急性缺血性腦卒中肇事血管CT值與血管再通的相關(guān)性研究

荘高明， 賀雪平， 梁健科

急性缺血性腦卒中，又稱為急性腦梗死，是最常見的卒中類型，約占69.6%～77.8%[1]。磁共振被認(rèn)為是診斷急性缺血性腦卒中的最敏感的方法，尤其是DWI技術(shù)，能在腦組織缺血30 min內(nèi)顯示異常信號，但是礙于掃描時間較長及金屬儀器禁止進(jìn)入的問題，在急診使用中有部分限制[2,3]。彩色超聲多普勒診斷頸部血管狹窄有一定優(yōu)勢，但是對于顱骨包裹的腦部血管顯示不佳，限制了其使用范圍[4～6]。CT具有掃描速度快，無磁場限制等優(yōu)勢，一直是診斷急性缺血性腦卒中最常用的檢查方法[7～9]。相關(guān)指南推薦，對于疑似急性腦卒中的患者，到達(dá)急診室后，盡量在60 min內(nèi)完成CT及其它基本檢查，縮短進(jìn)院至溶栓的時間(door-to-needle time，DNT)間隔[10]。CTA能快速準(zhǔn)確定位肇事血管、CTP能有效判斷缺血范圍及缺血程度，所以相關(guān)方面的研究較多，而關(guān)于CT值對診斷急性缺血性腦卒中作用的研究不多。在實際工作，我們發(fā)現(xiàn)同樣是急性缺血性腦卒中患者，其肇事血管卻有不同的CT表現(xiàn)，部分表現(xiàn)為明顯的高密度征，部分表現(xiàn)為等或稍低密度。本文旨在探討急性缺血性腦卒中患者肇事血管的CT值與血管再通效果是否有相關(guān)性。

1 材料與方法

1.1 研究材料及方法 收集2019年1月-2020年3月，在我院首診并治療的急性缺血性腦卒中患者。入組條件：(1)年齡40歲以上；(2)先接受CT檢查、再接受相關(guān)治療，治療后10 d內(nèi)有CTA或MRA復(fù)查；(3)既往無大面積腦梗死病史；(4)無多發(fā)性動脈炎、腫瘤、血液系統(tǒng)相關(guān)疾??；(5)無腦部手術(shù)史；(6)發(fā)病前沒有喝酒。排除條件：(1)發(fā)病時或治療期間合并有腦出血；(2)肇事血管血栓附近有明確的鈣化斑塊；(3)肇事血管異常纖細(xì)，CT薄層未能清晰顯示結(jié)構(gòu)。最終，符合條件患者58例，60條肇事血管(2人為同時兩條血管重度狹窄至閉塞)，其中28位女性，30位男性，年齡介于36歲～91歲，平均年齡65.12歲。其中接受DSA檢查或血管腔內(nèi)治療術(shù)的患者35例，每位患者均接受rt-PA溶栓治療。所有治療均經(jīng)患者和(或)其家屬同意。

1.2 儀器與相關(guān)材料 CT掃描儀：GE Discovery 750 HD寶石CT(通用電氣醫(yī)療集團(tuán)、美國)。CT造影劑：碘佛醇370 mg/ml注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，中國)。高壓注射器：Ulrich高壓注射器(歐利奇公司，德國)。磁共振掃描儀：Magnetom Avanto 1.5T超導(dǎo)磁共振掃描儀(西門子、德國)，掃描線圈為八通道頭部專用相控陣線圈。磁共振造影劑：馬根維顯注射液(Gadopentetate Dimeglumine,Magnevist，拜耳公司、德國)，藥品規(guī)格0.5 mmol/ml,20 ml/瓶。

1.3 CT及MRI掃描方法及參數(shù) CT掃描方法及參數(shù)：管電壓為120 kV，管電流為200 mA，掃描矩陣為 512×512。平掃層厚1 mm、層間距均1 mm。增強(qiáng)CTA層厚1 mm、層間距1 mm，薄層重建層厚0.5 mm、層間距0.5 mm。掃描范圍包括頸內(nèi)外動脈分叉部至顱頂水平；平掃及增強(qiáng)掃描均從顱底往頭頂方向掃描。MRI掃描方法及參數(shù)：T1WI序列TR 480 ms、TE 11 ms、層厚4 mm、層間距4 mm；T2WI序列TR 4000 ms、TE 85 ms、層厚4 mm、層間距4 mm；T2WI反轉(zhuǎn)回復(fù)序列(FLAIR)TR 9430 ms、TE 92 ms、翻轉(zhuǎn)時間(TI)2547.8 ms、層厚4 mm、層間距4 mm；DWI序列b值分別為0、500、1000；SWI序列TR 49 ms、TE 40 ms、層厚2 mm、層間距2 mm。MRA掃描采用3D-TOF技術(shù)，層厚1 mm、層間距1 mm。掃描范圍顱底至顱頂，掃描方向從顱底往顱頂方向掃描。

1.4 圖像測量 首診CT圖像測量：綜合觀察平掃、增強(qiáng)、VR圖像，確定肇事血管及梗死處血栓(栓子)位置，以畫ROI方式，測量梗死處血栓(栓子)平掃及增強(qiáng)掃描時的CT值，并測量對側(cè)或鄰近通暢管腔平掃時的CT值。畫ROI測量時，注意避免與血管壁或鈣化斑塊重疊，以免影響測量結(jié)果。復(fù)診CTA或MRA圖像：肇事血管閉塞處管腔直徑恢復(fù)至鄰近管腔的50%以上，遠(yuǎn)側(cè)分支血管大部分恢復(fù)顯影，確定為管腔再通效果好，納入A組。肇事血管血栓處管腔直徑恢復(fù)未達(dá)鄰近管腔的50%以上，遠(yuǎn)側(cè)分支血管血流無明確改善，確定為再通效果不佳，納入B組。圖像觀測工作，由一位主治醫(yī)師及一位副主任醫(yī)師共同進(jìn)行，每一測量位置測量3次，取其平均值為觀察值，對于觀察結(jié)果有異議時協(xié)商達(dá)成一致。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0(IBM、美國)軟件包完成。治療效果不同的患者之間數(shù)據(jù)比較，符合方差齊性時采用獨立樣本t檢驗(Student’sttest)；不符合方差齊性時，采用非參數(shù)Wilcoxon秩和檢驗。平掃時血栓與通暢管腔的CT值比較使用配對樣本t檢驗。當(dāng)P<0.05時，認(rèn)為其差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

患者的基線資料(見表1)?；颊甙l(fā)病至溶栓時間介于49 min～262 min，平均時間153 min。肇事血管分布，49處為大腦中動脈，4處為頸內(nèi)動脈虹吸部，7處為基底動脈。接受治療后，A組40條血管再通效果好(見圖1)，平掃血栓CT值為(60.78±11.03)HU，增強(qiáng)掃描時血栓的平均CT值為(73.75±8.72)HU，對側(cè)通暢管腔平掃CT值約(42.53±6.92)HU。B組20條血管再通效果不佳(見圖2)，平掃血栓CT值為(32.20±7.17)HU，增強(qiáng)時血栓的平均CT值為(51.55±17.11)HU，對側(cè)通暢管腔平掃CT值約(42.45±3.75)HU。兩組間比較，血栓平掃CT值差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，通暢的管腔平掃CT值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。在CT平掃圖像上，A組閉塞管腔CT值高于正常管腔、其差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；B組閉塞管腔CT值低于正常管腔CT值、其差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表3)。

表1 患者的基線資料

表2 兩組患者間閉塞管腔及通暢管腔的平掃CT值比較

表3 患者在CT平掃時閉塞管腔與通暢管腔的CT值差異

圖1 男性，57歲，突發(fā)左側(cè)肢體無力，不能下地行走。急診CT平掃見右側(cè)大腦中動脈高密度，CTA顯示右側(cè)頸內(nèi)動脈虹吸部、右側(cè)大腦中動脈閉塞。起病后2 h 15 min，術(shù)中抽出暗紅色血栓、殘余血栓快速溶解。1 d后復(fù)查CTA，血管再通良好

圖2 男性，80歲，無明顯誘因突發(fā)右側(cè)肢體乏力。急診CTA顯示右側(cè)大腦中動脈局部重度狹窄。CT平掃顯示狹窄部血栓密度略低于正常管腔密度。發(fā)病后4 h開始靜脈溶栓及抗血小板治療。3 d后MRA復(fù)查管腔再通不佳

3 討 論

急性缺血性腦卒中治療及預(yù)后的影響因素是卒中治療的熱點及關(guān)鍵問題，在術(shù)前檢查評估手段中，大部分學(xué)者關(guān)注CTA、CTP、MRP等研究，而關(guān)于頭部CT平掃征象與治療效果的研究不多，本研究特點是探討急性缺血性腦卒中患者CT平掃征象與治療效果之間是否有相關(guān)性。

本研究所有患者均在同一卒中團(tuán)隊下，按同樣的標(biāo)準(zhǔn)治療，排除患者基線資料及治療時間差的影響，兩組患者間對比有可行性。研究顯示，A組40(60%)條CT平掃呈相對高密度的肇事血管的管腔再通情況較好；B組20(40%)條CT平掃呈等/稍低密度的肇事血管的管腔再通情況不理想。兩組患者健側(cè)血管腔的平掃CT值無明顯差異，而血管梗死處的平掃CT值差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

相關(guān)研究[11,12]認(rèn)為，與血小板及纖維蛋白相比，血紅蛋白對X-線的衰減較明顯，且血紅蛋白濃度與X-線衰減呈正線性關(guān)系，血紅細(xì)胞富含血紅蛋白，所以在CT平掃圖像上，富含紅細(xì)胞的血栓其CT值高于富含血小板的血栓。Tetsuya[13]等通過單中心研究發(fā)現(xiàn)，對急性腦梗死患者進(jìn)行支架取栓時，當(dāng)血栓的主要成分是動脈粥樣硬化斑塊(主要成為膽固醇、泡沫細(xì)胞或纖維組織)時較容易出現(xiàn)再灌注失敗，當(dāng)血栓的主要成分為富含紅細(xì)胞的血栓時，實現(xiàn)再灌注的成功率較高。

相關(guān)研究[13,14]認(rèn)為，在進(jìn)行血管腔內(nèi)取栓術(shù)時，動脈粥樣硬化斑塊較容易碎裂成小碎片，而且局部血管壁容易發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的損傷，從而減低再灌注的成功率；而富含紅細(xì)胞的血栓的彈性及可塑性均較高，較容易被整體切除，增加再灌注的成功率。Joris等[12]報道，血栓的組成成分可影響重組人組織型纖溶酶原激活物(rtPA)的溶栓效果，與富含血小板的白色血栓相比，富含紅細(xì)胞的紅色血栓更容易被溶解。

綜上所述：急性缺血性腦卒中患者，CT平時血栓的CT值與其內(nèi)的紅細(xì)胞含量相關(guān)，紅細(xì)胞含量較高的血栓，治療后局部血管腔恢復(fù)有效灌注的成功率較高。

本研究的不足之處，首先未能把取栓所得的血栓實體做進(jìn)一步的病理分析證明；第二、樣本量偏少；第三、欠缺長期的療效追蹤，這些不足之處有待后續(xù)課題進(jìn)一步研究。