新型冠狀病毒肺炎患者臨床特征和死亡影響因素分析*

肖 飛，馬利賢，陸恩峰，黃麗萍，尹國棟，潘江紅，關(guān)敏霞

（聯(lián)勤保障部隊第九二三醫(yī)院 1.呼吸內(nèi)科，2.心腎內(nèi)科，3.骨科，南寧 530028）

目前國內(nèi)新型冠狀病毒肺炎（2019 novel coronavirus disease，COVID-19）疫情已得到有效控制，但在全球已形成大流行趨勢。COVID-19 傳染性強，病情變化快，少數(shù)病例進展迅速，易并發(fā)重癥肺炎，嚴重時可導致急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、多器官功能衰竭(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)而死亡[1]。本研究回顧性分析武漢火神山醫(yī)院部分COVID-19患者臨床病例資料，旨在為提高防治水平和判斷預后提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2020 年2～4 月武漢火神山醫(yī)院收治的部分臨床資料完整的病例，共316 例。診斷和分型標準參照國家衛(wèi)健委發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第6版）》[2]。

1.2 方法 收集電子病歷系統(tǒng)中的資料，分別錄入患者轉(zhuǎn)歸、入院診斷分型、性別、年齡、吸煙及飲酒史、基礎(chǔ)疾病、臨床癥狀、胸部影像學表現(xiàn)、入院實驗室檢查指標等信息。

1.3 統(tǒng)計學方法 運用SPSS 23.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學描述與分析。符合正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，采用Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）及百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗。采用多因素Logistic回歸分析患者的死亡影響因素。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料及基礎(chǔ)疾病情況比較

死亡組53例（16.8%），非死亡組263例（83.2%）。死亡組輕型、普通型患者比例低于非死亡組（均P＜0.01），重型、危重型患者比例高于非死亡組（均P＜0.01）。死亡組患者男性比例高于女性（P=0.004），且發(fā)病年齡多數(shù)集中在60歲及以上，大于非死亡組（P＜0.01）。死亡組患者合并高血壓、慢性腎病比例高于非死亡組（均P=0.004）。兩組患者吸煙、飲酒、合并冠心病、糖尿病、惡性腫瘤比例比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料及基礎(chǔ)疾病情況比較 n（%）

2.2 兩組患者臨床癥狀及胸部影像學表現(xiàn)比較

死亡組患者咳痰癥狀比例低于非死亡組（P=0.035），兩組患者發(fā)熱、咳嗽、胸悶、胸痛、呼吸困難、乏力、肌肉酸痛、畏寒、寒戰(zhàn)、消化系統(tǒng)癥狀比例比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。除4 例輕型患者外，余所有患者胸部影像學均出現(xiàn)以一種或一種以上為主的肺部病灶，多數(shù)為混合病灶并累及雙肺。死亡組患者磨玻璃影、纖維條索影表現(xiàn)比例低于非死亡組（P＜0.01，P=0.031），肺實變影表現(xiàn)比例高于非死亡組（P=0.001）,見表2。

表2 兩組患者臨床癥狀及胸部影像學表現(xiàn)比較 n（%）

2.3 兩組患者實驗室檢查指標比較

死亡組患者白細胞計數(shù)(WBC)、中性粒細胞絕對值(NEU)、中性粒細胞/淋巴細胞比值（NLR）、C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、肌酐(Scr）、肌酸肌酶（CK）、乳酸脫氫酶（LDH）、超敏肌鈣蛋白I（hs-cTnI）、D-二聚體（DD）水平高于非死亡組（均P＜0.01），而淋巴細胞絕對值（LYM）、血小板（PLT）水平低于非死亡組（P＜0.01，P=0.003）。兩組患者谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)水平、活化部分凝血活酶時間(APTT)比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者實驗室檢查指標比較

2.4 多因素Logistic回歸分析患者死亡影響因素

將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的變量納入多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，PCT（OR=86.292，95%CI2.377～3.133E3，P=0.015）、CRP（OR=1.017，95%CI1.003～1.032，P=0.018）、LDH（OR=1.010，95%CI1.004～1.016，P=0.002）、DD（OR=1.300，95%CI1.045～1.618，P=0.018）、磨玻璃影（OR=0.236，95%CI0.060～0.936，P=0.04）為患者死亡的影響因素，見表4。

表4 影響患者死亡的多因素Logistic回歸分析

3 討論

COVID-19 是由新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）感染引起的肺炎，本研究的死亡率為16.8%。本研究中，與非死亡組相比，死亡組患者重型、危重型比例較高，男性比例高于女性，發(fā)病年齡高峰段在60歲及以上，合并高血壓、慢性腎病比例較為突出；同時，WBC、NEU、LYM、PCT 等多項實驗室指標明顯異于非死亡組；死亡組與非死亡組患者首發(fā)癥狀分別為發(fā)熱（75.5%）與咳嗽（76.8%），而死亡組出現(xiàn)咳痰癥狀比例明顯低于非死亡組，研究結(jié)果表明，COVID-19 死亡患者病理改變主要為小氣道粘稠黏液潴留[3]，不易咳痰，當小氣道大面積堵塞時，造成難以糾正的低氧血癥及繼發(fā)嚴重感染，其病理改變與本研究臨床癥狀、轉(zhuǎn)歸相符。因此，在疾病早期應重視呼吸肌功能鍛煉，加強藥物、物理排痰治療，果斷采用有創(chuàng)輔助通氣，允許吸痰及經(jīng)纖維支氣管鏡肺泡灌洗。

PCT 是一種由甲狀腺C 細胞生產(chǎn)的糖蛋白，正常情況下水平很低，機體感染時其水平升高較其他感染性指標變化更早，有助于感染早期診斷[4]。在一篇Meta分析中指出，PCT對社區(qū)獲得性肺炎短期死亡預測價值較高[5]。CRP是一種急性時相反應蛋白，感染性疾病發(fā)生時其能快速做出反應[6]。既往有關(guān)社區(qū)獲得性肺炎報道中指出，CRP與病情嚴重程度有獨立相關(guān)性[7]。蔡馨等[8]在一項280 例COVID-19 患者的報道中得出死亡組PCT、CRP 水平高于存活組。楊蓉蓉等[9]提出PCT＞0.05 μg/L是影響COVID-19 患者死亡的危險因素。本研究中Logistic 回歸分析顯示，PCT、CRP是COVID-19患者死亡的危險因素，提示隨著疾病進展，機體免疫機能下降，可能繼發(fā)細菌感染加重病情導致患者死亡。以上結(jié)果表明，PCT、CRP對COVID-19病情評估及轉(zhuǎn)歸判斷有較高的臨床價值。

LDH是一種糖酵解酶，存在于幾乎所有組織的細胞質(zhì)中，組織細胞受到破壞時，其濃度就會升高[10]。SARS-CoV-2 通過刺突蛋白與血管緊張素2轉(zhuǎn)換酶（ACE2）受體結(jié)合后發(fā)揮致病作用，而ACE2受體在心臟、腎臟、呼吸道等多種組織表達[11]，廣泛表達后導致這些組織損傷，LDH水平升高。本研究Logistic回歸分析顯示，LDH與COVID-19患者死亡密切相關(guān)，提示LDH 作為一種全身性炎癥因子，可反應多個器官的損害，更適合全面綜合的評估疾病重癥化趨勢。Fei等[12]研究發(fā)現(xiàn)，DD升高的COVID-19 重癥患者死亡率明顯高于未升高者。Tang 等[13]報道COVID-19死亡患者的纖維蛋白降解產(chǎn)物、DD水平增高，伴有PT 延長。本研究結(jié)果顯示，DD 水平升高是COVID-19 患者死亡的危險因素。DD 是纖維蛋白降解產(chǎn)物，其水平與機體感染狀態(tài)程度及高凝狀態(tài)與相關(guān)[14]。人體兩種免疫系統(tǒng)在SARSCoV-2 感染后失衡，繼而出現(xiàn)細胞因子風暴綜合征[13]，炎癥刺激又導致機體出現(xiàn)繼發(fā)性纖溶亢進而引起凝血功能異常，可能出現(xiàn)靜脈血栓栓塞癥、肺血栓栓塞癥，甚至彌散性血管內(nèi)凝血，使得DD水平升高。

SONG 等[15]研究51 例COVID-19 患者胸部CT表現(xiàn)時證實，肺組織實變是疾病進展或加重的指標。趙燦燦等[16]發(fā)現(xiàn)重癥COVID-19患者單純實變影比例高于普通組。陸雪芳等[17]在52例COVID-19患者胸部CT表現(xiàn)中發(fā)現(xiàn)磨玻璃影主要見于疾病早期及癥狀較輕的患者。丁晨宇等[18]也發(fā)現(xiàn)普通組出現(xiàn)單純磨玻璃影的CT 表現(xiàn)比例明顯高于重癥組。Chen 等[1]發(fā)現(xiàn)疾病進展得到控制時，肺內(nèi)病灶會逐漸吸收好轉(zhuǎn)，磨玻璃影及實變影減少，纖維條索影增多。本研究在單因素分析時發(fā)現(xiàn)死亡組患者肺實變影表現(xiàn)比例明顯高于非死亡組，而磨玻璃影表現(xiàn)及纖維條索影表現(xiàn)比例明顯低于非死亡組，同時多因素Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，磨玻璃影是患者死亡的影響因素。磨玻璃影的出現(xiàn)可能與SARSCoV-2感染后導致彌漫性肺泡損傷，肺泡腫脹、肺泡腔內(nèi)少量蛋白滲出及肺間質(zhì)炎癥等早期病理改變有關(guān)[19]。筆者認為，影像學改變僅反映了疾病進展的某個階段，而且本研究僅進行了入院首次胸部影像學表現(xiàn)與臨床轉(zhuǎn)歸的分析，故結(jié)果存在偏倚的可能。盡管如此，在COVID-19 診治過程中仍應將胸部影像學作為重要的診斷方法，其征象的綜合分析在疾病嚴重程度評估方面具有重要意義。

目前相關(guān)研究報道臨床分型、年齡大于等于60歲、男性、合并高血壓、冠心病、糖尿病、腫瘤、尿毒癥、Scr水平升高是預測COVID-19患者死亡的危險因素[9,20-21]。本研究Logistic 回歸分析未能得到上述結(jié)論。其可能原因是：本組病例錄入的診斷分型均為入院時首次評估，未進行入院后最高分型追蹤，可能使結(jié)果存在偏倚；COVID-19 患者最主要的病理生理改變?yōu)閺浡苑闻輷p傷及頑固性低氧血癥致呼吸衰竭及多器官功能衰竭，合并其他系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病并不導致致命性后果；另外，本研究中實驗室指標采樣時間僅住院時某時間節(jié)點，未進行動態(tài)監(jiān)測；此外，研究病例來源于單中心，樣本量偏少。

綜上所述，COVID-19死亡患者以重型、危重型及合并高血壓、慢性腎病、咳痰癥狀減少的中老年男性為主，PCT、CRP、LDH、DD 水平升高是其死亡危險因素，磨玻璃影等胸部影像學表現(xiàn)可作為疾病嚴重程度的動態(tài)觀察指標。