甲狀腺微小癌的手術(shù)方式及減少喉返神經(jīng)損傷的臨床分析

吳德虎

（蓋州市中心醫(yī)院，遼寧 營(yíng)口 115200）

甲狀腺微小癌是甲狀腺癌的一種，是指腫瘤直徑在1.00 cm以內(nèi)的甲狀腺腫瘤。目前，獲益于我國(guó)醫(yī)療技術(shù)的迅猛發(fā)展[1]，甲狀腺微小癌的檢出率逐年上升。由于該腫瘤惡性程度不高，且預(yù)后良好，所以絕大多數(shù)患者如果能夠得到早期的診治，那么生存率是十分可觀的[2]。不過，目前臨床上對(duì)于該病的手術(shù)方式尚存有爭(zhēng)議，主要集中在關(guān)于喉返神經(jīng)（RLN）損傷這方面。在此，本文以我院近年所接受甲狀腺微小癌患者為研究對(duì)象，用以探討甲狀腺微小癌手術(shù)方式的選擇以及減少喉返神經(jīng)損傷的方法，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次試驗(yàn)共錄入研究對(duì)象200例，其中男性患者76例，女性患者124例，年齡最小者18歲，年齡最大者75歲，平均年齡為45.80歲。所納入研究對(duì)象狀況良好，無不適表現(xiàn)，其中單側(cè)單發(fā)患者112例，單側(cè)多發(fā)患者42例，雙側(cè)多發(fā)患者46例。上述所選研究對(duì)象簽署知情同意書，由我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)展開研究。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 所選研究對(duì)象均接受超聲檢查，其超聲檢查特征如下：結(jié)節(jié)內(nèi)分布著強(qiáng)弱不一的鈣化點(diǎn)；血流信號(hào)豐富；結(jié)節(jié)形態(tài)無規(guī)則，包膜不完整，回聲信號(hào)低。200例研究對(duì)象之中，共計(jì)70例患者選擇接受細(xì)針穿刺活檢，共計(jì)60例患者確診為甲狀腺微小癌，另有10例患者檢查結(jié)果呈陰性，不過經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為甲狀腺微小癌。余下130例患者均選擇直接進(jìn)行手術(shù)活檢。

1.2.2 手術(shù)方式 200例研究對(duì)象之中，共計(jì)84例患者選擇患側(cè)腺葉、峽部、對(duì)側(cè)腺葉次全切；46例患者選擇患側(cè)腺葉、峽部切除；13例患者選擇甲狀腺全切除；57例患者選擇雙側(cè)次全切除。其中接受淋巴清掃125例，未接受淋巴清掃75例。除術(shù)前經(jīng)由細(xì)針穿刺活檢確定為甲狀腺微小癌的60例患者以外，余下140例患者均接受術(shù)中冰凍病理活檢，其中確診134例，另有6例患者通過術(shù)后石蠟切片得以明確診斷，6例患者之中有4例患者選擇再次手術(shù)切除，另有2例患者接受隨訪觀察。本次研究之中，共計(jì)114例患者于術(shù)中顯露喉返神經(jīng)，另有86例患者未于術(shù)中顯露喉返神經(jīng)。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)所選研究對(duì)象的喉返神經(jīng)損傷情況以及疾病復(fù)發(fā)情況進(jìn)行觀察分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本次研究所得數(shù)據(jù)信息均以統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS20.0進(jìn)行處理，其中患者喉返神經(jīng)損傷情況以及疾病復(fù)發(fā)情況均采用率（%）表示，并行χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時(shí)，組間數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 喉返神經(jīng)損傷 對(duì)200例研究對(duì)象均進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間不等，其中術(shù)后出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷患者合計(jì)5例，其中4例出自未顯露患者神經(jīng)的手術(shù)患者；1例出自顯露喉返神經(jīng)的手術(shù)患者。5例喉返神經(jīng)損傷患者皆為單側(cè)損傷，經(jīng)由對(duì)癥處理后，聲嘶情況均得以好轉(zhuǎn)。喉返神經(jīng)顯露組以及喉返神經(jīng)未顯露組在喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率數(shù)據(jù)比較上并無顯著差異（P＞0.05）。見表1。

表1 患者喉返神經(jīng)損傷情況

2.2 復(fù)發(fā)情況 本次研究所選取的200例研究對(duì)象之中，共計(jì)5例患者局部復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為2.50%。其中2例患者為患側(cè)腺葉、峽部、對(duì)側(cè)腺葉次全切除術(shù)后對(duì)側(cè)腺葉復(fù)發(fā)，余下3例為局部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)。上述5例患者經(jīng)由再次手術(shù)切除后，未見復(fù)發(fā)。其余195例患者情況良好，無轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)或是死亡情況。

3 討論

所謂甲狀腺微小癌即是指腫瘤直徑≤1.00 cm的甲狀腺癌，亦可稱其為隱匿性甲狀腺癌，該病屬于甲狀腺癌較為特殊的一種，其中又以乳頭狀微小癌居多。甲狀腺微小癌雖屬惡性腫瘤[3]，不過其惡性程度普遍不高，也是預(yù)后較為樂觀的一種癌癥。近些年來，隨著診療技術(shù)的迅猛發(fā)展，尤其是高分辨率彩超、細(xì)針穿刺活檢以及術(shù)中冰凍病理檢查的廣泛應(yīng)用，使甲狀腺微小癌的臨床檢出率大幅提升[4]。此外，由于超聲檢查便捷、高效，且對(duì)人體并無明顯不良作用，費(fèi)用低廉，其推廣應(yīng)用的前景較好，可將其作為甲狀腺癌篩查的常規(guī)檢查方法。CT雖也能取得十分優(yōu)異的診斷效果，不過操作煩瑣復(fù)雜，同時(shí)費(fèi)用較高，因此普遍應(yīng)用于后續(xù)驗(yàn)證診斷[5]。在本次研究所選的200例研究對(duì)象之中，術(shù)前均無不適癥狀，行B型超聲檢查，其結(jié)節(jié)均具備甲狀腺微小癌的超聲特征，少數(shù)患者在超聲發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的情況下，采取CT進(jìn)行了進(jìn)一步檢查，以明確其影像學(xué)特征。200例研究對(duì)象之中，共計(jì)70例患者選擇接受細(xì)針穿刺活檢，共計(jì)60例患者確診為甲狀腺微小癌，另有10例患者檢查結(jié)果呈陰性，其診斷準(zhǔn)確率達(dá)85.71%（60/70），假陽(yáng)性率為14.29%（10/70）。從這一結(jié)果來說，術(shù)前細(xì)針穿刺活檢無疑是明確甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)最為可靠且有效的一大方法。就過往研究文獻(xiàn)表明，細(xì)針穿刺活檢的敏感性達(dá)85%，特異性以及準(zhǔn)確率均在90%以上。不過，我們也應(yīng)清晰的認(rèn)識(shí)到細(xì)針穿刺活檢也具有其局限性，診斷的準(zhǔn)確率往往容易受到多種因素的影響[6]。再者，術(shù)中快速冰凍活檢雖然也存在著誤診的可能，不過仍是當(dāng)前甲狀腺微小癌診斷最為確切、有效的方式，能夠?yàn)樾g(shù)中手術(shù)方式的選擇提供可靠的依據(jù)[7]。在本次研究之中，共計(jì)130例患者選擇接受手術(shù)冰凍活檢，共計(jì)確診124例，誤診6例，診斷準(zhǔn)確率達(dá)95.38%，誤診率為4.62%。

目前，臨床上對(duì)于甲狀腺微小癌的治療方式尚存有爭(zhēng)議，有部分醫(yī)療工作者認(rèn)為該病多數(shù)情況下會(huì)停滯于亞臨床狀況且無進(jìn)展，對(duì)于此類患者并無治療的必要，只須密切觀察即可；不過還有醫(yī)療工作者認(rèn)為，該病始終是惡性腫瘤，且具備甲狀腺癌的生物學(xué)特征，如不積極施治，極有可能危及患者生命?？偟脕碚f，我們?nèi)詢A向于確診之后即刻著手進(jìn)行手術(shù)治療。

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)之中最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重情況下甚至?xí)?dǎo)致患者聲音嘶啞乃至呼吸困難，也是當(dāng)下造成醫(yī)療糾紛的一大主要原因[8]。因此，如何預(yù)防喉返神經(jīng)損傷，一直是甲狀腺微小癌手術(shù)之中一個(gè)關(guān)鍵性問題，在手術(shù)過程之中有無顯露喉返神經(jīng)的必要目前在臨床上仍存有爭(zhēng)議。部分醫(yī)療工作者認(rèn)為在顯露喉返神經(jīng)的過程之中，不可避免的要進(jìn)行分離，那么在分離操作過程之中就伴有誤傷或是術(shù)后瘢痕粘連發(fā)生的可能，顯露喉返神經(jīng)同時(shí)也有可能傷及滋養(yǎng)血管，導(dǎo)致神經(jīng)缺血損傷的發(fā)生。目前，國(guó)內(nèi)外絕大多數(shù)醫(yī)療工作者均認(rèn)識(shí)到在手術(shù)過程之中顯露喉返神經(jīng)的重要性，普遍認(rèn)為在甲狀腺手術(shù)之中顯露喉返神經(jīng)能夠降低其損傷的發(fā)生概率[9-10]。一般而言，引發(fā)喉返神經(jīng)損傷的原因手術(shù)實(shí)施者對(duì)于解剖結(jié)構(gòu)并不熟悉、手術(shù)操作不符合規(guī)范以及神經(jīng)解剖變異等[11-13]。從臨床實(shí)踐來看，甲狀腺微小癌手術(shù)多采取腺葉次全切除或全切除，如果不顯露喉返神經(jīng)，則可能導(dǎo)致切除并不徹底，無法對(duì)淋巴組織進(jìn)行徹底的清掃；再者，甲狀腺手術(shù)患者多是實(shí)施全身麻醉，在手術(shù)過程之中無法進(jìn)行聲音測(cè)試，如果損及喉返神經(jīng)無法在第一時(shí)間察覺，那么便會(huì)造成難以挽回的損傷。而顯露喉返神經(jīng)后，即便術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞的問題，也多為術(shù)后神經(jīng)水腫或是瘢痕粘連所引起的，只需予以對(duì)癥治療即可，不必?fù)?dān)心是因術(shù)中切斷或是結(jié)扎所致[14-17]。此外，手術(shù)過程之中顯露喉返神經(jīng)也具有一定的原則性，僅需顯露神經(jīng)即可，防止傷及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管，最為理想的顯露狀態(tài)是通過甲狀腺后背膜能夠大致看清喉返神經(jīng)，在保護(hù)顯露喉返神經(jīng)的同時(shí)，便于徹底清除甲狀腺淋巴組織[18-20]。從本次研究數(shù)據(jù)可知，喉返神經(jīng)顯露組喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率為0.87%（1/114）；喉返神經(jīng)未顯露組喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率為4.65%（4/86），喉返神經(jīng)顯露組較之喉返神經(jīng)未顯露組為低，不過組間數(shù)據(jù)比較差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這可能與本次研究所選樣本數(shù)量過少相關(guān)，結(jié)合過往文獻(xiàn)研究結(jié)果來看，我們?nèi)钥烧J(rèn)為術(shù)中顯露喉返神經(jīng)是可作為防止其損傷的理想方法。

綜上所述，對(duì)于甲狀腺微小癌而言，高分辨率彩超、細(xì)針穿刺活檢以及術(shù)中冰凍病理檢查均屬可靠的診斷方法，而手術(shù)切除是治療該病理想的治療方式。結(jié)合患者實(shí)際情況，選擇最為適宜的治療方式，以保障患者的長(zhǎng)期療效是我們當(dāng)前所需亟需關(guān)注的問題，為了保護(hù)患者喉返神經(jīng)，于術(shù)中保護(hù)喉返神經(jīng)并予以妥善的保護(hù)，是目前可行性較高的一種方法。