先天性食管閉鎖圍手術(shù)期并發(fā)癥的深度認(rèn)識

王 俊

隨著我國小兒外科臨床技術(shù)和醫(yī)療水平的不斷進(jìn)步，食管閉鎖（esophageal atresia，EA）伴/不伴氣管食管瘺（tracheo-esophageal fistula，TEF）這一代表一個(gè)國家和地區(qū)新生兒外科診治能力的疾病，其整體治療水平在我國得到了極大提高。我國一線城市的兒童診療中心對該病的治愈率甚至達(dá)到了與歐美先進(jìn)國家和地區(qū)相當(dāng)?shù)乃健５騾^(qū)域發(fā)展不平衡，不可避免地面臨著一些問題。自從1941年Cameron Haight成功施行第一例食管閉鎖食管重建手術(shù)以來，經(jīng)歷80年的發(fā)展，EA整體治愈率達(dá)到了90%以上，SpitzⅠ型食管閉鎖的治愈率達(dá)97%以上。但是依然有許多問題正在被國內(nèi)外同行所關(guān)注，如術(shù)后并發(fā)癥的診治與防控，遠(yuǎn)期食管功能和臟器組織結(jié)構(gòu)如肺功能、喉軟骨發(fā)育等對生活質(zhì)量造成的長期影響等［1，2］。而整體治療理念和治療效果有待于進(jìn)一步提高，也成為困擾我國小兒外科醫(yī)生的瓶頸問題。圍繞EA術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如何提高對EA治療各環(huán)節(jié)的充分認(rèn)識、有效減少并發(fā)癥的發(fā)生、減輕并發(fā)癥嚴(yán)重程度、避免產(chǎn)生嚴(yán)重后果甚至成為影響生活質(zhì)量的后遺癥，是需要我們正視和深思的問題。本期專題圍繞EA綜合診療各階段所可能產(chǎn)生的并發(fā)癥展開討論，尤其針對一些疑難并發(fā)癥的認(rèn)識和處理，以及以前可能重視程度不夠的氣道相關(guān)并發(fā)癥、吞咽功能以及遠(yuǎn)期生活質(zhì)量等組織國內(nèi)有著較為豐富診治經(jīng)驗(yàn)的多中心做專題討論，分享臨床診治體會(huì)，以期進(jìn)一步提高我國小兒外科對EA的整體治療水平。

一、術(shù)前并發(fā)癥

吸入性肺炎和肺部感染是EA術(shù)前常見并發(fā)癥，是Waterston評估系統(tǒng)的評估要素之一。近年來隨著產(chǎn)前診斷水平的提高，部分EA/TEF患者在產(chǎn)前已得到重視，出生時(shí)即給予相應(yīng)處理，使吸入性肺部感染的發(fā)生率顯著下降。同時(shí)由于抗菌藥物的發(fā)展和NICU綜合診治能力的提高，絕大多數(shù)新生兒肺部感染能得到很好控制。因此，在Spitz評估系統(tǒng)中已排除這一評估要素。由此也提示我們，EA并非緊急手術(shù)，延遲手術(shù)并通過各種手段控制肺部感染，能夠有效降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和生命危險(xiǎn)，減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

胃穿孔可發(fā)生在EA伴TEF患者中，尤其是伴有嚴(yán)重心臟畸形和嚴(yán)重呼吸道感染的EA患者常需要輔助通氣治療，空氣可能通過TEF進(jìn)入胃內(nèi)，進(jìn)而導(dǎo)致胃膨脹和胃破裂。少部分患者在自主呼吸狀態(tài)下發(fā)生胃穿孔可能與胃部先天性結(jié)構(gòu)異常有關(guān)。1999年Kimble等和2012年Acer等報(bào)道EA無TEF的患者經(jīng)胃造口進(jìn)食后發(fā)生胃穿孔證明了這一假設(shè)［3，4］。EA患者的胃可能存在先天性結(jié)構(gòu)缺陷，這可能源于產(chǎn)前缺乏羊水吞咽的刺激導(dǎo)致胃壁肌層較薄、胃發(fā)育不良。EA合并胃穿孔病死率很高，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理對挽救生命至關(guān)重要。根據(jù)患者病情可采取以下措施，及時(shí)控制食管氣管瘺，即胃體穿刺減壓并施行手術(shù)、暫時(shí)性阻斷胃食管交界處、氣管鏡下放置球囊導(dǎo)管封閉食管氣管瘺、通過胃造瘺插管封閉遠(yuǎn)端食管等［5-7］。在考慮采取上述處理方法時(shí)務(wù)必評估擬實(shí)施方法本身所可能造成的后續(xù)難以處理狀況以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。Rathod等［8］主張急診結(jié)扎瘺管作為首選手術(shù)；如果患者病情足夠穩(wěn)定，可考慮施行食管吻合術(shù)，同時(shí)行胃穿孔修補(bǔ)或胃造瘺術(shù)等。

二、術(shù)中并發(fā)癥

（一）胸腔鏡手術(shù)相關(guān)高碳酸血癥和酸中毒

自1999年Lobe等［9］首次報(bào)道EA/TEF胸腔鏡食管重建手術(shù)以來，胸腔鏡手術(shù)在EA中的應(yīng)用得到了極大發(fā)展。但是關(guān)于胸腔鏡EA手術(shù)中新生兒的生理學(xué)變化尚缺乏認(rèn)識，有證據(jù)表明胸腔鏡手術(shù)中可能發(fā)生嚴(yán)重酸中毒和高碳酸血癥［10］。這與胸腔鏡手術(shù)過程中，高CO2充氣壓力以及寬大的胸膜表面積有利于CO2吸收，同時(shí)肺的塌陷減少了CO2消除有關(guān)。新生兒和小嬰兒胸腔鏡手術(shù)過程中的高碳酸血癥、酸中毒以及腦氧合狀況是否會(huì)發(fā)生變化，是否會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果等，引起了人們的關(guān)注。在一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)中，20例新生兒被隨機(jī)分為開放手術(shù)組或胸腔鏡手術(shù)組，每組各有5例先天性膈疝、5例EA/TEF。結(jié)果顯示PaCO2、pH或PaO2在胸腔鏡EA/TEF手術(shù)患者中沒有顯著變化，但有40%的患者存在嚴(yán)重酸中毒表現(xiàn)［11］。Tytgat等［6］對15例新生兒EA實(shí)施胸腔鏡（CO2充氣壓力為5 mmHg）下根治手術(shù)，發(fā)現(xiàn)SaO2和pH出現(xiàn)可逆性下降，而PaCO2升高，但這些變化并沒有導(dǎo)致大腦氧合顯著波動(dòng)，作者認(rèn)為該手術(shù)期間CO2壓力在5 mmHg是安全的。2017年Zani等［7］的一項(xiàng)大宗回顧性研究發(fā)現(xiàn)，接受EA/TEF手術(shù)的新生兒無論采用何種手術(shù)方法，都會(huì)出現(xiàn)術(shù)中酸中毒和高碳酸血癥，以胸腔鏡手術(shù)更為嚴(yán)重。最近一項(xiàng)評估胸腔鏡在新生兒和嬰兒手術(shù)中應(yīng)用的前瞻性研究結(jié)果顯示，盡管新生兒和嬰兒胸腔鏡手術(shù)通常是安全的，但區(qū)域腦氧飽和度降低似乎與胸腔鏡手術(shù)時(shí)胸內(nèi)加壓有關(guān)［12，13］。

嬰兒胸腔鏡手術(shù)時(shí)胸腔內(nèi)壓力增高引起腦靜脈回流受損，導(dǎo)致靜脈充血和顱內(nèi)壓升高的病理過程，可能損傷腦血管自我調(diào)節(jié)機(jī)能，SaO2降低、術(shù)中高碳酸血癥、酸中毒和腦灌注減少等變化，對新生兒心肺系統(tǒng)構(gòu)成潛在的危害。因此在胸腔鏡手術(shù)初始階段建議適應(yīng)性增加胸內(nèi)壓力，從2 mmHg開始，緩慢增加至最大5 mmHg，以最大限度減少對腦氧供應(yīng)的短暫影響。術(shù)中應(yīng)避免胸腔內(nèi)壓力升高到5 mmHg以上，或?qū)⑦@種升高限制在盡可能短的時(shí)間內(nèi)。在胸腔鏡手術(shù)過程中，外科醫(yī)師和麻醉師宜密切配合，適時(shí)停頓，以降低胸內(nèi)壓力［12］。腦氧合和腦灌注監(jiān)測可提高我們對手術(shù)和麻醉效果的認(rèn)識，但是否對神經(jīng)發(fā)育產(chǎn)生影響尚需長期隨訪觀察。

（二）麻醉相關(guān)并發(fā)癥

EA/TEF患者麻醉相關(guān)并發(fā)癥主要源于術(shù)中氣道管理。一項(xiàng)來自多中心的EA回顧性研究發(fā)現(xiàn)，7%的患者在麻醉誘導(dǎo)和插管期出現(xiàn)通氣困難，15%的患者在術(shù)中維持期出現(xiàn)通氣困難［5］。臨床發(fā)現(xiàn)手術(shù)操作也可引起氣管導(dǎo)管移位而導(dǎo)致通氣困難。粗大的TEF可能使氣體優(yōu)先通過瘺管逸出，導(dǎo)致肺順應(yīng)性下降；插管可能無意中深入瘺管而導(dǎo)致嚴(yán)重肺通氣不足和進(jìn)行性胃脹甚至胃破裂等嚴(yán)重后果。因此，應(yīng)防止空氣通過瘺管泄漏，在麻醉誘導(dǎo)階段應(yīng)盡可能保持自主通氣，避免瘺口正壓通氣，減少氣體逸入胃。由于大多數(shù)TEF位于氣管后壁，將氣管導(dǎo)管斜面前置可減少氣體通過瘺管逸出。當(dāng)TEF位于隆突時(shí)氣管鏡下放置球囊封堵TEF可能也有幫助；實(shí)際上對粗大TEF的EA患者插管吸痰時(shí)常有將吸痰管插入胃的情況發(fā)生，對此可順勢行胃腸減壓以緩解胃脹氣致橫膈抬高，暫時(shí)改善通氣，并可預(yù)防胃破裂發(fā)生?？删o急手術(shù)關(guān)閉瘺管，手術(shù)者需采取自身熟練的手術(shù)方法，加快手術(shù)進(jìn)程。對于病情危重而不適合施行經(jīng)胸手術(shù)的患者可通過緊急剖腹探查、胃食管交界處結(jié)扎，防止氣體通過TEF進(jìn)入胃內(nèi)［14］。同時(shí)，施行簡單的經(jīng)腹壁穿刺胃造瘺以解決營養(yǎng)攝入問題。待情況穩(wěn)定后建議短期內(nèi)施行EA根治性食管重建手術(shù)，同時(shí)拆除胃食管連接部位的結(jié)扎，以避免導(dǎo)致嚴(yán)重的食管瘢痕性狹窄。

（三）手術(shù)操作相關(guān)并發(fā)癥

由于EA患者術(shù)前食管檢查欠缺，導(dǎo)致對EA的食管間距判斷不夠精準(zhǔn)，手術(shù)策略準(zhǔn)備不足，術(shù)中發(fā)現(xiàn)食管近、遠(yuǎn)端間距過大，無法一期完成食管吻合，轉(zhuǎn)而施行TEF結(jié)扎，同時(shí)離斷或不離斷TEF，這種情況可能導(dǎo)致TEF復(fù)發(fā)或獲得性Ⅰ型EA等并發(fā)癥，從而對二期手術(shù)造成嚴(yán)重困擾，使二期手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥發(fā)生幾率大為增加。眾所周知，EA一期食管重建相較二次或多次手術(shù)而言最為簡單，因此術(shù)前對于食管間距的準(zhǔn)確判斷尤為重要。近端食管造影檢查中食管盲端位置在患者吸氣和呼氣時(shí)相的表現(xiàn)不同，術(shù)前氣管鏡檢查了解TEF準(zhǔn)確位置，以及必要時(shí)行CT食管三維重建，將有助于準(zhǔn)確判斷食管兩端間距。對于一期手術(shù)存在疑問的患者，采取延期手術(shù)同時(shí)輔助各種食管延長技術(shù)，可完成食管重建手術(shù)［15］。術(shù)中氣道損傷是可能出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，尤其在游離近端食管的過程中可能發(fā)生。因此建議在近端食管充分游離后做手術(shù)區(qū)域注水氣道加壓試驗(yàn)，檢查是否存在氣道損傷。一旦發(fā)現(xiàn)氣道損傷則立刻修補(bǔ)，并間隔正常組織覆蓋，成功率較高。

一個(gè)精準(zhǔn)的的術(shù)前處理方案對于防止術(shù)中意外事件的發(fā)生至關(guān)重要。術(shù)前全面仔細(xì)的檢查，獲得盡可能多的信息，制定詳盡的手術(shù)方案，是手術(shù)成功和減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。

三、術(shù)后并發(fā)癥

（一）吻合口漏、食管擴(kuò)張導(dǎo)致食管破裂

EA/TEF術(shù)后吻合口漏是常見的并發(fā)癥，長段缺失型EA發(fā)生吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)增加，主要是由于吻合口張力過大和血供減少所致。術(shù)后應(yīng)用肌松劑數(shù)日和頸部屈曲可減小吻合口張力?？p合時(shí)黏膜對合準(zhǔn)確，有助于防止吻合口漏。最近一項(xiàng)多機(jī)構(gòu)研究表明，應(yīng)用假體材料（纖維蛋白膠、生物合成補(bǔ)片等）附著可能增加吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)［16-18］。絕大多數(shù)吻合口漏保守治療即能自行愈合。食管內(nèi)吻合口附近放置引流有助于吻合口漏的愈合。在食管破裂危及生命的情況下食管再次修復(fù)危險(xiǎn)性極大，近端食管造口和遠(yuǎn)端食管結(jié)扎閉合是明智的選擇。但這種方法可能導(dǎo)致后期需行食管替代手術(shù)。如果術(shù)前評估極有可能達(dá)成食管無張力吻合，則可考慮施行二次手術(shù)。

食管漏也可繼發(fā)于食管狹窄擴(kuò)張術(shù)后，其治療與術(shù)后吻合口漏的治療方案類似。最近的一項(xiàng)隨機(jī)研究表明，存在吻合口漏的EA患者使用甘羅溴銨可促進(jìn)早期愈合［19］。腔內(nèi)負(fù)壓吸引（endoluminal vacuum，EVAC）是促進(jìn)愈合的有效方法［20］。吻合口瘺可導(dǎo)致食管進(jìn)行性狹窄和食管氣管瘺復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增大，需進(jìn)行長期隨訪。

（二）食管氣管瘺漏診或復(fù)發(fā)

復(fù)發(fā)性食管氣管瘺（tracheoesophageal fistula，rTEF）是EA術(shù)后最復(fù)雜的情況之一，發(fā)生率為5%～14%［21］。在這些患者中通常存在一系列不同?？频膯栴}，如營養(yǎng)問題、難以控制的呼吸道感染問題、胃食管反流及相關(guān)氣道異常問題等，管理較為困難，需要多學(xué)科（multidisciplinary team，MDT）合作以取得較好的臨床結(jié)果。

EA/TEF修復(fù)后出現(xiàn)的瘺管包括近端TEF漏診、第二處瘺管和TEF復(fù)發(fā)。瘺管的漏診率可能高達(dá)4%［22］。術(shù)前氣管鏡檢查有助于認(rèn)定近端食管氣管瘺存在與否，可減少TEF漏診的風(fēng)險(xiǎn)，因此對所有EA/TEF患者都應(yīng)進(jìn)行氣管鏡檢查［15］。EA食管重建術(shù)后發(fā)生吻合口漏致局部嚴(yán)重感染是食管氣管瘺復(fù)發(fā)的主要原因［13］。EA術(shù)后吻合口張力過高也與rTEF顯著相關(guān)［18］。此外，食管狹窄的擴(kuò)張治療也可能引起食管撕裂，進(jìn)而導(dǎo)致rTEF或獲得性瘺［23］。

rTEF與漏診性TEF臨床表現(xiàn)極為相似，包括進(jìn)食或飲水時(shí)明顯嗆咳甚至窒息、反復(fù)發(fā)生肺部感染。氣管支氣管鏡檢查或輔以食管鏡檢查，同時(shí)灌注亞甲藍(lán)可確認(rèn)TEF存在與否，并根據(jù)瘺管部位判斷復(fù)發(fā)或漏診的TEF。食管動(dòng)態(tài)分段式加壓造影檢查也有助于發(fā)現(xiàn)rTEF。需鑒別復(fù)發(fā)性TEF、術(shù)后獲得性TEF和先天性TEF漏診［22］。前兩者手術(shù)難度很大，術(shù)后粘連和瘢痕顯著增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)［23］。理想的治療方法仍有爭議，雖然內(nèi)鏡下治療的方法已被報(bào)道可以實(shí)現(xiàn)rTEF閉合，但成功率很低，且有較高的再復(fù)發(fā)率［24］。以下手術(shù)要點(diǎn)有助于避免瘺管復(fù)發(fā)：術(shù)前瘺管內(nèi)留置導(dǎo)絲指引；術(shù)中仔細(xì)解剖氣管和食管避免缺血性損傷，利用氣管鏡確認(rèn)瘺管閉合、憩室切除，輕微旋轉(zhuǎn)食管和氣管以分離縫合面，使用周圍帶蒂組織（胸膜、淋巴結(jié)、瘢痕組織、肌肉等）間置等［25］。綜合上述文獻(xiàn)，開放性手術(shù)治療復(fù)發(fā)性或術(shù)后獲得性TEF成功率較高，風(fēng)險(xiǎn)和死亡率均較低，應(yīng)考慮作為首選治療方法。

上海新華醫(yī)院135例rTEF患者中124例得到隨訪，其中術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)氣管軟化23例，聲帶麻痹19例，喉軟化5例；術(shù)后吻合口漏、吻合口狹窄和復(fù)發(fā)的發(fā)生率分別為28.1%、23.0%和8.9%；總死亡率為4.4%。將近年實(shí)行多學(xué)科聯(lián)合診療（MDT）的患者與前些年非MDT診療患者進(jìn)行比較（分別行開放手術(shù)治療及胸腔鏡手術(shù)治療），結(jié)果顯示MDT組ICU住院時(shí)間、插管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、總住院時(shí)間均顯著低于非MDT組［21］。

rTEF的綜合診治和管理具有挑戰(zhàn)性，需要跨專業(yè)協(xié)作進(jìn)行全面評估，控制感染和營養(yǎng)支持很重要。術(shù)前置管、選擇合適的手術(shù)方法和應(yīng)用雙層組織間置是修復(fù)成功的關(guān)鍵。術(shù)后不同階段的針對性護(hù)理和全流程結(jié)構(gòu)化MDT系統(tǒng)與預(yù)后改善相關(guān)。專業(yè)團(tuán)隊(duì)實(shí)施系統(tǒng)的長期隨訪計(jì)劃有著非常重要的作用。

（三）聲帶功能障礙

EA患者聲帶功能障礙（vocal cord dysfunction，VCD）常被忽視，單側(cè)或雙側(cè)均可發(fā)生，發(fā)生率為4%～50%［26］。VCD繼發(fā)于喉返神經(jīng)（recurrent laryngeal nerve，RLN）功能異常，原因可能為先天性，也可能繼發(fā)于RLN醫(yī)源性損傷或迷走神經(jīng)損傷。Oestreicher-Kedem等報(bào)道了一例不伴有TEF的EA患者在食管手術(shù)前發(fā)生VCD，支持先天性RLN功能障礙的可能性［27］。人體解剖學(xué)研究表明，EA可合并迷走神經(jīng)和RLN異常也支持RLN先天功能障礙的理論［28］。因此，EA/TEF患者術(shù)前應(yīng)行清醒喉鏡檢查以排除先天性VCD。EA患者的迷走神經(jīng)和RLN解剖異常使他們面臨更高的醫(yī)源性損傷風(fēng)險(xiǎn)。近端食管廣泛游離、頸部食管造口，經(jīng)頸部入路手術(shù)的V型EA中VCD發(fā)生率更高。Zani等［29］報(bào)道16例經(jīng)頸部入路手術(shù)的V型EA，VCD發(fā)病率為50%。應(yīng)盡可能避免電凝等熱傳導(dǎo)導(dǎo)致迷走神經(jīng)或RLN損傷。術(shù)中使用放大鏡方便識別神經(jīng)以減少損傷。胸腔鏡手術(shù)可能與VCD高發(fā)相關(guān)，應(yīng)予充分重視［30］。RLN術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測有良好的臨床效果［31］。

發(fā)生VCD時(shí)應(yīng)確保氣道通暢。VCD在大多數(shù)患者是短暫的，但也可能持續(xù)存在。應(yīng)重視兒童耳鼻喉科醫(yī)生的會(huì)診。治療包括觀察或暫時(shí)插管等待RLN恢復(fù)功能，喉神經(jīng)再支配以及氣管切開術(shù)［32］。

（四）氣管軟化

氣管軟化是EA患者常見的合并異?；虿l(fā)癥。許多致命的氣管支氣管異常已被報(bào)道與EA相關(guān)，包括氣管發(fā)育不全、喉氣管裂、先天性氣管狹窄、肺發(fā)育不全等。其他相關(guān)氣管支氣管畸形包括異位支氣管、右上葉支氣管缺如等，均嚴(yán)重影響EA患者的治愈率和生存質(zhì)量。

氣管由軟骨、平滑肌和結(jié)締組織組成，氣管后方膜部無軟骨。氣管軟骨支撐氣管使之呈開放狀態(tài)。無論先天或后天原因?qū)е職夤苘浌菑?qiáng)度不足或覆蓋范圍不夠，使氣管壁塌陷產(chǎn)生癥狀，EA/TEF是一個(gè)常見原因。有學(xué)者認(rèn)為75%的EA患者合并氣管軟化，軟化部位多處于瘺口及瘺口以上水平［33］。因氣管和食管胚胎學(xué)前腸分化的共同特點(diǎn)，有學(xué)者認(rèn)為EA術(shù)后氣管軟化的主要原因是先天發(fā)育問題，但其最常見原因是感染和長期呼吸機(jī)支持的高氣道壓力，而胃食管反流、吞咽運(yùn)動(dòng)障礙、吻合口狹窄和rTEF等是氣管軟化加劇的危險(xiǎn)因素［34，35］。此外，EA手術(shù)后氣管在主動(dòng)脈和擴(kuò)張食管之間容易受壓，在喂養(yǎng)期間食管膨脹使受壓加重。氣管軟化臨床上可表現(xiàn)為金屬樣咳嗽、呼氣相喘息、反復(fù)呼吸道感染及喂養(yǎng)困難等，嚴(yán)重時(shí)危及生命。氣管鏡檢查和CT氣道重建是診斷氣管軟化的兩種主要手段。小嬰兒和新生兒主要依靠氣管鏡檢查，管壁塌陷1/3～1/2為輕度，1/2～3/4為中度，3/4及以上為重度［36］。CT檢查應(yīng)常規(guī)進(jìn)行，可充分了解疾病的嚴(yán)重程度和外部情況對氣管造成的影響如血管壓迫等。輕中度氣管軟化大多隨患者生長發(fā)育、輔助吸氧等家庭處理逐漸好轉(zhuǎn)。如患者出現(xiàn)反復(fù)肺部感染、紫紺，并可能加劇，則需要復(fù)蘇治療。經(jīng)內(nèi)鏡診斷的重度氣管軟化需要進(jìn)行相應(yīng)處理。氣管軟化治療分為保守和手術(shù)治療，保守治療為藥物抗感染、治療胃食管反流以及提高氣管膜局部張力等。保守治療可使軟化的氣管環(huán)逐步變得堅(jiān)硬，氣管內(nèi)徑變大，1～2歲時(shí)可有所改善。超過80%的EA/TEF患者氣管軟化可自行好轉(zhuǎn)。嚴(yán)重者可能需要?dú)夤芮虚_術(shù)等手術(shù)介入［37］。早在1977年P(guān)age等［38］采用氣管支架治療EA合并氣管軟化取得成功。國內(nèi)應(yīng)用支架置入封堵TEF和治療氣管軟化取得成功［39］。胸骨后主動(dòng)脈固定術(shù)對嚴(yán)重氣管軟化患者有效，可選擇左前外側(cè)開胸、低頸橫切口或胸腔鏡手術(shù)。Van der Zee等［40］報(bào)道第一次氣管軟化手術(shù)后4周有31%的復(fù)發(fā)率，行胸腔鏡下二次主動(dòng)脈固定術(shù)獲成功。伴有胃食管反流的氣管軟化癥患者應(yīng)首先治療氣管軟化癥。Filler等建議主動(dòng)脈固定術(shù)不能緩解氣管塌陷時(shí)可考慮氣道支架，支架失敗則需行氣管切開術(shù)［41］。

氣管軟化是EA術(shù)后晚期并發(fā)癥和諸多疾病發(fā)病率顯著上升以及引起死亡的重要病因。建議常規(guī)行術(shù)前胸部CT氣道重建和氣管鏡檢查評估氣道發(fā)育情況，早期診斷，積極治療，預(yù)防并處理并發(fā)癥，長期呼吸功能隨訪，以減少嚴(yán)重并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生。

本專題主要圍繞大家以前關(guān)注度較小但存在嚴(yán)重后果的一些并發(fā)癥如聲帶麻痹、氣管軟化以及危重度較高的rTEF的綜合診治探討，期待引起大家對此類并發(fā)癥的重點(diǎn)關(guān)注。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作非常有助于EA圍手術(shù)期并發(fā)癥的綜合處理；同時(shí)呼吁建立長期隨訪機(jī)制，關(guān)注EA患者成人后可能持續(xù)存在的肺功能障礙、胃食管反流、吞咽功能障礙等對長期生活質(zhì)量影響的問題。