廣西兩縣成人活動(dòng)性肺結(jié)核患者能量、蛋白質(zhì)攝入狀況及影響因素分析*

周凌云，周為文，梁大斌△，黃敏瑩，梁小煙，李 鵑，趙錦明，龍鳳雪，羅 飛，林楊明

（1.廣西壯族自治區(qū)疾病預(yù)防控制中心，南寧 530028;2.廣西醫(yī)科大學(xué)，南寧 530021）

結(jié)核?。═B）自出現(xiàn)以來一直都是全球關(guān)注的重大公共衛(wèi)生問題之一，據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計(jì)[1]，2019 年全球約有1 000 萬新發(fā)TB 患者，其中140萬死于TB。近年來廣西壯族自治區(qū)（以下簡稱“廣西”）每年新發(fā)活動(dòng)性肺結(jié)核患為3～4 萬，結(jié)核病防控任務(wù)仍然繁重。TB 的發(fā)生除了與人類免疫缺陷病毒（HIV）感染、糖尿病等有關(guān)外，還與機(jī)體自身營養(yǎng)狀況密切相關(guān)。TB 會(huì)導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)營養(yǎng)不良，而營養(yǎng)不良會(huì)增加結(jié)核病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，兩者存在雙向作用[2]，營養(yǎng)不良與結(jié)核病不良治療結(jié)局的發(fā)生密切相關(guān)，甚至影響其死亡率[3]。其中蛋白質(zhì)—能量營養(yǎng)不良是影響TB患者治療效果和結(jié)局的較為常見的一種營養(yǎng)不良，是TB 發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一[4]。有資料報(bào)道，在初治肺結(jié)核患者中，合并蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良者臨床療效更差，且在治療過程中更容易出現(xiàn)藥物性肝損害[5]。為了解廣西不同地區(qū)成人活動(dòng)性肺結(jié)核患者能量、蛋白質(zhì)攝入情況，并分析影響能量、蛋白質(zhì)攝入的因素，為今后開展?fàn)I養(yǎng)膳食干預(yù)提供基線數(shù)據(jù)、指導(dǎo)結(jié)核病患者合理膳食提供參考依據(jù)，特在廣西A、B縣進(jìn)行探索研究。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

研究對(duì)象為“中國成人慢性病與營養(yǎng)監(jiān)測”項(xiàng)目監(jiān)測點(diǎn)的A、B 縣活動(dòng)性肺結(jié)核患者。調(diào)查時(shí)間為2016年5月至2018年12月。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）在當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病防治機(jī)構(gòu)登記治療的18 歲及以上的活動(dòng)性肺結(jié)核患者；（2）具備完成所有調(diào)查程序的能力；（3）同意參與調(diào)查并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肺外結(jié)核；（2）孕婦、哺乳期婦女；（3）合并其他嚴(yán)重疾病、醫(yī)生認(rèn)為不適合接受調(diào)查者；（4）不愿簽署知情同意書者。

1.2 樣本量估算

按照病例對(duì)照研究進(jìn)行樣本量的計(jì)算，其計(jì)算公式為：

體質(zhì)指數(shù)（Ibm）可綜合反映個(gè)體的營養(yǎng)水平，以Ibm＜18.5作為計(jì)算樣本量的指標(biāo)，其參數(shù)為：一般人群和活動(dòng)性肺結(jié)核患者Ibm＜18.5 的比例分別為7.3%和21.0%，α=0.05，β=0.1，設(shè)計(jì)效率deff為1。其中，一般人群和活動(dòng)性肺結(jié)核患者低BMI 比例均來自“十二五”國家科技重大專項(xiàng)“結(jié)核病流行與干預(yù)模式研究”課題基線調(diào)查結(jié)果，由此計(jì)算所需樣本量為134 例。

1.3 資料收集

對(duì)于符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者，經(jīng)知情同意后進(jìn)行問卷調(diào)查，問卷內(nèi)容包括患者基本情況調(diào)查（基本信息、既往病史等）和膳食調(diào)查（肺結(jié)核患者連續(xù)2個(gè)24 h 內(nèi)除食用油、調(diào)味品、水和不含能量的茶水以外的所有食物攝入情況）。

1.4 相關(guān)概念及質(zhì)量控制

（1）膳食調(diào)查方法：依據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（Ws/t426.1-2013）膳食調(diào)查方法第1部分，采用24 h 回顧法對(duì)所有肺結(jié)核患者進(jìn)行面對(duì)面的膳食詢問調(diào)查，填寫“膳食調(diào)查問卷”。連續(xù)2 d 進(jìn)行，其中一天為周末，一天為工作日。

（2）能量、蛋白質(zhì)攝入計(jì)算及評(píng)價(jià)：根據(jù)《中國食物成分表（標(biāo)準(zhǔn)版第六版第一冊(cè)）》[6]將2d 內(nèi)患者攝入的所有食物轉(zhuǎn)換成能量和蛋白質(zhì)，將能量、蛋白質(zhì)日均攝入量與《中國居民膳食指南（2016）》[7]的參考攝入量（DRIs）進(jìn)行比較，平均攝入量小于DRIs定義為攝入不足。

（3）質(zhì)量控制：A、B縣均為“中國成人慢性病與營養(yǎng)監(jiān)測”項(xiàng)目監(jiān)測點(diǎn)，在監(jiān)測過程中實(shí)行統(tǒng)一方案、手冊(cè)與問卷，統(tǒng)一培訓(xùn)與考核，統(tǒng)一數(shù)據(jù)錄入與清理。所有現(xiàn)場調(diào)查工作均由兩個(gè)縣級(jí)疾控中心結(jié)防科和營衛(wèi)科專業(yè)人員進(jìn)行，并按照國家營養(yǎng)監(jiān)測質(zhì)控方案進(jìn)行質(zhì)量控制。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 活動(dòng)性肺結(jié)核患者基本情況 共納入300 例活動(dòng)性肺結(jié)核患者，其中A、B 縣各150 例。男218例（72.7%），女82例（27.3%）。平均（49.77±17.47）歲，以≤49 歲年齡組所占比例最高，為46.3%。既往身體情況，以無基礎(chǔ)病者為主，為93.7%。結(jié)核病病情嚴(yán)重程度，以累及肺野數(shù)＜3個(gè)的為主，占62.0%；無空洞者占73.0%；病原學(xué)檢查結(jié)果以陰性者為主，占64.0%。典型的肺結(jié)核患者累及肺野數(shù)DR胸片、空洞CT片、痰涂片陽性照片，見圖1。

圖1 典型的肺結(jié)核患者累及肺野數(shù)DR胸片、空洞CT片、痰涂片陽性照片

2.2 活動(dòng)性肺結(jié)核患者蛋白質(zhì)、能量攝入情況

300例活動(dòng)性肺結(jié)核患者蛋白質(zhì)平均攝入量為（77.76±36.37）g、能量平均攝入量為（1 858.53±685.22）kcal，其中A縣患者蛋白質(zhì)、能量平均攝入量分別為（86.89±41.63）g和（2 173.14±721.02）kcal，均高于DRIs；而B 縣患者蛋白質(zhì)、能量平均攝入量分別為（68.64±27.47）g和（1 543.93±472.29）kcal，均低于DRIs。A縣患者蛋白質(zhì)、能量平均攝入量均高于B 縣，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（近似t蛋白質(zhì)=-4.479，P＜0.001；近似t能量=-8.941，P＜0.001），B 縣蛋白質(zhì)、能量和兩者攝入不足患者所占比例均高于A縣，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 A、B兩縣活動(dòng)性肺結(jié)核患者蛋白質(zhì)、能量攝入情況

2.3 單因素分析 病原學(xué)檢查陽性和一周一日三餐不完全在家飲食的患者發(fā)生能量攝入不足、蛋白質(zhì)攝入不足及兩者均不足的比例高于病原學(xué)檢查陰性和一周一日三餐均在家飲食的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。此外，已戒酒或正在飲酒、胸片顯示有空洞的患者發(fā)生能量攝入不足的比例高于從不飲酒、無空洞的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 活動(dòng)性肺結(jié)核患者能量、蛋白質(zhì)攝入不足影響因素的單因素分析

2.4 多因素分析 分別以能量攝入是否充足、蛋白質(zhì)攝入是否充足、兩者攝入是否均不足為因變量，單因素分析結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，采用非條件Logistc 回歸模型（向前LR，α入=0.10，α出=0.05）進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示，一周一日三餐不完全在家飲食、病原學(xué)檢查陽性是發(fā)生能量攝入不足、蛋白質(zhì)攝入不足及兩者均不足的危險(xiǎn)因素。此外，已戒酒或正在飲酒是發(fā)生能量攝入不足的危險(xiǎn)因素，見表3。

表3 肺結(jié)核患者能量、蛋白質(zhì)攝入不足影響因素的多因素Logistic分析

3 討論

TB 是一種慢性消耗性疾病，其發(fā)生、發(fā)展及治療結(jié)局與患者自身營養(yǎng)狀況息息相關(guān)[8]。營養(yǎng)不良是指因能量和（或）蛋白質(zhì)缺乏而導(dǎo)致的一種營養(yǎng)缺乏癥，可分為蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良、蛋白質(zhì)—能量營養(yǎng)不良和混合型營養(yǎng)不良[9-10]。結(jié)核病患者中約有88.6%伴有營養(yǎng)不良，以蛋白質(zhì)—能量營養(yǎng)不良為主（58.5%）[11]。這是因?yàn)榻Y(jié)核病患者反復(fù)出現(xiàn)低熱、盜汗等消耗性癥狀，導(dǎo)致機(jī)體分解代謝增加，因此具有較高的基礎(chǔ)分解代謝率，能量消耗高于正常人[12-13]，若此時(shí)能量攝入不足，蛋白質(zhì)分解速度加快，長此以往易引起低蛋白血癥，導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，最終影響患者的治療效果。因此，應(yīng)重視結(jié)核病患者在抗結(jié)核治療過程中能量、蛋白質(zhì)的攝入問題。本研究顯示，A縣患者蛋白質(zhì)、能量平均攝入量高于B 縣，提示廣西不同地區(qū)活動(dòng)性肺結(jié)核患者能量、蛋白質(zhì)攝入不均衡。

TB會(huì)導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)營養(yǎng)不良，而營養(yǎng)不良會(huì)增加結(jié)核病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，兩者存在雙向作用[2]，本研究中B縣的肺結(jié)核患者有基礎(chǔ)病、胸片有空洞、病原學(xué)檢查結(jié)果陽性的比例均高于A 縣，提示B 縣的肺結(jié)核患者病情較重。而B 縣活動(dòng)性肺結(jié)核患者能量、蛋白質(zhì)平均攝入量均低于A縣，這也從側(cè)面驗(yàn)證了TB會(huì)導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)營養(yǎng)不良[2]。

本研究發(fā)現(xiàn)，病原學(xué)檢查陽性和一周一日三餐不完全在家飲食的患者發(fā)生能量、蛋白質(zhì)攝入不足的比例要高于病原學(xué)檢查陰性和一周一日三餐均在家飲食的患者。此外，已戒酒或正在飲酒、胸片顯示有空洞的患者發(fā)生能量攝入不足的比例高于從不飲酒、無空洞的患者。病原學(xué)檢查陽性和胸片顯示，有空洞均提示患者的肺結(jié)核病情較嚴(yán)重，能量、蛋白質(zhì)等營養(yǎng)素消耗會(huì)高于正常人，如果該部分患者不能從飲食中攝入充足的能量、蛋白質(zhì)等營養(yǎng)素，將會(huì)引起能量、蛋白質(zhì)攝入不足，從而導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，最終影響患者的治療效果。

有研究顯示，在結(jié)核病患者中，無職業(yè)者更易發(fā)生能量攝入不足，而外出飲食者更易發(fā)生蛋白質(zhì)攝入不足，其他因素如年齡、性別、飲酒狀況等與低能量、低蛋白質(zhì)攝入均無關(guān)[14]。一周一日三餐均在家飲食可降低能量、蛋白質(zhì)攝入不足的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，這可能與家庭食材更注重種類與品質(zhì)、采取健康烹飪方式、營養(yǎng)搭配合理等有關(guān)。此外，已戒酒或正在飲酒是發(fā)生能量攝入不足的危險(xiǎn)因素，這可能與飲酒影響食欲，酒后不進(jìn)食或少進(jìn)食有關(guān)。

綜上所述，通過小范圍的研究，可知廣西A、B縣的活動(dòng)性肺結(jié)核患者能量、蛋白質(zhì)攝入不均衡，病情嚴(yán)重的患者發(fā)生能量、蛋白質(zhì)攝入不足的比例更高，飲酒、一日三餐不完全在家飲食可引起能量、蛋白質(zhì)攝入不足。建議活動(dòng)性肺結(jié)核患者，尤其是病原學(xué)檢查陽性、肺部有空洞的患者不飲酒、一日三餐均在家飲食，多攝入一些含能量、蛋白質(zhì)豐富的食物。

（致謝：感謝凌云縣、合浦縣疾病預(yù)防控制中心、縣人民醫(yī)院在研究開展期間提供的大力支持與幫助。）