免氣管插管麻醉技術(shù)在肺磨玻璃結(jié)節(jié)楔形切除術(shù)中的應(yīng)用效果研究

劉小娟，朱吉，李春光，趙珍珍，陳和忠，王嘉鋒

肺癌是我國居民最常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率和死亡率均位居所有惡性腫瘤前列［1］。 外科手術(shù)為早中期肺癌的主要治療手段，隨著高分辨率薄層CT的應(yīng)用，肺癌手術(shù)的比例也明顯提升，國家癌癥中心一項(xiàng)調(diào)查顯示，早期肺癌的手術(shù)患者比例明顯提高，I 期患者手術(shù)比例從2005 年的49.7%升至2015 年的59.8%［2］。 全身麻醉是肺癌手術(shù)最主要的麻醉方式，隨著康復(fù)外科理念的普及和區(qū)域阻滯麻醉技術(shù)的推廣［3?4］，目前肺癌手術(shù)的全身麻醉技術(shù)已較為成熟，主要技術(shù)為術(shù)中利用雙腔氣管導(dǎo)管或單腔支氣管導(dǎo)管實(shí)施單肺通氣，以便外科醫(yī)生對(duì)患側(cè)肺實(shí)施手術(shù)操作。 近年來，免氣管插管（non?intubated）或者無管（tubeless）麻醉技術(shù)在胸科手術(shù)的應(yīng)用也越來越廣泛，主要是指利用局部浸潤麻醉或區(qū)域阻滯麻醉實(shí)施手術(shù)區(qū)域的鎮(zhèn)痛，同時(shí)復(fù)合中深度鎮(zhèn)靜技術(shù)使患者達(dá)到睡眠狀態(tài)，從而在保留自主呼吸的條件下接受手術(shù)治療［5］。 大部分研究認(rèn)為免氣管插管麻醉方式可能具有價(jià)格低廉、促進(jìn)康復(fù)的效果，但是其對(duì)免疫細(xì)胞影響的報(bào)道仍較少見。 本研究探討免氣管插管麻醉技術(shù)對(duì)肺磨玻璃結(jié)節(jié)患者肺葉楔形切除術(shù)臨床安全性、術(shù)后康復(fù)和白細(xì)胞分群的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為前瞻性配對(duì)隊(duì)列研究，納入2018 年1 月至2019 年12 月在上海市長海醫(yī)院接受電視胸腔鏡下肺葉楔形切除術(shù)的肺磨玻璃結(jié)節(jié)患者，自愿接受免氣管插管的椎旁阻滯復(fù)合中深度鎮(zhèn)靜麻醉方式的22 例患者作為試驗(yàn)組，同時(shí)選取在研究周期內(nèi)同樣接受電視胸腔鏡下肺葉楔形切除術(shù)的肺磨玻璃結(jié)節(jié)患者22 例作為對(duì)照組，采用常規(guī)雙腔氣管插管全身麻醉的方式。 樣本量選定依據(jù)為：前期預(yù)實(shí)驗(yàn)顯示成年患者全身麻醉下行胸腔鏡下肺葉楔形切除術(shù)后第1 天的白細(xì)胞計(jì)數(shù)為（13.5 ±4.2） ×109／L，假設(shè)試驗(yàn)組術(shù)后第1 天白細(xì)胞降至10 ×109／L 以下，第一類錯(cuò)誤概率為0. 05，第二類錯(cuò)誤概率為0.20，若剔除率為15%，利用PASS 14.0 軟件計(jì)算，每組所需樣本量為22 例。 本研究所有患者均簽署知情同意書，并通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。 2 組患者年齡、性別、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 見表1。

表1 試驗(yàn)組與對(duì)照組患者一般資料比較（每組n ＝22）

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）擬行電視胸腔鏡下肺楔形切除術(shù)的肺磨玻璃結(jié)節(jié)患者；（2）年齡18 ～60 歲；（3）ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)；（4）患者自愿參加并簽署知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 參照我國免氣管插管電視胸腔鏡手術(shù)專家共識(shí)設(shè)定排除標(biāo)準(zhǔn)［6］：（1）BMI ＜18.5或≥28；（2）ASA 分級(jí)≥3 級(jí)；（3）心肺功能減退［射血分?jǐn)?shù)（EF） ＜50%或1 秒鐘用力呼氣流量（FEV1）＞70%］；（4）胸背部疾病導(dǎo)致無法實(shí)施椎旁神經(jīng)阻滯，或者對(duì)局麻藥物過敏的患者；（5）可預(yù)計(jì)的困難氣道患者。

1.1.3 剔除標(biāo)準(zhǔn) （1）術(shù)中發(fā)現(xiàn)廣泛胸腔粘連；（2）需要中轉(zhuǎn)開放手術(shù)的情況；（3）引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)的失血情況；（4）需中轉(zhuǎn)氣管插管的患者。所有患者均順利完成手術(shù)，未出現(xiàn)需剔除入組情況的患者。

1.2 方法

所有患者入室后連接模擬導(dǎo)聯(lián)心電圖、血氧飽和度、無創(chuàng)血壓，開放動(dòng)靜脈，連接動(dòng)脈壓力傳感器，持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓。 試驗(yàn)組在局麻下行第3、5、7 胸椎旁神經(jīng)阻滯，使用藥物為每個(gè)穿刺點(diǎn)10 ml 0.375%羅哌卡因；術(shù)中給予右美托咪定持續(xù)鎮(zhèn)靜，右美托咪定按照1.0 μg／kg 負(fù)荷量10 min 泵注＋1.0μg／（kg·h）維持量維持，切皮前給予丙泊酚50 mg 誘導(dǎo)量，術(shù)中發(fā)生嗆咳時(shí)分次給予丙泊酚，每次30 mg 靜脈注射。對(duì)照組采用常規(guī)方式進(jìn)行全身麻醉誘導(dǎo)，咪達(dá)唑侖0.03 mg／kg，丙泊酚2 mg／kg，舒芬太尼0.5 μg ／kg，羅庫溴銨1 mg／kg，5 min 后行雙腔氣管導(dǎo)管插管，纖支鏡檢查確認(rèn)導(dǎo)管位置；誘導(dǎo)完成后按照試驗(yàn)組同樣的方式給予椎旁神經(jīng)阻滯輔助鎮(zhèn)痛，術(shù)中給予七氟烷1. 0 MAC 進(jìn)行維持，切皮前給予舒芬太尼10 μg、順阿曲庫銨5 mg 加深麻醉，術(shù)中給予舒芬太尼10 μg／h 維持鎮(zhèn)痛。 術(shù)后均給予酒石酸布托啡諾0.2 mg／kg 持續(xù)自控鎮(zhèn)痛。 試驗(yàn)組患者術(shù)后禁食禁水2 h，對(duì)照組手術(shù)當(dāng)日禁食禁水。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2 組患者手術(shù)開始至手術(shù)結(jié)束的血壓、心率、血氧飽和度、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流管留置時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間等資料，測(cè)量術(shù)前、術(shù)后2 h和術(shù)后第2 天早晨的血常規(guī)數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。 正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者麻醉、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間比較

2 組患者麻醉、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但是試驗(yàn)組引流管留置時(shí)間顯著短于對(duì)照組（P＝0.001）。 見表2。

表2 試驗(yàn)組與對(duì)照組患者麻醉、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間比較（±s，每組n ＝22）

表2 試驗(yàn)組與對(duì)照組患者麻醉、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間比較（±s，每組n ＝22）

項(xiàng)目對(duì)照組試驗(yàn)組P 值麻醉時(shí)間（min）135.8 ±49.5 121.3 ±54.7 0.110手術(shù)時(shí)間（min）97.0 ±49.3 94.0 ±47.4 0.736引流管留置時(shí)間（d）2.7 ±0.92.1 ±1.10.001術(shù)后住院時(shí)間（d）3.2 ±1.32.9 ±1.00.104

2.2 患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)與氧合情況

2 組患者入手術(shù)室時(shí)的基礎(chǔ)血壓和心率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 試驗(yàn)組術(shù)中最高收縮壓、最高舒張壓、最低收縮壓和最低舒張壓均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2 組術(shù)中最高與最低心率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組術(shù)中最低血氧飽和度顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 試驗(yàn)組與對(duì)照組患者入室時(shí)和術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)與氧合情況（±s，每組n ＝22）

表3 試驗(yàn)組與對(duì)照組患者入室時(shí)和術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)與氧合情況（±s，每組n ＝22）

注：1 mmHg ＝0.133 kPa

項(xiàng)目對(duì)照組試驗(yàn)組P 值入室收縮壓（mmHg）132.4 ±21.7 138.5 ±17.8 0.191入室舒張壓（mmHg）82.2 ±16.4 80.1 ±12.7 0.485入室心率（次／min）79.1 ±8.579.3 ±12.3 0.943術(shù)中最高收縮壓（mmHg） 127.3 ±8.2 146.4 ±19.1 ＜0.001術(shù)中最高舒張壓（mmHg）76.3 ±6.892.6 ±15.9 ＜0.001術(shù)中最高心率（次／min）83.4 ±10.2 77.9 ±12.3 0.136術(shù)中最低收縮壓（mmHg）85.9 ±7.5 108.5 ±22.1 ＜0.001術(shù)中最低舒張壓（mmHg）49.9 ±7.164.9 ±19.1 0.001術(shù)中最低心率（次／min）58.5 ±8.160.3 ±5.90.347術(shù)中最低血氧飽和度（%） 97.1 ±3.394.0 ±3.0 ＜0.001

2.3 患者圍手術(shù)期白細(xì)胞分類的變化情況

2 組患者術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞／淋巴細(xì)胞比值和單核細(xì)胞／淋巴細(xì)胞比值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 術(shù)后2 h，試驗(yàn)組中性粒細(xì)胞／淋巴細(xì)胞比值顯著低于對(duì)照組（P＝0. 044）。 術(shù)后第2 天，試驗(yàn)組患者淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞／淋巴細(xì)胞比值和單核細(xì)胞／淋巴細(xì)胞比值均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。 見表4。

表4 試驗(yàn)組與對(duì)照組患者圍手術(shù)期白細(xì)胞分類的變化情況（±s，每組n ＝22）

表4 試驗(yàn)組與對(duì)照組患者圍手術(shù)期白細(xì)胞分類的變化情況（±s，每組n ＝22）

項(xiàng)目對(duì)照組試驗(yàn)組P 值白細(xì)胞計(jì)數(shù)（ ×109／L）術(shù)前6.3 ±2.16.2 ±1.80.733術(shù)后2 h12.4 ±4.6 10.5 ±3.70.232術(shù)后第2 天14.3 ±3.5 10.0 ±3.00.001中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（ ×109／L）術(shù)前3.7 ±1.93.7 ±1.80.994術(shù)后2 h11.2 ±4.69.0 ±4.00.159術(shù)后第2 天12.1 ±3.58.1 ±2.90.001淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（ ×109／L）術(shù)前2.0 ±0.62.2 ±1.50.576術(shù)后2 h0.9 ±0.61.0 ±0.40.652術(shù)后第2 天0.9 ±0.31.2 ±0.40.034單核細(xì)胞計(jì)數(shù)（ ×109／L）術(shù)前0.5 ±0.10.4 ±0.20.086術(shù)后2 h0.3 ±0.30.4 ±0.20.175術(shù)后第2 天0.7 ±0.30.6 ±0.20.460中性粒細(xì)胞／淋巴細(xì)胞比值術(shù)前1.98 ±0.92.8 ±4.60.414術(shù)后2 h21.4 ±21.1 11.4 ±8.50.044術(shù)后第2 天13.1 ±7.07.5 ±3.50.005單核細(xì)胞／淋巴細(xì)胞比值術(shù)前0.3 ±0.10.2 ±0.10.222術(shù)后2 h0.6 ±0.90.5 ±0.30.312術(shù)后第2 天0.9 ±0.30.6 ±0.1 ＜0.001

3 討論

本研究通過前瞻性配對(duì)隊(duì)列研究的方式探討了免氣管插管麻醉方式對(duì)肺磨玻璃結(jié)節(jié)患者術(shù)后白細(xì)胞分群的影響，發(fā)現(xiàn)接受該麻醉方式的患者術(shù)后淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著高于傳統(tǒng)全身麻醉患者，同時(shí)術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞／淋巴細(xì)胞比值和單核細(xì)胞／淋巴細(xì)胞比值均顯著低于傳統(tǒng)全身麻醉。 術(shù)中免氣管插管組患者血壓更高，但是最低血氧飽和度顯著低于傳統(tǒng)氣管插管組。 免氣管插管組患者術(shù)后住院時(shí)間未見明顯縮短，但是引流管留置時(shí)間顯著縮短。

全身麻醉對(duì)患者免疫功能的影響是近年來研究較為熱門的麻醉領(lǐng)域之一。 多種吸入麻醉藥物被認(rèn)為可誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞凋亡［7］，硫噴妥鈉、氯胺酮等也被認(rèn)為可抑制免疫細(xì)胞中的核因子κB（NF?κB）等信號(hào)通路，從而抑制免疫細(xì)胞功能［8］。 部分離體與在體研究還發(fā)現(xiàn)阿片類藥物對(duì)淋巴細(xì)胞增殖反應(yīng)和自然殺傷（NK）細(xì)胞活性均具有抑制作用［9］。 基于以上理論，部分臨床研究認(rèn)為，與單純靜脈麻醉相比，吸入麻醉可能會(huì)導(dǎo)致腫瘤患者術(shù)后復(fù)發(fā)率升高，生存期縮短［10］。 免氣管插管麻醉技術(shù)利用鎮(zhèn)靜藥物實(shí)施中深度鎮(zhèn)靜，與傳統(tǒng)全身麻醉相比，該技術(shù)中麻醉藥物使用的種類與劑量均顯著減少。 也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，免氣管插管胸科手術(shù)患者術(shù)后淋巴細(xì)胞與NK 細(xì)胞計(jì)數(shù)均高于氣管插管組患者，同時(shí)細(xì)胞因子白細(xì)胞介素（IL）?6 的水平則顯著低于氣管插管組患者［11］。 本研究也發(fā)現(xiàn)免氣管插管組患者術(shù)后淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著高于對(duì)照組，同時(shí)中性粒細(xì)胞上升的程度也顯著低于對(duì)照組，對(duì)應(yīng)的結(jié)果是免氣管插管組患者中性粒細(xì)胞／淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞／淋巴細(xì)胞比值均顯著低于對(duì)照組。 中性粒細(xì)胞／淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞／單核細(xì)胞比值是與腫瘤患者遠(yuǎn)期生存期顯著相關(guān)的免疫指標(biāo)，有研究顯示，結(jié)合中性粒細(xì)胞／淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞／單核細(xì)胞比值可有效預(yù)測(cè)腫瘤患者的遠(yuǎn)期預(yù)后［12］。 因此，本研究進(jìn)一步提示了免氣管插管麻醉技術(shù)在肺磨玻璃結(jié)節(jié)切除手術(shù)患者中可能具有預(yù)防圍手術(shù)期免疫抑制的優(yōu)勢(shì)。

與既往研究類似，本研究發(fā)現(xiàn)免氣管插管麻醉方式可以有效縮短術(shù)后引流管留置時(shí)間，提示患者術(shù)后康復(fù)速度加快［13］。 但是本研究未對(duì)禁食禁水時(shí)間進(jìn)行比較，原因在于試驗(yàn)組患者常規(guī)術(shù)后2 h允許進(jìn)食喝水，但是對(duì)照組仍采用傳統(tǒng)醫(yī)療常規(guī)進(jìn)行禁食，因此試驗(yàn)組禁食禁水時(shí)間必然明顯短于對(duì)照組。 而蘇醒時(shí)間未比較的原因在于部分對(duì)照組患者帶氣管導(dǎo)管至術(shù)后恢復(fù)病房進(jìn)行蘇醒，未嚴(yán)格執(zhí)行麻醉科常規(guī)拔管策略，而試驗(yàn)組患者均于術(shù)后5 min 內(nèi)蘇醒，因此也未對(duì)蘇醒時(shí)間和下地活動(dòng)時(shí)間進(jìn)行比較。

本研究還發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組患者最高與最低收縮壓和舒張壓均顯著高于對(duì)照組，考慮最高血壓高于對(duì)照組的原因在于部分患者給予右美托咪定鎮(zhèn)靜的早期可出現(xiàn)明顯的血壓升高，而對(duì)照組由于按照常規(guī)全身麻醉給予了較大劑量的麻醉與鎮(zhèn)靜藥物，產(chǎn)生了普遍的降低血壓的效應(yīng)。 但是另一方面，試驗(yàn)組的最低血壓高于對(duì)照組，提示試驗(yàn)組可提供更穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。 近年來多項(xiàng)研究表明，過低的血壓和過深的麻醉深度均可能對(duì)患者的認(rèn)知功能和遠(yuǎn)期預(yù)后產(chǎn)生不良影響，在國內(nèi)腦電雙頻指數(shù)等麻醉深度指標(biāo)未能得到常規(guī)監(jiān)測(cè)的大環(huán)境下，全身麻醉術(shù)中的低血壓和麻醉深度過深等問題未能得到很好的解決［14?15］。 但是免氣管插管的麻醉方式可避免術(shù)中低血壓的發(fā)生，對(duì)患者可能存在潛在的益處。 本研究也發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組患者術(shù)中最低血氧飽和度顯著低于對(duì)照組，提示免氣管插管的麻醉管理過程中發(fā)生低氧血癥的風(fēng)險(xiǎn)可能高于傳統(tǒng)雙腔氣管插管下的單肺通氣。 本研究中并未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重且難以維持的低氧血癥，提示其安全性在本研究中具有一定保障，但是免氣管插管麻醉方式在肺功能減退患者中的應(yīng)用可行性仍有待進(jìn)一步探討。

本研究的局限性在于此次僅觀察了術(shù)后2 h 和術(shù)后1 d 的白細(xì)胞分群變化，未觀察更長時(shí)間段的相關(guān)指標(biāo)，主要原因在于此類患者住院時(shí)間很短，難以在更多時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行采血，因此，無法得知這些患者術(shù)后白細(xì)胞分群是否會(huì)在短期內(nèi)快速恢復(fù)，以及這種短期內(nèi)的白細(xì)胞變化是否會(huì)對(duì)患者的長期腫瘤免疫功能和遠(yuǎn)期預(yù)后產(chǎn)生影響。 但是，本研究至少為將來進(jìn)一步探索麻醉方式影響腫瘤患者免疫功能提供了一定的臨床依據(jù)。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)全身麻醉技術(shù)相比，免氣管插管麻醉技術(shù)在肺磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)患者中可預(yù)防術(shù)后淋巴細(xì)胞降低、中性粒細(xì)胞／淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞／淋巴細(xì)胞比值上升等不利于腫瘤患者遠(yuǎn)期預(yù)后的白細(xì)胞分群變化趨勢(shì)，可能是一種適用于某些特定胸科腫瘤人群的麻醉方式。