誤導(dǎo)性。不是越“先進(jìn)”越好,進(jìn)展越快越好,也不是數(shù)據(jù)越多越準(zhǔn)確,這是一個(gè)辯證智慧問題。樊代明院士[10]曾說,很多時(shí)候觀察正面越多,報(bào)道結(jié)果越多,論文發(fā)表越多,離事實(shí)及其本質(zhì)就越遠(yuǎn);大數(shù)據(jù)并不一定代表事實(shí),醫(yī)學(xué)需要用事實(shí)說話,數(shù)據(jù)并不等于人體,有時(shí)由于數(shù)據(jù)的局限性,還可誘發(fā)誤診,甚至引發(fā)災(zāi)難。因?yàn)獒t(yī)學(xué)不是純科學(xué),醫(yī)學(xué)是將科學(xué)之真、人文之善、藝術(shù)之美相整合的學(xué)術(shù)體系。所以沒有一個(gè)醫(yī)學(xué)理念是永遠(yuǎn)正確的,都有時(shí)代局限性,無論是自然醫(yī)學(xué)、替代醫(yī)學(xué)、循證醫(yī)學(xué)、精準(zhǔn)醫(yī)學(xué),都一樣。又如本文前言中提到的,論醫(yī)學(xué)科學(xué)、科研論文水平,歐美是首屈一指的,但是在面對(duì)COVID-19時(shí)也是感染和死亡最多的。難道這還不能引起反思?作為醫(yī)生,應(yīng)該努力成為醫(yī)學(xué)家,而不是只會(huì)做手術(shù),只是一個(gè)領(lǐng)域的專家,站在一個(gè)或幾個(gè)角度來片面看待疾病與醫(yī)學(xué)問題,也不應(yīng)僅僅只是局限于醫(yī)學(xué)乃至于科學(xué)的桎梏。應(yīng)該博而精,能夠站在多個(gè)角度或者是球形角度來認(rèn)識(shí)疾病。《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)做上醫(yī)的要求是,要“上知天文,下知地理,中知人事”。但是反觀我們現(xiàn)在的醫(yī)生,無論是學(xué)校教育,還是社會(huì)教育,在這方面都是匱乏的。不能成為上醫(yī)、醫(yī)學(xué)家,單純站在看病開藥、賺錢養(yǎng)家的醫(yī)生角度,要做到智慧醫(yī)療,是不可能的。所以要實(shí)現(xiàn)智慧醫(yī)療,首要的是人文教育,而不是單純學(xué)習(xí)掌握大量的醫(yī)學(xué)科學(xué)理論與技術(shù),他們只是手段。像高血壓的防控,在血壓形成和血壓波動(dòng)機(jī)制方面上的很多理論都是很不完善的,甚至是錯(cuò)誤的,如果還在繼續(xù)以前的模式,單純只是從循證醫(yī)學(xué)找證據(jù),或者按照各種指南按部就班,那高血壓的有效防控就是殘缺的,其他疾病就更是如此。

    再深入一點(diǎn),無論是科學(xué)還是醫(yī)學(xué),都是雙刃劍,可以利人,也可以害人,關(guān)卡就是人文智慧。沒有人文智慧的引領(lǐng),早晚是要出大問題的。COVID-19疫情就是一個(gè)現(xiàn)實(shí)例證。筆者在一些不能公開發(fā)表在學(xué)術(shù)期刊的公眾號(hào)文章中看到有人說,“現(xiàn)在天災(zāi)人禍為什么頻發(fā),COVID-19到底來源于哪里?其實(shí)是因?yàn)槿诵某霈F(xiàn)了問題,道德出了問題”。我們不是活在和平寧?kù)o里,活在互助友愛里,我們活在恐懼不安中,活在互相敵對(duì)中。國(guó)與國(guó)之間,人與人之間,這種現(xiàn)象成了常態(tài)。不能把心安靜下來、平和友善起來,神經(jīng)內(nèi)分泌能不紊亂??jī)?nèi)環(huán)境能穩(wěn)定?免疫系統(tǒng)能不出問題?血壓能平穩(wěn)嗎?所以在我們看來,現(xiàn)在各種病都多發(fā)且年輕化,全世界都是這個(gè)趨勢(shì)。

    筆者團(tuán)隊(duì)常年堅(jiān)持在綜合內(nèi)科病房和門診工作,并經(jīng)常深入社區(qū)義診和隨訪,發(fā)現(xiàn)60歲以上的人群高血壓患病率超過了60%,與相關(guān)報(bào)道符合[11]。如果未來把BPV異常納入到高血壓的診斷定義、危險(xiǎn)分層和防控目標(biāo)中來,那高血壓的患病率必然大幅度上升,結(jié)論不敢預(yù)料。

    4 結(jié)語(yǔ)

    最近Laurent Azoulay和他的團(tuán)隊(duì)在BMJ上發(fā)表的研究報(bào)告提出,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(angiotension converting enzyme inhibitors,ACEI)降壓元素可導(dǎo)致肺癌,服用ACEI五年致癌率22%,服用ACEI十年致癌率31%[12]。目前全球有高血壓患者4.35億,ACEI又是臨床常用的降壓藥,試想有多少人會(huì)因此患癌?我們努力把血壓降下來(且不說成效如何),卻以癌病增加為代價(jià),是該喜還是該憂?哈佛大學(xué)校長(zhǎng)在醫(yī)學(xué)院開學(xué)典禮上曾經(jīng)說過:“同學(xué)們,十年以后你們可以發(fā)現(xiàn),我們現(xiàn)在教給你們的東西,一半是錯(cuò)的?!贬t(yī)學(xué)在不斷地發(fā)展進(jìn)步,科學(xué)也是,沒有一個(gè)理論被證明是永遠(yuǎn)正確的。按照現(xiàn)在的發(fā)展速度,有很多理論和技術(shù)的推陳出新不需要以年計(jì)算,可以以天計(jì)算,以時(shí)計(jì)算。如何在知識(shí)和信息瞬息萬(wàn)變的當(dāng)下“泰然不驚”,有時(shí)候需要“變易”,有時(shí)候需要“以不變應(yīng)萬(wàn)變”,關(guān)鍵不僅僅是掌握了多少知識(shí)和技術(shù),更重要的是能不能“轉(zhuǎn)識(shí)成智”!高血壓的理論研究和有效防控是這樣,其他疾病、萬(wàn)事萬(wàn)物又何嘗不是一個(gè)道理!

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