貴港市非在治HIV/AIDS患者流行病學(xué)特征及未治療原因分析*

徐月香，覃鳳翔，梁賢君，黃運(yùn)軒，覃春偉，徐志良△，鄧本本，梁 浩

（1.貴港市疾病預(yù)防控制中心，貴港 537100；2.廣西醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 廣西艾滋病防治研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，南寧 530021）

艾滋?。╝cquired immune deficiency syndrome,AIDS）是一種由人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus,HIV）引起，目前尚無有效疫苗預(yù)防與藥物治愈的高感染性、高致死性傳染病。截至2020 年10 月，我國(guó)除港澳臺(tái)地區(qū)以外報(bào)告現(xiàn)存活HIV 感染者/AIDS 患者約100 萬[1]。高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（highly active antiretroviral therapy,HAART）是治療HIV 感染最有效的方法。研究表明，早期進(jìn)行HAART 的患者其病毒抑制率可達(dá)到95%或以上，病死率顯著降低[2]；當(dāng)HIV 感染者的病毒載量控制在測(cè)不到的狀態(tài)下，還可以避免將病毒再傳染給他人，即U=U（持續(xù)檢測(cè)不到病毒=沒有傳染性）[3]。而未治療的HIV/AIDS患者則成為重要的潛在傳染源。本研究旨在了解貴港市未治療HIV感染者/AIDS 患者的流行病學(xué)特征，并探討其未接受治療的影響因素，綜合評(píng)估我市未治療患者未及時(shí)進(jìn)行治療的主、客觀原因，為進(jìn)一步采取有針對(duì)性的措施提供理論依據(jù)，從而有效提高我市HIV感染者/AIDS 患者的抗病毒治療覆蓋率，降低患者病死率。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 納入貴港市1996 年5 月10 日至2019 年12 月31 日通過中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)—傳染病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)報(bào)告的所有HIV感染者/AIDS患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）已經(jīng)接受治療的患者；（2）在2019年調(diào)查工作始前已死亡患者。

1.2 方法 由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查人員使用自行制定的《健康調(diào)查問卷》對(duì)患者進(jìn)行面對(duì)面訪談或者通過患者家屬了解相關(guān)情況，訪談前獲得研究對(duì)象或其家屬的知情同意，并簽署知情同意書。問卷設(shè)計(jì)參照自治區(qū)《新近感染病例問卷》[4]的主要內(nèi)容，包含一般人口學(xué)信息、感染途徑、疾病階段、樣本來源等流行病學(xué)信息，并加入患者未接受治療的主要原因部分。本研究將調(diào)查對(duì)象未治療的主要原因分為三類：（1）生物因素：疾病進(jìn)展至晚期、來不及上藥；因其他疾病原因無法進(jìn)行抗病毒治療；因抗病毒治療失敗、藥物相互作用、副反應(yīng)、依從困難等原因停藥；（2）心理因素：自覺健康狀況良好、認(rèn)為不需要治療，自認(rèn)為沒有治療的必要而拒絕治療，缺乏治療信心或自我放棄從而拒絕配合治療等；（3）社會(huì)因素：病例失訪、無法聯(lián)系，長(zhǎng)期在外地打工，回本地治療不方便，年老、行動(dòng)不便、家庭不支持等。同時(shí)，采集約3～5 mL 靜脈血檢測(cè)CD4+T 細(xì)胞計(jì)數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用epidata 3.2軟件錄入問卷并導(dǎo)出，建立數(shù)據(jù)庫。采用SPSS 20.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法；采用多元Logistic 回歸模型對(duì)由各種原因影響導(dǎo)致未進(jìn)行抗病毒治療的患者的特征進(jìn)行分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 貴港市2012～2020 年HIV 感染者/AIDS 患者未治療率變化 2012～2020 年貴港市HIV/AIDS 患者未治療率分別為18.47%，15.68%，18.28%，16.93%，14.19%，15.84%，16.82%，17.30%，9.09%，趨勢(shì)檢驗(yàn)顯示，隨年份增加患者未治療率未呈顯著上升或下降趨勢(shì)（χ2趨勢(shì)=2.739，0.098）。從圖1可以看出，未治療率呈波動(dòng)下降趨勢(shì)。2020 年，貴港市HIV/AIDS患者未治療率為9.09%，即治療率達(dá)到90.91%。

圖1 貴港市2012～2020年HIV感染者/AIDS患者未治療情況

2.2 貴港市非在治HIV 感染者/AIDS 患者流行病學(xué)特征 1996 年5 月10 日至2019 年12 月31 日，共調(diào)查貴港市1 315例未治療HIV感染者/AIDS患者，以男性（73.4%）、年齡≥50 歲（50.2%）、已婚/同居（53.7%）、漢族（83.7%）、初中及以下學(xué)歷（90.3%）、農(nóng)民（70.0%）、現(xiàn)居貴港市轄三區(qū)（55.3%）為主。這些研究對(duì)象中，85.2%通過異性性傳播感染，68.1%由市級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告，40.2%已進(jìn)入AIDS 期，64.3%感染時(shí)間超過3年，來源于主動(dòng)檢測(cè)HIV的僅26.3%，27.5%的病例CD4+T 細(xì)胞計(jì)數(shù)≤200 個(gè)/μL，見表1。

表1 貴港市非在治HIV感染者/AIDS患者流行病學(xué)特征 n（%）

根據(jù)研究對(duì)象提供的未接受HAART的主要原因?qū)⑽粗委煹挠绊懸蛩胤殖缮?、心理和社?huì)三類。如表1所示，非在治病例未進(jìn)行HAART的原因以社會(huì)因素為主，占48.4%，其次分別為心理因素（35.1%）和生物因素（16.5%）。導(dǎo)致病例未接受治療的三類主要原因的組間對(duì)比結(jié)果顯示，性別、年齡、婚姻、文化程度、職業(yè)、現(xiàn)住址所屬縣區(qū)、感染途徑、疾病階段、感染時(shí)間、樣本來源和CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)在3個(gè)未治療原因組的組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.05)，見表1。

2.3 貴港市非在治HIV 感染者/AIDS 患者未接受治療的影響因素分析

以因生物因素未治療組的調(diào)查對(duì)象為參照，將心理因素組和社會(huì)因素組分別與之相比進(jìn)行多元logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，心理因素和生物因素相比，男性（以女性為參照，P=0.004，OR=0.525，95%CI：0.339～0.811）、小學(xué)及以下文化程度（以高中及以上文化程度為參照，P=0.013，OR=0.333，95%CI0.141～0.79）、感染時(shí)間＜3 個(gè)月（以感染時(shí)間為3 年以上為參照，P=0.013，OR=0.383，95%CI：0.179～0.817）的研究對(duì)象由于心理因素原因而不進(jìn)行抗病毒治療的可能性更低；而農(nóng)民（以其他職業(yè)為參照，P=0.036，OR=1.666，95%CI：1.033～2.686）、現(xiàn)居住于桂平市（P＜0.001，OR=2.896，95%CI：1.789～4.688）和平南縣（P=0.023，OR=1.901，95%CI：1.094～3.302）（以居住于貴港市轄三區(qū)為參照）、疾病階段處于HIV階段（以AIDS階段為參照，P=0.024，OR=1.833，95%CI：1.084～3.099）的研究對(duì)象更有可能因?yàn)樾睦硪蛩卦蚨贿M(jìn)行抗病毒治療，見表2。

社會(huì)因素和生物因素相比，男性（以女性為參照，P=0.003，OR=0.508，95%CI：0.327～0.789）、小學(xué)及以下（P=0.005，OR=0.300，95%CI：0.129～0.696）和初中（P=0.022，OR=0.373，95%CI：0.16～0.868）文化程度（以高中及以上文化程度為參照）、感染時(shí)間＜3 個(gè)月（以感染時(shí)間為3 年以上為參照，P＜0.001，OR=0.189，95%CI：0.078～0.460）的研究對(duì)象由于社會(huì)因素原因而不進(jìn)行抗病毒治療的可能性更低；而年齡在30～49 歲（以≥50 歲為參照，P＜0.001，OR=3.082，95%CI：1.962～4.841）、未婚（以已婚/同居為參照，P=0.015，OR=1.970，95%CI：1.138～3.411）、現(xiàn)居住于桂平市（P=0.001，OR=2.325，95%CI：1.426～3.792）和平南縣（P=0.004，OR=2.224，95%CI：1.293～3.826）（以居住于貴港市轄三區(qū)為參照）、疾病階段處于HIV 階段（以AIDS 階段為參照，P=0.029，OR=1.796，95%CI：1.063～3.036）的研究對(duì)象更有可能因?yàn)樯鐣?huì)因素原因而不進(jìn)行抗病毒治療,見表2。

表2 貴港市非在治HIV感染者/AIDS患者未接受抗病毒治療的影響因素分析

（續(xù)表2）

（續(xù)表2）

3 討論

自2012 年以來，貴港市HIV/AIDS 患者未治療率呈現(xiàn)波動(dòng)，波動(dòng)的主要原因是納入治療的對(duì)象范圍不一樣，2011 年納入治療的標(biāo)準(zhǔn)為CD4+≤350 個(gè)/μL；2015 年調(diào)整為CD4+≤500 個(gè)/μL；2016 年以后調(diào)整為所有患者無條件治療，治療的范圍逐漸擴(kuò)大，治療覆蓋率要求也提高，2019年將未治療患者的影響因素進(jìn)行分類分析后，全市采取針對(duì)性干預(yù)措施，未治療率至2020 年下降至9.09%，即治療率為90.91%，基本達(dá)到聯(lián)合國(guó)艾滋病規(guī)劃署提出的2020年“90%已知曉的感染者接受持續(xù)抗病毒治療”目標(biāo)。貴港市當(dāng)前的未治療率略低于無錫市梁溪區(qū)的9.74%[5]，但是要想保持治療覆蓋率不低于90%的國(guó)家要求，貴港市的HIV/AIDS 患者的未治療率仍然未達(dá)到樂觀狀態(tài)，有必要采取進(jìn)一步應(yīng)對(duì)措施，以保持當(dāng)前未治療率的持續(xù)下降態(tài)勢(shì)。

本研究將收集到的未治療原因分成生物、心理和社會(huì)因素三大類，發(fā)現(xiàn)貴港市非在治患者未治療的原因主要是社會(huì)因素，如病例失訪、無法聯(lián)系等；其次是心理因素，如自認(rèn)為沒有治療的必要等；最后是生物因素，如疾病進(jìn)展至晚期、來不及上藥等。這些原因與桂林市[6]、涼山州[7]及無錫市梁溪區(qū)[5]未治療感染者以“病例失訪或羈押入獄無法聯(lián)系、自覺健康狀況良好、長(zhǎng)期外出、拒絕治療”等為未治療的主要原因類似。考慮可能原因首先是早期發(fā)現(xiàn)的病例4 項(xiàng)關(guān)鍵信息登記不全，患者頻繁更換聯(lián)系方式等導(dǎo)致病例流失；其次是有些病例長(zhǎng)期在外打工，沒有對(duì)應(yīng)的治療點(diǎn)[8]；再者，這些病例年齡相對(duì)較大且受教育程度較低，對(duì)HAART 的積極意義未能深入理解，加上大多數(shù)當(dāng)前處于HIV 期，可能尚未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，所以對(duì)治療的態(tài)度并不積極甚至存在認(rèn)知誤區(qū)[6]。

貴港市1996～2019 年非在治的HIV/AIDS 患者的特征與桂林市[6]和江蘇省[9]未抗病毒治療的HIV/AIDS患者的特征基本相似，因社會(huì)、心理和生物三類原因?qū)е挛唇邮苤委煹?組患者的流行病學(xué)特征之間均存在一定差異。多元Logistics回歸分析結(jié)果顯示，居住于非市轄三區(qū)（即居住在桂平市/平南縣）、疾病階段為HIV 期的患者更可能由于心理因素和社會(huì)因素影響而不進(jìn)行抗病毒治療。居住在桂平市和平南縣的患者相比較市轄三區(qū)而言，考慮縣區(qū)一級(jí)隨訪工作人員的綜合能力參差不齊，隨訪干預(yù)工作不夠到位，未能使病例充分認(rèn)識(shí)及時(shí)治療的重要性等。既往研究發(fā)現(xiàn)，疾病進(jìn)展的早期，患者免疫功能尚未嚴(yán)重受損，相關(guān)疾病癥狀未出現(xiàn)，患者存在“自認(rèn)為身體健康不需要治療”等僥幸心理，可能導(dǎo)致其拒絕治療等[10-11]。男性、文化程度低、感染時(shí)間短的患者更可能因?yàn)樯镆蛩叵嚓P(guān)原因而不治療。男性和文化程度低的患者晚發(fā)現(xiàn)比例相對(duì)較高，確診時(shí)已經(jīng)處于AIDS期，出現(xiàn)較嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至來不及開始HAART[12]，提示“早發(fā)現(xiàn)、早診斷”仍然是促進(jìn)“早治療”的一個(gè)關(guān)鍵因素。

當(dāng)前醫(yī)學(xué)模式正處于由傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式向生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵階段，本研究首次將HIV/AIDS患者未接受抗病毒治療的主要原因分為社會(huì)、心理和生物因素三大類，剖析當(dāng)前患者未治療的主客觀原因，為進(jìn)一步擴(kuò)大貴港市治療覆蓋率，構(gòu)建具有貴港特色的針對(duì)提高HIV/AIDS 患者抗病毒治療覆蓋率的生物-心理-社會(huì)因素綜合干預(yù)措施模型，如建立、健全相關(guān)轉(zhuǎn)介救治制度和保障措施，改善治療環(huán)境，組建具備心理學(xué)知識(shí)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)等常識(shí)的團(tuán)隊(duì)對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一的咨詢與訪談；加強(qiáng)宣傳教育，落實(shí)檢測(cè)—咨詢—診療“一站式服務(wù)”工作模式等。對(duì)由于各類因素影響導(dǎo)致未及時(shí)治療的患者“因材施教”，對(duì)促使更多感染者及時(shí)開展治療并提高服藥依從性意義重大。

（對(duì)為研究做出貢獻(xiàn)的參與者以及參與本次調(diào)查的全部工作人員表示感謝?。?/p>