經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù)治療惡性梗阻性黃疸療效的影響因素分析

夏振威，萬旭英，孫保木

惡性梗阻性黃疸是因肝膽胰系統(tǒng)惡性占位引起的膽汁流出道受阻、膽汁逆行入血而繼發(fā)的一系列病理生理變化。 持續(xù)性膽道梗阻、膽汁淤積會導(dǎo)致膽道系統(tǒng)內(nèi)壓升高和引發(fā)高膽紅素血癥。 而高膽紅素血癥可導(dǎo)致肝腎功能、凝血功能、免疫功能障礙及膽道感染等［1］，嚴重危害患者生命，而且限制手術(shù)、放化療等進一步針對腫瘤的治療［2?3］。 對于惡性梗阻性黃疸，應(yīng)盡快重建膽汁排泄通路，降低膽紅素水平。 這不僅能減少術(shù)后并發(fā)癥［4］，而且能顯著延長無法手術(shù)的患者生存期［5?6］。 經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流（percutaneous transhepatic cholangial drainage， PTCD）術(shù)具有創(chuàng)傷小、費用低、療效好、并發(fā)癥少等優(yōu)點，已成為治療惡性梗阻性黃疸的常規(guī)手術(shù)［2］。 但臨床觀察發(fā)現(xiàn)經(jīng)PTCD 術(shù)引流后不同患者間減黃效果有明顯差異。 本研究回顧性分析PTCD 術(shù)治療惡性梗阻性黃疸的療效及相關(guān)影響因素。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2018 年8 月至2020 年8 月在海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科住院治療的所有惡性梗阻性黃疸患者的臨床資料。 納入標準：（1）所有入組患者均經(jīng)病理或臨床診斷為惡性腫瘤，并經(jīng)B 超、CT 或MRI 等影像學(xué)檢查明確為惡性腫瘤引起的梗阻性黃疸；（2）總膽紅素水平升高，且直接膽紅素水平占比＞60%，伴谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶等升高。 排除標準：（1）嚴重肝功能衰竭，溶血性黃疸，遺傳性疾病等導(dǎo)致的黃疸；膽管炎、膽管結(jié)石等非惡性腫瘤導(dǎo)致的梗阻性黃疸；（2）入組前即合并有肝性腦病、肝腎綜合征等嚴重疾病者；（3）病情變化或出現(xiàn)重度感染、消化道出血等并發(fā)癥者；（4）因嚴重凝血功能障礙，或肝前有積液等PTCD 術(shù)禁忌證及膽管梗阻較復(fù)雜，PTCD 術(shù)不能完全有效解除的梗阻者。 共納入符合條件的病例126 例。 其中，男性76 例，女性50 例；年齡（61.86 ±11.80）歲，范圍26 ～89 歲；膽管癌51 例，肝癌34 例，胰腺癌18 例，膽囊癌8 例，壺腹周圍癌8 例，轉(zhuǎn)移癌7 例。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者術(shù)前完善相關(guān)檢查，排除治療禁忌，根據(jù)梗阻部位，行左側(cè)或右側(cè)PTCD 術(shù)引流，充分解除梗阻。 同時，根據(jù)病情需要予保肝降酶退黃、抗感染及補充水電解質(zhì)等對癥治療。

1.2.2 資料收集 收集患者性別、年齡、梗阻時間、梗阻部位、術(shù)前總膽紅素水平、術(shù)前是否合并膽道感染、術(shù)后是否有并發(fā)癥、中醫(yī)辨證分型等可能影響減黃效果的相關(guān)因素資料，見表1。 梗阻時間為患者出現(xiàn)黃疸癥狀至接受PTCD 術(shù)之間的天數(shù)；梗阻部位參考Bismuth?Corlette 分類，以侵犯肝總管分叉或分支為高位梗阻；膽道感染以術(shù)前有發(fā)熱寒戰(zhàn)、血象升高，結(jié)合膽汁培養(yǎng)或血培養(yǎng)陽性，并排除其他原因引起的感染來判斷。

1.2.3 分組標準 根據(jù)收集的數(shù)據(jù)資料，對年齡、梗阻時間、術(shù)前總膽紅素水平的分組采用全部患者的相關(guān)資料平均值作為標準。 比較患者術(shù)前血清總膽紅素水平及術(shù)后1 周總膽紅素水平的差異，參考田伏洲等［7］的研究結(jié)果，將患者PTCD 術(shù)后1 周總膽紅素水平下降＞30%歸為降黃效果顯著，否則為降黃效果欠佳。 中醫(yī)辨證分型參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中有關(guān)黃疸的陰黃和陽黃辨證標準進行分組［8］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 21.0 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示。 根據(jù)降黃效果首先對所有影響因素進行單因素χ2檢驗，篩選出有統(tǒng)計學(xué)意義的因素后，再進行多因素非條件Logistic 回歸分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效分析

126 例患者手術(shù)成功率為100%。 其中，術(shù)后有5 例因膽管癌栓并發(fā)膽道出血，經(jīng)止血等對癥處置后未影響正常引流；有11 例因膽汁引流量較大出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂或腎功能異常，經(jīng)膽汁回輸及補液支持等對癥治療后好轉(zhuǎn)。 所有患者PTCD 術(shù)后復(fù)查膽紅素水平均較前下降。 其中，療效顯著組70 例，術(shù)前總膽紅素水平（281.93±143.95）μmol／L，術(shù)后總膽紅素水平（137.86 ±87.77）μmol／L；療效欠佳組56 例，術(shù)前總膽紅素水平（331.38±149.47）μmol／L，術(shù)后總膽紅素水平（283.86±145.01）μmol／L。

2.2 影響臨床效果的單因素分析

對所有相關(guān)因素進行單因素分析后，以P＜0.05 為檢驗標準，篩選出與臨床療效相關(guān)的因素有：梗阻時間、梗阻部位、術(shù)前總膽紅素水平、Child?Pugh 評分、是否合并膽道感染及中醫(yī)辨證分型（均P＜0.05）。 見表1。

表1 影響臨床療效的單因素分析（n ＝126）

2.3 影響臨床效果的多因素分析

將上述單因素分析篩選出的影響因素再進行多因素非條件Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，影響惡性梗阻性黃疸患者PTCD 術(shù)后臨床療效的因素分別為：中醫(yī)辨證分型（P＝0.001）、術(shù)前總膽紅素水平（P＝0.021）、膽道感染（P＝0. 032）、Child?Pugh 評分（P＝0.048）。 見表2。

表2 影響臨床療效的多因素分析

3 討論

惡性梗阻性黃疸，因早期發(fā)病隱匿，多數(shù)確診時已發(fā)展至腫瘤晚期，或因高齡及全身狀況較差等原因無法行根治手術(shù)［9］， 手術(shù)切除率僅15% ～20%［10］。 對部分有手術(shù)機會的惡性梗阻性黃疸患者術(shù)前減黃的作用目前雖然尚有爭議，但對無手術(shù)機會者，通過PTCD 術(shù)解除膽道梗阻，改善肝功能，緩解臨床癥狀，延長生存期，則有確切作用［11?12］。PTCD 術(shù)已成為晚期惡性梗阻性黃疸患者的首選方法。 本研究亦證實納入研究的126 例患者術(shù)后膽紅素水平較前均有下降，除5 例因膽管癌栓繼發(fā)出血及少數(shù)膽汁引流量較大出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂或腎功能異常外，無嚴重并發(fā)癥，說明PTCD 術(shù)能快速緩解膽道梗阻，治療惡性梗阻性黃疸安全有效。

但PTCD 術(shù)減黃效果有一定差異，對其相關(guān)影響因素一直有爭議。 如張學(xué)強等［13］認為術(shù)前膽道感染、肝功能Child?Pugh 評分≥11 分、Cr ＞115 μmol／L 與梗阻性黃疸短期預(yù)后關(guān)系密切。 萬巍等［12］認為梗阻類型、白蛋白水平（albumin，ALB）、原發(fā)性腫瘤類型及針對原發(fā)性腫瘤的治療等是影響高位惡性梗阻性黃疸介入治療預(yù)后的相關(guān)因素。 而周猛等［14］研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前總膽紅素水平是影響生存期預(yù)后的獨立危險因素。 可能基于不同的觀察結(jié)果，對PTCD 術(shù)治療惡性梗阻性黃疸的影響因素一直沒有較為明確的共識。

3.1 中醫(yī)辨證及Child?Pugh 評分與療效的關(guān)系

中醫(yī)藥治療梗阻性黃疸越來越引起重視。 有研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥不僅能改善膽管系統(tǒng)膽汁淤滯狀態(tài)［15］，促進膽汁排泄、肝功能恢復(fù)，而且能調(diào)節(jié)免疫功能，減少并發(fā)癥，延長生存時間等［16?18］。 然而，既往PTCD 術(shù)治療效果的相關(guān)因素未見包含中醫(yī)辨證分型。 辨陰黃和陽黃是中醫(yī)治療黃疸辨證論治的重要環(huán)節(jié)，直接決定著不同治法。 一般陽黃多起病急，病程短，黃色鮮明如橘色；陰黃多起病緩，病程長，黃色晦暗如煙熏。 陽黃和陰黃的中醫(yī)辨證分型除指導(dǎo)臨床治療外，更反映了患者的體質(zhì)狀態(tài)。 陽黃患者多正氣充足，胃口及精神狀態(tài)較好，能耐受術(shù)后的各種不良反應(yīng)；陰黃患者體質(zhì)偏虛弱，胃口及精神狀態(tài)欠佳，術(shù)后常出現(xiàn)惡心、嘔吐、納差、乏力等不良反應(yīng)，影響黃疸的消退。 單純PTCD 術(shù)引流僅能解除大的膽管梗阻，并不能有效解決嚴重黃疸患者的毛細膽管梗阻和肝細胞膽汁淤積情況。 相對于陽黃患者，陰黃患者痰濕血瘀顯著，膽汁淤積明顯，因而減黃效果較慢。 而Child?Pugh 評分能夠反映肝功能損傷的嚴重程度，本次調(diào)查10 分以上者共29 例，都是晚期腫瘤，病情較重，中醫(yī)辨證都屬于陰黃，也再次證實患者的基本狀態(tài)對減黃效果的影響。

3.2 術(shù)前總膽紅素水平與療效的關(guān)系

術(shù)前總膽紅素水平一般能反映梗阻程度及時間，完全梗阻或梗阻時間越長膽紅素水平升高越明顯，而膽汁淤積日久，繼發(fā)的毛細膽管梗阻和肝細胞膽汁淤積同樣越嚴重。 因此，術(shù)前總膽紅素水平對PTCD 術(shù)后黃疸的治療效果有一定影響。 而萬巍等［12］研究發(fā)現(xiàn)PTCD 術(shù)后總膽紅素水平≤300 μmol／L 的患者比總膽紅素水平≥300 μmol／L 的患者在生存期方面更有優(yōu)勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 可能前者側(cè)重點在生存期，而本研究側(cè)重于PTCD 術(shù)后黃疸消退的近期療效。 PTCD 術(shù)后如能有效解除膽管梗阻，膽紅素水平的下降只是時間問題。

3.3 膽道感染與療效的關(guān)系

膽道感染是梗阻性黃疸圍手術(shù)期最常見的嚴重并發(fā)癥，在惡性梗阻性黃疸中發(fā)病率可達20% 以上［19］。 膽道梗阻時，機體免疫系統(tǒng)功能下降，腸道細菌可逆行侵入膽管，加之膽汁淤積不暢，滋生細菌而繼發(fā)感染。 膽道感染不僅加重肝功能受損程度，使膽紅素水平明顯升高，甚至可能會危及生命。 翟仁友等［20］認為膽汁引流不暢與膽道感染和黃疸消退不滿意相關(guān)。 而本研究單因素及多因素分析均提示合并膽道感染是影響減黃效果的重要因素。

本研究證實PTCD 術(shù)治療惡性梗阻性黃疸安全有效，同時發(fā)現(xiàn)中醫(yī)辨證分型、術(shù)前總膽紅素水平、膽道感染及Child?Pugh 評分是影響PTCD 術(shù)后效果的主要因素。 因此，術(shù)前積極改善患者體質(zhì)狀態(tài)、控制感染、改善肝功能等對短期預(yù)后有重要作用。 同時，術(shù)前及術(shù)后中醫(yī)藥評估和積極干預(yù)對惡性梗阻性黃疸的治療也有積極作用。