從“熱、痰、驚、風(fēng)”辨治小兒熱性驚厥

陳慧，汪受傳

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

熱性驚厥(Febrile seizure，F(xiàn)S)既往稱高熱驚厥，屬于中醫(yī)“急驚風(fēng)”范疇，是我國(guó)古代兒科四大要證(痧、痘、驚、疳)之一，也是現(xiàn)代兒科常見(jiàn)門、急診疾病和急診住院最多的病種之一[1]。熱性驚厥多見(jiàn)于6月至3歲的嬰幼兒，以高熱、抽搐、神昏為主要臨床表現(xiàn)。其發(fā)病機(jī)制目前尚未明確，主要系腦發(fā)育未成熟、發(fā)熱、遺傳易感性三方面因素交互作用所致[2]?！队卓漆屩i·驚風(fēng)》中提到：“小兒之病，最重惟驚。”[3]因其在幼兒中發(fā)病率高且有明顯的復(fù)發(fā)傾向和繼發(fā)癲癇的風(fēng)險(xiǎn)，甚至可引起小兒智力、行為、學(xué)習(xí)記憶等方面的損害[4]，如何有效防治小兒熱性驚厥已成為臨床醫(yī)生及患兒家長(zhǎng)密切關(guān)注的問(wèn)題。

汪受傳教授為首屆全國(guó)名中醫(yī)，從事中醫(yī)兒科臨床、教學(xué)、科研工作50余載，長(zhǎng)于治療小兒各種常見(jiàn)病及疑難雜癥。汪教授認(rèn)為治療小兒熱性驚厥，應(yīng)當(dāng)病證結(jié)合、既病防驚、未病防病。發(fā)作時(shí)辨熱、痰、驚、風(fēng)四證，以清熱、豁痰、鎮(zhèn)驚、息風(fēng)為基本治法，取得了良好的臨床療效，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 五臟相關(guān)論病位，熱痰驚風(fēng)論病機(jī)

小兒臟腑成而未全，全而未壯，稟賦于先天，調(diào)養(yǎng)于后天，若正氣未充，藩籬疏薄，則易于感受外邪。又小兒為純陽(yáng)之體，感邪之后，常從陽(yáng)化熱。熱灼津液，凝聚為痰；或因脾常不足，感邪之后，運(yùn)化尤艱，痰濁內(nèi)生，痰蒙清竅則昏迷。小兒神氣怯弱，肝臟陰柔，火熱內(nèi)擾，擾心生驚，擾肝動(dòng)風(fēng)，驚風(fēng)由生。加之小兒腎常不足，陰不制陽(yáng)，風(fēng)陽(yáng)上行，氣血逆亂，發(fā)為驚厥。因此，汪教授認(rèn)為，本病病位在心、肝，又與肺、脾、腎密切相關(guān)，熱、痰、驚、風(fēng)是本病致病因素和證候特點(diǎn)的高度概括。

2 分期辨治分證型，先驚而治重預(yù)防

小兒熱性驚厥可發(fā)生于多種疾病病程中，如感冒、肺炎喘嗽、暑溫、痄腮、疫毒痢等，需排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染和其他原因所致的驚厥。汪教授強(qiáng)調(diào)本病的治療在息風(fēng)鎮(zhèn)驚的同時(shí)，不可忽視全身證候及原發(fā)病的治療，應(yīng)當(dāng)注重辨證與辨病相結(jié)合，分清主次，標(biāo)本兼治。

2.1 急性發(fā)作，止痙為先，分辨四證

熱性驚厥急性發(fā)作之時(shí)，當(dāng)予急治，應(yīng)采取“急則治其標(biāo)”的原則，以息風(fēng)鎮(zhèn)驚、控制抽搐為先，因驚厥抽搐時(shí)間越長(zhǎng)，腦細(xì)胞損傷的幾率越大[5]。此時(shí)可先采用針刺、推拿等簡(jiǎn)便方法使其驚搐暫時(shí)得止，取穴水溝、合谷、百會(huì)等，必要時(shí)使用西藥，首選地西泮。后再投以中藥煎劑，以清熱、豁痰、鎮(zhèn)驚、息風(fēng)為基本治法，熱甚者首先清熱，痰壅者給予豁痰，驚重者治以鎮(zhèn)驚，風(fēng)盛者急施息風(fēng)。但值得注意的是，熱盛生風(fēng)，風(fēng)盛生痰，痰盛生驚，熱、痰、驚、風(fēng)四者之間常常是相互影響、相互助長(zhǎng)、不斷演變轉(zhuǎn)化的，不可割裂，臨證當(dāng)根據(jù)主次、緩急、輕重，隨證靈活施治。

2.1.1 辨熱 正如清代醫(yī)家夏禹鑄在《幼科鐵鏡·闡明發(fā)驚之由兼詳治驚之法》中所說(shuō)：“療驚必先豁痰，豁痰必先祛風(fēng)，祛風(fēng)必先解熱”[6]，汪教授亦認(rèn)為，諸證之生，以熱為本，高熱為生風(fēng)之源，熱減火降則驚風(fēng)自止，故以解熱為第一要義。小兒熱性驚厥多由外感風(fēng)熱引起，當(dāng)疏風(fēng)解表，清熱息風(fēng)，方選銀翹散加減；若感受溫邪疫癘之氣，則起病急驟，傳變迅速，當(dāng)早用清瘟敗毒飲加減以截?cái)鄠髯儯蝗粜盁崛肜?，?dāng)清熱瀉火，平肝息風(fēng)，方選龍膽瀉肝湯加減，腑實(shí)便秘者可配用虎杖、大黃、玄明粉等通腑瀉熱。

2.1.2 辨痰 痰既是肺脾損傷的病理產(chǎn)物，又是進(jìn)一步產(chǎn)生驚風(fēng)的病理因素。痰有有形和無(wú)形、痰火和痰濁的區(qū)別。有形之痰貯于肺，阻于氣道，可聞痰聲轆轆；無(wú)形之痰蒙于心，閉塞清竅，可見(jiàn)神迷不醒。痰濁蒙蔽清竅，癥見(jiàn)嗜睡，神識(shí)迷糊，甚則昏聵不省，舌苔濁膩，治當(dāng)溫化寒痰，多用滌痰湯加減，藥如法半夏、橘紅、遠(yuǎn)志、石菖蒲等；痰火交結(jié)上擾，癥見(jiàn)妄言譫語(yǔ)，手足躁擾，抽搐頻頻，舌苔黃膩，治當(dāng)清化熱痰，多用礞石滾痰丸加減，藥選青礞石、天竺黃、浙貝母、膽南星、黛蛤散等，亦可配合瓜蔞子、枳實(shí)、大黃等通腑滌痰。

2.1.3 辨驚 錢乙有言“心主驚”[7]，驚之病位主要在心，其本在心氣虛弱，標(biāo)在痰熱內(nèi)擾。虛證之驚，治宜養(yǎng)心補(bǔ)血、安神定志，常用藥有當(dāng)歸、白芍、柏子仁、酸棗仁、茯神、遠(yuǎn)志等；小兒熱性驚厥急性發(fā)作時(shí)以實(shí)證為主，可見(jiàn)面紅目赤、煩熱躁動(dòng)、神昏譫語(yǔ)等癥，治宜鎮(zhèn)驚定志、清心寧神，汪教授常加龍齒、龍骨、牡蠣、琥珀、珍珠母、石決明、靈磁石、代赭石等金石類礦物藥。需要注意的是，鎮(zhèn)驚藥中如朱砂、雄黃等不可過(guò)量、久用，需防重金屬中毒。

2.1.4 辨風(fēng) 風(fēng)有外風(fēng)和內(nèi)風(fēng)的差異，風(fēng)勢(shì)已成，息風(fēng)必行。若邪在肌表，臨床可見(jiàn)惡寒發(fā)熱、咽喉癢痛、咳嗽流涕、脈浮等癥，在疏風(fēng)清熱之中配合平肝息風(fēng)可解，病程較短，常用藥如蒺藜、防風(fēng)、鉤藤等；若邪陷心肝，風(fēng)邪中絡(luò)，臨床可見(jiàn)驚厥發(fā)作頻繁或發(fā)作持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，此非一般草木祛風(fēng)藥物可解。汪教授認(rèn)為風(fēng)邪竄絡(luò)，非蟲(chóng)類搜剔之品難去，必取全蝎、蜈蚣、僵蠶、地龍、蟬蛻、蘄蛇等蟲(chóng)類靈動(dòng)之品，走經(jīng)竄絡(luò)，搜剔邪風(fēng)，方能止痙。

2.2 發(fā)熱初始，盡早干預(yù)，既病防驚

熱性驚厥急性發(fā)作一般持續(xù)時(shí)間短暫，通過(guò)對(duì)癥處理即可得到控制，但容易復(fù)發(fā)。流行病學(xué)資料顯示，熱性驚厥首次發(fā)作后，30%～35%的兒童將在1年內(nèi)復(fù)發(fā)[8]。且越來(lái)越多的研究顯示解熱藥物如對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬，只能緩解患兒發(fā)熱的不適癥狀，并不能降低熱性驚厥復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[9]。專家共識(shí)指出：間歇性抗驚厥藥預(yù)防熱性驚厥是非常規(guī)治療方案，不推薦長(zhǎng)期使用抗癲癇藥物治療[2]。

針對(duì)熱性驚厥的疾病特點(diǎn)與患兒的體質(zhì)特點(diǎn)，汪教授特別提出，發(fā)熱初始應(yīng)盡早干預(yù)，先驚而治，及時(shí)予以解表清熱，兼以消風(fēng)化痰、平肝鎮(zhèn)驚，防驚厥發(fā)生于未然。慮及個(gè)中不乏患兒驟起高熱，家長(zhǎng)往往未能及時(shí)注意到患兒體溫的變化，更來(lái)不及送至醫(yī)院，故熱性驚厥患兒來(lái)診時(shí)汪教授常予羚珠散，囑家長(zhǎng)取回備用，在患兒發(fā)熱初起時(shí)即服用。具體使用方法為：6月至1歲每次0.3 g，每8 h口服1次；1～3歲每次0.6 g，每12 h口服1次；3歲以上每次0.6 g，每8 h口服1次。連服2日。羚珠散由羚羊角粉、珍珠粉、牛黃、膽南星、僵蠶、朱砂、琥珀、冰片、石菖蒲油組成，方中羚羊角粉平肝息風(fēng)，為中醫(yī)治療肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、驚癇抽搐之要藥，作用強(qiáng)而無(wú)毒副作用，因其藥性寒涼，多用于熱極生風(fēng)者；珍珠粉、牛黃入心、肝二經(jīng)，清熱解毒，息風(fēng)定驚；天南星祛風(fēng)、逐痰、止痙，以膽汁炮制又去其溫燥之性，增其平肝降火之功，且使毒性大大降低；僵蠶功善搜風(fēng)通絡(luò)，化痰止痙；朱砂、琥珀質(zhì)重潛鎮(zhèn)，定驚安神；冰片、石菖蒲油芳香開(kāi)竅醒神。對(duì)于有熱性驚厥病史的患兒，在發(fā)熱初起及時(shí)應(yīng)用羚珠散，可起到良好的退熱、定驚、息風(fēng)之功效。需要注意的是，羚珠散中含有朱砂，為有毒藥材，根據(jù)用法用量，羚珠散中朱砂日服用量最高約0.24 g，符合《中華人民共和國(guó)藥典》規(guī)定的朱砂日服用量0.1～0.5 g范圍。臨床用藥時(shí)應(yīng)嚴(yán)格控制劑量，中病即止，以免蓄積中毒。

2.3 發(fā)作間期，調(diào)理體質(zhì)，未病防病

小兒熱性驚厥多由外感所誘發(fā)，發(fā)作間期此類患兒常兼見(jiàn)多汗、汗出不溫等營(yíng)衛(wèi)不和的證象，根據(jù)明代萬(wàn)全提出的“陽(yáng)常有余，陰常不足，肝常有余，脾常不足，心常有余，肺常不足，腎常虛”的“三有余、四不足”的小兒生理病理學(xué)說(shuō)[10]，汪教授常予經(jīng)驗(yàn)方金屏湯加健脾寧心、平肝抑木之品，以改善小兒肝風(fēng)易動(dòng)的體質(zhì)特點(diǎn)，提高患兒機(jī)體御邪能力。金屏湯以構(gòu)筑肺金屏障功能為方意而命名，藥物組成：桂枝3 g，白芍10 g，煅龍骨20 g(先煎)，煅牡蠣20 g(先煎)，炙甘草3 g，炙黃芪15 g，麩炒白術(shù)10 g，防風(fēng)5 g，為玉屏風(fēng)散與桂枝加龍骨牡蠣湯合方加減而成。全方以桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，煅龍骨、煅牡蠣固表斂汗，玉屏風(fēng)散補(bǔ)肺固表，并將黃芪、白術(shù)、防風(fēng)三藥的用量比例調(diào)整為3∶2∶1，使之更切合小兒“肺常不足”的生理特點(diǎn)。若兼見(jiàn)失眠、健忘、恐懼等癥，加酸棗仁、遠(yuǎn)志、煅龍齒等寧心安神；睡中時(shí)時(shí)驚惕者，加鉤藤、菊花等平肝息風(fēng)；喉有痰鳴者，加僵蠶、膽南星等祛風(fēng)逐痰；納差腹脹者，加焦山楂、焦六神曲等消食助運(yùn)。待患兒病情穩(wěn)定后，可將湯劑制為濃縮糖漿，制備簡(jiǎn)單，服用方便，口味較佳，易為患兒接受，以維持治療。經(jīng)調(diào)理，可使小兒肺衛(wèi)之氣充實(shí)，邪氣不易入侵而生驚動(dòng)風(fēng)，減少?gòu)?fù)感及復(fù)感后發(fā)熱、驚厥的發(fā)生，達(dá)到預(yù)防目的。

3 驗(yàn)案舉例

孫某某，男，4歲，2018年6月28日初診?；純河?017年7月、2018年6月各發(fā)熱抽搐1次，發(fā)作時(shí)體溫39～40 ℃?？滔拢夯純簾o(wú)惡寒發(fā)熱，咳嗽偶作，清涕少許，汗多，納少，進(jìn)食稍多則腹痛易作，大便2～3日一行，質(zhì)地偏干，寐不安、多翻身。平素體質(zhì)較差，近半年急性喉炎發(fā)作4次。否認(rèn)家族遺傳病史。查體：咽稍紅，舌苔薄白，心肺聽(tīng)診陰性。輔助檢查：白細(xì)胞總數(shù)9.28×109L-1，中性粒細(xì)胞40.6%，淋巴細(xì)胞48.2%，嗜酸性粒細(xì)胞3.6%，C反應(yīng)蛋白<8 mg/L。2018年6月26日行腦電圖檢查未見(jiàn)明顯異常。西醫(yī)診斷：熱性驚厥。中醫(yī)診斷：急驚風(fēng)，辨證為肺衛(wèi)不固，肝風(fēng)妄動(dòng)。治法：補(bǔ)肺固表，平肝運(yùn)脾。處方：炙黃芪15 g，白術(shù)10 g，防風(fēng)5 g，制黃精10 g，煅龍骨15 g(先煎)，煅牡蠣15 g(先煎)，蟬蛻6 g，鉤藤10 g(后下)，百部10 g，虎杖12 g，焦山楂15 g，焦六神曲15 g。14劑，每日1劑，水煎服2次。羚珠散0.6 g×6支，外感發(fā)熱初起即口服，每次0.6 g，每8 h 1次，連服2日。

2018年7月15日二診，患兒服藥后發(fā)熱未起，抽搐未作，咳嗽減輕，稍感鼻塞，噴嚏偶作，時(shí)有揉眼揉鼻，汗出有減，納差寐安，大便偏干。查體見(jiàn)咽部稍紅，扁桃體Ⅱ度腫大，舌苔薄黃。上方減黃精、百部、蟬蛻，加金銀花10 g，桔梗6 g，蒼術(shù)6 g，瓜蔞子12 g，辛夷6 g(包煎)。14劑，每日1劑，水煎服2次。

2018年9月2日三診，期間患兒癥情穩(wěn)定，未罹患外感，咳嗽已平，鼻塞鼻癢緩解，納食改善，二便尚調(diào)，夜寐打鼾，張口呼吸。咽稍紅，舌苔薄黃。上方減金銀花、蒼術(shù)、焦山楂、焦六神曲，加胖大海5 g，蒲公英15 g，紫花地丁15 g。21劑。之后患兒每月復(fù)診，治從前法，至今有2次發(fā)熱，口服羚珠散，未見(jiàn)驚厥。

按：患兒初診之時(shí)，汪教授認(rèn)為其外感已解，鑒于患兒素體虧虛，易于外感，故半年內(nèi)罹患4次急性喉炎，治療當(dāng)以調(diào)理預(yù)防為主。另小兒生理特點(diǎn)為肝常有余，脾常不足，熱性驚厥患兒肝木更旺，橫乘脾土，脾運(yùn)失健，可見(jiàn)納差、腹痛、便干等癥。汪教授在金屏湯的基礎(chǔ)上酌加平肝運(yùn)脾之品，藥用炙黃芪、白術(shù)、防風(fēng)補(bǔ)肺固表以御風(fēng)，黃精補(bǔ)肺健脾、益氣養(yǎng)陰，煅龍骨、煅牡蠣固表斂汗、鎮(zhèn)驚安神，鉤藤、蟬蛻祛風(fēng)止痙，百部止咳化痰，虎杖瀉熱通腑，焦山楂、焦六神曲調(diào)脾助運(yùn)。二診患兒熱性驚厥未作，咳嗽減輕，去百部、蟬蛻，加金銀花、桔梗清熱利咽。期間患兒納食仍差，大便偏干，鑒于黃精有滋膩礙胃之弊，故去黃精，加蒼術(shù)健運(yùn)脾胃，瓜蔞子潤(rùn)腸通便。同時(shí)患兒伴見(jiàn)鼻塞、噴嚏、鼻癢，加用辛夷宣通鼻竅。三診患兒癥情穩(wěn)定，納食改善，前方去蒼術(shù)、焦山楂、焦六神曲等健脾助運(yùn)之品。患兒咳嗽已平，鼻塞鼻癢緩解，表證已去，唯見(jiàn)患兒夜寐打鼾，張口呼吸，查體見(jiàn)咽部稍紅，扁桃體Ⅱ度腫大，考慮合并慢乳蛾，故去金銀花，加胖大海、蒲公英、紫花地丁等清熱解毒、利咽消腫之品。之后患兒每月復(fù)診，治從前法，皆以金屏湯為基本方加減，隨訪1年間患兒雖有外感發(fā)熱2次，及時(shí)給服羚珠散后，驚風(fēng)迄未再作，顯示了金屏湯扶助正氣，抵御外邪及羚珠散清熱解毒，定驚安神的良好功效。