體外膜肺氧合(ECMO)技術(shù)的使用管理培訓(xùn)

馬曉英 趙向珂 李付華 劉巖

[摘 要]管理培訓(xùn)是指各種以提高企業(yè)及政府機(jī)構(gòu)管理者組織管理技能為目的的教育活動(dòng)。自1970年體外膜肺氧合技術(shù)（以下簡稱“ECMO技術(shù)”）開始使用以來，徹底改變了重癥監(jiān)護(hù)室對于患者的支持療法方式，可以在常規(guī)治療失敗的情況下為患者提供心肺支持治療，同時(shí)ECMO治療方法還減少了患者對于有創(chuàng)機(jī)械的依賴，防止氣壓傷并讓心肺得到休息。因此，文章主要對ECMO技術(shù)在臨床中的使用培訓(xùn)與管理進(jìn)行探討，對管理培訓(xùn)概念及相關(guān)理論進(jìn)行論述，隨后分析指出ECMO在臨床中的使用培訓(xùn)與管理，以此來提高臨床上對ECMO的應(yīng)用效能，提升重癥監(jiān)護(hù)室患者診療質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]ECMO;使用培訓(xùn);管理培訓(xùn)

中圖分類號：R197.3? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ?文章編號：1674-1722（2021）22-0085-03

管理培訓(xùn)主要是管理知識(shí)、管理技能和態(tài)度的培訓(xùn)。管理培訓(xùn)可以幫助企業(yè)獲得管理的方法，來改變企業(yè)經(jīng)營和管理上的一些不足之處，為企業(yè)的長遠(yuǎn)發(fā)展服務(wù)。自ECMO即體外膜肺氧合治療技術(shù)應(yīng)用以來，醫(yī)生對心臟呼吸系統(tǒng)或心肺功能不全的支持治療看法發(fā)生改變。ECMO治療可以分為心肺呼吸或心肺不全的患者提供數(shù)天的支持治療，該技術(shù)在1974年報(bào)道以來大范圍普及，從2016年到2011年，全球?qū)CMO技術(shù)的使用率就提升到80%以上[1]。典型的ECMO主要由血泵模式、沖氧器等一系列設(shè)備組成，該設(shè)備涉及體外循環(huán)，直接使用氧合器從血液中去除二氧化碳，在氧合后的血液會(huì)被輸送至患者體內(nèi)，以減少呼吸機(jī)使用，避免患者肺受損可能性，經(jīng)研究指出ECMO技術(shù)可以有效降低死亡率。

一、管理培訓(xùn)及相關(guān)理論概述

（一）管理培訓(xùn)概述

管理培訓(xùn)是一個(gè)組織學(xué)習(xí)活動(dòng)和提高學(xué)習(xí)效率的過程，是企業(yè)管理者和培訓(xùn)專家依據(jù)組織戰(zhàn)略目標(biāo)制定培訓(xùn)政策、籌劃培訓(xùn)項(xiàng)目，并付諸實(shí)施的過程。管理培訓(xùn)理論主要包括培訓(xùn)分析理論，即組織分析、任務(wù)或經(jīng)營分析和人員分析;培訓(xùn)評估理論，即著名的柯克帕特里克評估模型;終身培訓(xùn)理論，應(yīng)將培訓(xùn)工作變成一個(gè)長期行為，以適應(yīng)未來發(fā)展。管理培訓(xùn)理論內(nèi)涵豐富，文章主要對其中的三個(gè)理論進(jìn)行論述[2]。

（二）相關(guān)理論概述

首先是學(xué)習(xí)組織理論。學(xué)習(xí)組織理論提出學(xué)習(xí)型組織是創(chuàng)新與發(fā)展并進(jìn)的組織，組織內(nèi)部的各成員通過不斷學(xué)習(xí)，擴(kuò)大學(xué)習(xí)領(lǐng)域，提升其發(fā)展水平，所有成員都可在該組織內(nèi)部實(shí)現(xiàn)自我突破、自我提升，提高其自身邏輯思維能力，推進(jìn)自身全面發(fā)展。其次是成人學(xué)習(xí)理論。該理論把成人學(xué)習(xí)理論定位為幫助成人進(jìn)行學(xué)習(xí)的科學(xué)，認(rèn)為成人學(xué)習(xí)與兒童學(xué)習(xí)不同，不可直接采用兒童學(xué)習(xí)理論來運(yùn)用到成人學(xué)習(xí)中，需要使用更加具有能動(dòng)性的學(xué)習(xí)方法來幫助成人學(xué)習(xí)[3]。最后是人本主義學(xué)習(xí)理論。國外心理學(xué)家從自我實(shí)現(xiàn)和人性兩點(diǎn)出發(fā)，提出人本主義學(xué)習(xí)理論。該理論要求企業(yè)在員工培訓(xùn)過程中要注重情感在培訓(xùn)中發(fā)揮的作用，要做有意義的培訓(xùn)，讓員工情感成為促使其提升自我能力的重要?jiǎng)恿Α?/p>

二、ECMO的使用培訓(xùn)與管理

經(jīng)過上述理論分析初步得知培訓(xùn)管理的概念、基本內(nèi)容以及ECMO，在下文將結(jié)合上述論述，提出ECMO的使用培訓(xùn)與管理方案，為ECMO的有效使用提供助力。通過分析ECMO使用要點(diǎn)，下文具體論述將結(jié)合管理培訓(xùn)理論，針對ECMO使用注意事項(xiàng)與常見并發(fā)癥預(yù)防培訓(xùn)等幾個(gè)層面進(jìn)行論述，具體培訓(xùn)項(xiàng)目以及培訓(xùn)過程如下。

（一）血流量及抗凝監(jiān)測項(xiàng)目培訓(xùn)方案

使用ECMO技術(shù)進(jìn)行治療，涉及血流量以及血液抗凝，要求醫(yī)療人員時(shí)刻對血流量及抗凝情況進(jìn)行監(jiān)測。具體培訓(xùn)步驟如下，在血流量監(jiān)測方面，醫(yī)療人員需要定期觀測泵前的壓力，測量由靜脈輸出血液的壓力，以反映靜脈引流是否通暢。一般來講，泵前壓力在30mmHg以內(nèi)，如常見的導(dǎo)管抖動(dòng)、血流量下降、壓力增大都體現(xiàn)為引流不暢。若ECMO在運(yùn)作中出現(xiàn)引流不暢情況，極有可能出現(xiàn)溶血問題。若出現(xiàn)溶血問題，且發(fā)現(xiàn)泵前壓力超出正常范圍，可能是在導(dǎo)管插入過程中導(dǎo)管位置插入不對、ECMO機(jī)器設(shè)備容量不足。當(dāng)已經(jīng)出現(xiàn)泵前壓力問題，應(yīng)立即對泵前壓力問題產(chǎn)生的原因進(jìn)行分析，并及時(shí)解決;當(dāng)出現(xiàn)溶血問題，除對泵前壓力進(jìn)行檢查之外，還需要對氧合器的壓力進(jìn)行檢測，一般來講在正常運(yùn)行狀態(tài)下，氧合器的壓力不超過300mmHg，過高的氧合器壓力可能導(dǎo)致氧合器內(nèi)部出現(xiàn)血栓問題，若血栓問題較為嚴(yán)重，需要立即更換氧合器，以保障ECMO治療的順利進(jìn)行。此外，在日常管理過程中值班護(hù)士以及值班醫(yī)生應(yīng)在第一天以每小時(shí)一次的頻率對ECMO設(shè)備的運(yùn)行進(jìn)行監(jiān)測，尤其是泵前壓力以及氧合器壓力。在一天之后需要以每三小時(shí)一次的頻率記錄泵前以及氧合器的壓力。

在血液抗凝監(jiān)測方面，進(jìn)行ECMO治療時(shí)患者的血液需要與大量非生理性的物質(zhì)進(jìn)行接觸，因此需要對患者進(jìn)行全身的抗凝治療，避免血液凝固影響治療。在抗凝治療中，醫(yī)療工作者必須密切關(guān)注抗凝值，及時(shí)調(diào)整肝素用量，預(yù)防血栓的出現(xiàn)。具體的血栓處理方法是：置管前期，在患者的靜脈處注射100U&G的肝素，并在ECMO治療期間，每小時(shí)注射30U&G～60U&G的肝素，同時(shí)需要對ECMO的運(yùn)行情況進(jìn)行監(jiān)測，具體的監(jiān)測頻率為每6小時(shí)一次，根據(jù)監(jiān)測中的數(shù)值變化來調(diào)整肝素用量，使該數(shù)值維持到180～220之間。當(dāng)出現(xiàn)出血情況，需要將數(shù)值控制在140～160之間，在該過程中可以使用多功能的凝血檢測儀器進(jìn)行檢測。為了不影響檢測效果，需要抽取患者的靜脈血進(jìn)行檢測，儀器檢測完成后會(huì)自動(dòng)生成檢測結(jié)果。

（二）機(jī)械通氣及氣道監(jiān)護(hù)項(xiàng)目培訓(xùn)方案

使用ECMO技術(shù)進(jìn)行治療可以滿足呼吸衰竭以及心肺部功功能不全的患者機(jī)體內(nèi)部的氧合需要，ECMO治療前期需要使用保護(hù)性的通氣策略，同時(shí)需要盡快停用鎮(zhèn)靜藥物以避免出現(xiàn)痰液引流或肺不張。首先需使用能夠充分發(fā)揮患者自主呼吸能力的治療模式，例如雙水平鎮(zhèn)壓通氣壓力、支持通氣等，保持氧濃度在50%，由責(zé)任護(hù)士以及治療師密切關(guān)注患者的呼吸以及血氧飽和情況，每4小時(shí)監(jiān)測血?dú)庵笜?biāo)，根據(jù)指標(biāo)結(jié)果調(diào)整參數(shù)值，密切關(guān)注患者的潮氣量、氣壓峰值等數(shù)值。如果出現(xiàn)數(shù)值波動(dòng)需立即通知主治醫(yī)生予以治療，以避免并發(fā)癥情況的發(fā)生。如果出現(xiàn)呼吸急促的問題，應(yīng)立即遵從醫(yī)囑，使用鎮(zhèn)靜劑，將患者的呼吸頻率控制在每分鐘30次以下。

（三）并發(fā)癥預(yù)防及管理項(xiàng)目培訓(xùn)方案

具體來講，使用ECMO技術(shù)后可能產(chǎn)生的并發(fā)癥主要包括以下幾種：第一種是患者出血。一般來講，在使用ECMO技術(shù)后，氣管切開的部分會(huì)有明顯的滲血，置管的位置也會(huì)出現(xiàn)出血，需要使用濕棉簽蘸取凝血酶粉涂于氣管、切開位置或穿刺位置，同時(shí)進(jìn)行局部壓迫止血。第二種是栓塞的發(fā)生。為避免血栓發(fā)生，在交班時(shí)需要對患者的整體情況進(jìn)行評估，預(yù)防患者腦血栓情況的發(fā)生，并每4～6小時(shí)觀察ECMO系統(tǒng)內(nèi)部是否出現(xiàn)血栓，應(yīng)使用聽診器或手電筒對ECMO設(shè)備外循環(huán)管路以及循環(huán)泵進(jìn)行檢查。在目視條件下，若ECMO外循環(huán)管路出現(xiàn)深色塊且該色塊不隨著血液的移動(dòng)所移動(dòng)，則表明ECMO的循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)部已經(jīng)出現(xiàn)血栓問題，若該血塊為5毫米以上，則需要更換ECMO循環(huán)設(shè)備。第三種是溶血問題，溶血問題是使用ECMO技術(shù)進(jìn)行治療時(shí)的常見問題，為避免溶血問題發(fā)生，值班護(hù)士以及值班醫(yī)生需每4～6小時(shí)對患者的尿液顏色進(jìn)行監(jiān)測，如果患者尿液出現(xiàn)血色或深茶色時(shí)患者身體內(nèi)部極有可能已經(jīng)出現(xiàn)溶血問題，需要立即通知醫(yī)生予以解決。除觀測患者的尿液顏色之外，也需要對患者的血紅蛋白濃度進(jìn)行監(jiān)測，以避免溶血問題危及患者生命。當(dāng)出現(xiàn)溶血問題后，需要立即對患者所使用ECMO血液循環(huán)系統(tǒng)中的氧合器予以更換，嚴(yán)重時(shí)需要對循環(huán)血漿進(jìn)行更換。第四種是患者感染。當(dāng)出現(xiàn)感染情況時(shí)，需要將患者放置于單人病房，并采用換風(fēng)裝置，保持空氣干凈整潔，并加強(qiáng)消毒隔離，限制人員走動(dòng)，避免交叉感染。同時(shí)在ECMO技術(shù)使用過程中需要保障管路穿刺裝置以及各種具有創(chuàng)面操作的干凈整潔，堅(jiān)守?zé)o菌原則。在導(dǎo)管穿刺部位需要每天兩次使用消毒液進(jìn)行螺旋消毒，消毒完成后需要用無菌薄膜覆蓋。當(dāng)出現(xiàn)出血情況時(shí)，需及時(shí)更換敷料保持患處的干燥無菌。如果患者出現(xiàn)痰粘稠、咳嗽差等問題時(shí)，需要使用纖維支氣管鏡進(jìn)行吸痰，防止黏痰瘀滯、肺不張、肺部感染等問題發(fā)生。同時(shí)需要謹(jǐn)遵醫(yī)囑，使用預(yù)防性的抗生素進(jìn)行預(yù)防，避免患者感染。

（四）日?；A(chǔ)護(hù)理項(xiàng)目培訓(xùn)方案

為保障ECMO技術(shù)治療的順利進(jìn)行，需要對患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)囊苿?dòng)，但由于ECMO技術(shù)在治療時(shí)要求該移動(dòng)幅度不應(yīng)過大，所以醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在不影響患者血流量以及ECMO技術(shù)順利進(jìn)行的前提下，每24小時(shí)一次為患者翻身。為防止患者出現(xiàn)褥瘡問題，需要在ECMO治療技術(shù)開展前期在患者的足根、肩肘等骨突位置增加保護(hù)貼，在患者身下使用防止褥瘡發(fā)生的床墊，及時(shí)清潔患者床墊，保證床墊干燥整潔，避免出現(xiàn)感染問題。由于在ECMO技術(shù)使用期間要在患者全身注射肝素，為預(yù)防口腔鼻腔的感染，需要每天兩次對患者的鼻腔、口腔用棉簽蘸取溫水進(jìn)行清潔，同時(shí)適用漱口液每天兩次對患者的口腔進(jìn)行沖洗，在操作時(shí)需要輕柔，避免出現(xiàn)鼻損傷、口腔損傷。由于使用ECMO技術(shù)需要運(yùn)用到通氣管道，為避免對氣管造成損傷，需要使用多功能的口咽通氣管道進(jìn)行插管[4]。

（五）管路管理項(xiàng)目培訓(xùn)方案

使用ECMO技術(shù)進(jìn)行治療，需要對ECMO技術(shù)的管路進(jìn)行管理：首先在管路刺入方面，在注入患者靜脈以及頸內(nèi)靜脈管后，需要在皮膚10～15em的位置進(jìn)行導(dǎo)管穿刺，導(dǎo)管栓塞完成后，需要對穿刺位置進(jìn)行縫合，以保障導(dǎo)管位置固定，同時(shí)在穿刺位置使用無菌布進(jìn)行遮蓋。在ECMO技術(shù)使用過程中，需要有責(zé)任護(hù)士每天對ECMO的縫線位置進(jìn)行換藥、檢查，避免導(dǎo)管位置移動(dòng)，同時(shí)測量導(dǎo)管的外露長度，避免出現(xiàn)導(dǎo)管插入過深，進(jìn)而影響ECMO治療的順利進(jìn)行。其次在患者進(jìn)行體位更換前，需要首先檢查導(dǎo)管的位置，隨后由3～5名護(hù)士幫助患者進(jìn)行體位更換，這里的體位更換主要是指側(cè)翻[5]。在更換過程中，需要注意避免導(dǎo)管脫落，如果患者在體位更換過程中出現(xiàn)異動(dòng)，可以使用約束帶對置管位置進(jìn)行保護(hù)性約束，若躁動(dòng)過大，必要時(shí)可以在有醫(yī)囑的情況下使用鎮(zhèn)靜劑進(jìn)行鎮(zhèn)定。最后盡量不要在導(dǎo)管內(nèi)部操作，如果需要在導(dǎo)管內(nèi)部進(jìn)行操作，則需在操作前停止血泵，關(guān)閉導(dǎo)管后再進(jìn)行操作。

三、結(jié)語

文章主要對ECMO技術(shù)的使用培訓(xùn)與管理進(jìn)行探討，經(jīng)過分析得知ECMO技術(shù)在日常使用中需要注意的問題較多，為此需要加強(qiáng)對值班醫(yī)生以及護(hù)士ECMO技術(shù)的培訓(xùn)，幫助護(hù)理人員積累技術(shù)經(jīng)驗(yàn)，減少ECMO技術(shù)并發(fā)癥發(fā)生頻率，提高治愈率，從而為心肺衰竭以及呼吸衰竭患者的進(jìn)一步治療提供機(jī)會(huì)。

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