2021年WHO《關(guān)于HIV預(yù)防、檢測、治療、服務(wù)提供和監(jiān)測的綜合指南：公共衛(wèi)生方法的建議》要點解讀

張鈺坤，袁書琪，胡 雁，鄒犖犖，朱 政，張 林

（1.復(fù)旦大學(xué)護理學(xué)院，上海 200032；2.上海市公共衛(wèi)生臨床中心，上海 201508）

艾滋病，即獲得性免疫缺陷綜合征（acquired immune deficiency syndrome,AIDS），自二十世紀(jì)八十年代首次進入人類視野以來，始終給全球公共衛(wèi)生事業(yè)不斷帶來新的挑戰(zhàn)。聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署（the Joint United Nations Programme on HIV/AIDS,UNAIDS）最新發(fā)布的《2021全球艾滋病防治進展報告》顯示，截至2020年底，全球約有3 370萬HIV/AIDS現(xiàn)存病例，2020年新發(fā)感染150萬例[1]。UNAIDS于2014年提出“在2030年前終結(jié)艾滋病流行”的目標(biāo)[2]，這不僅是全社會對數(shù)千萬感染者應(yīng)盡的歷史性義務(wù)，更是創(chuàng)造更加公平、健康的世界必須邁進的一步。為早日實現(xiàn)終結(jié)艾滋病流行的愿景，WHO于2021年7月發(fā)布了最新版本的《關(guān)于HIV預(yù)防、檢測、治療、服務(wù)提供和監(jiān)測的綜合指南：公共衛(wèi)生方法的建議》[3]（以下簡稱“本指南”），旨在為預(yù)防HIV感染和普遍獲得抗病毒藥物治療與支持、更加全面地實現(xiàn)“90-90-90”目標(biāo)[4]提供指導(dǎo)和參考。本文將主要從本指南的發(fā)布背景，HIV的預(yù)防、檢測、診斷，HIV人群的抗病毒治療（antiretroviral therapy，ART），相關(guān)疾病、并發(fā)癥和合并癥的臨床管理及服務(wù)提供等方面進行要點解讀。

1 指南發(fā)布背景

本指南更新并綜合了目前HIV領(lǐng)域所有可得的WHO指南、指導(dǎo)意見及良好實踐聲明（good practice statements），并在2016年發(fā)布的《關(guān)于使用抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物治療和預(yù)防HIV感染的綜合指南：公共衛(wèi)生方法的建議》[5]基礎(chǔ)上，更新擴展了有關(guān)HIV診斷、預(yù)防、藥物治療及效果監(jiān)測、服務(wù)提供等方面的最新證據(jù)與指導(dǎo)意見。本指南中納入的指南與共識均強調(diào)HIV防控工作各個環(huán)節(jié)中“以人為中心”的理念，呈現(xiàn)了一部分重點人群（年輕女性、男男性行為者、跨性別群體、性工作者、注射吸毒者等）所面臨的社會結(jié)構(gòu)性障礙（如污名化、歧視、暴力等）。本文將指南中部分2020—2021年最新發(fā)布的證據(jù)、推薦意見或良好實踐聲明進行整理，見表1。

2 HIV預(yù)防

2.1 HIV暴露前預(yù)防應(yīng)為HIV感染高風(fēng)險人群提供含TDF（富馬酸替諾福韋二吡呋酯）的口服暴露前預(yù)防藥物（pre-exposure prophylaxis，PrEP），作為綜合預(yù)防方法中的額外選擇（強推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。此外，本指南新增達匹韋林陰道環(huán)，為具有HIV高風(fēng)險的女性提供額外選擇（有條件推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。該環(huán)應(yīng)在陰道內(nèi)持續(xù)佩戴1個月后更換，佩戴24 h后，HIV-1的感染風(fēng)險就可降低[6]。在佩戴前進行HIV檢測仍是必要的，且在使用該環(huán)時應(yīng)定期進行檢測。

2.2 HIV暴露后阻斷

2.2.1 總體所有年齡段人群均應(yīng)首選3種藥物組合作為HIV暴露后阻斷（post-exposure prophylaxis，PEP）方案，不同年齡段PEP方案應(yīng)具有差異性（有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。成人和青少年：以TDF+3TC（拉米夫定）/FTC（恩曲他濱）為首選骨干方案（強推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。10歲以下兒童：以AZT（齊多夫定）+3TC為首選骨干方案，ABC（阿巴卡韋）+3TC或TDF+3TC/FTC為替代方案（強推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。DTG（多替拉韋）可作為以上年齡段人群的首選第3種藥物（強推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。ATV（阿扎那韋）/r（利托那韋）、DRV（達蘆那韋）/r、LPV（洛匹那韋）/r和RAL（拉替拉韋）可作為PEP的替代第3種藥物（有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

2.2.2 母嬰HIV感染母親所生的嬰兒均應(yīng)在出生后前6周每日接受AZT和NVP（奈韋拉平）的雙重預(yù)防（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。進行母乳喂養(yǎng)的嬰兒（包括產(chǎn)后首次發(fā)現(xiàn)HIV暴露）應(yīng)接受額外6周的預(yù)防，可聯(lián)合使用AZT和NVP或單獨使用NVP（有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。接受ART治療并選擇母乳喂養(yǎng)的嬰兒應(yīng)接受6周的預(yù)防，并每日服用NVP（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）；選擇替代喂養(yǎng)的嬰兒，接受4～6周的預(yù)防，每日服用NVP或每日2次AZT（強推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。在所有感染HIV的孕婦和哺乳婦女中應(yīng)立即啟動ART（良好實踐聲明）。

3 HIV檢測和診斷

3.1 HIV檢測服務(wù)提供途徑

3.1.1 基于設(shè)施和社區(qū)的HIV檢測服務(wù)HIV高易感性環(huán)境：應(yīng)向全部人群提供基于設(shè)施和社區(qū)的HIV檢測，作為一種高效、有效的方法來確定HIV感染者，并與預(yù)防、治療和護理服務(wù)聯(lián)系（強推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。HIV低易感性環(huán)境：應(yīng)向有HIV感染跡象者/HIV易感者、暴露于HIV環(huán)境或有感染癥狀的嬰兒和兒童、關(guān)鍵人群及其伴侶以及孕婦提供HIV檢測服務(wù)，并為關(guān)鍵人群提供基于社區(qū)的HIV檢測服務(wù)（強推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

表1 本指南中部分2020—2021年最新發(fā)布的證據(jù)、推薦意見或良好實踐聲明

3.1.2 為嬰兒和兒童提供基于設(shè)施的HIV檢測服務(wù)HIV高易感性環(huán)境：為接受住院治療或至營養(yǎng)不良門診就診的HIV狀況不明的嬰兒和兒童定期進行HIV檢測（強推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。為非住院治療或至免疫門診就診的嬰兒和兒童提供HIV檢測（有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。應(yīng)向所有感染HIV（或已死于HIV）患者的親生子女提供定期HIV檢測服務(wù)，如果發(fā)現(xiàn)已被感染或通過母乳喂養(yǎng)而導(dǎo)致感染的風(fēng)險很高，應(yīng)與治療或預(yù)防服務(wù)部門聯(lián)系，并開展一系列更廣泛的由保健者協(xié)助的自愿轉(zhuǎn)診服務(wù)（良好實踐聲明）。

3.1.3 HIV自我檢測應(yīng)將HIV自我檢測作為HIV檢測服務(wù)的內(nèi)容之一（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。需注意的是，社區(qū)應(yīng)參與構(gòu)建和調(diào)整HIV自我檢測模式并提供支持選擇；HIV自我檢測不能提供明確的陽性診斷，應(yīng)進一步由接受過專業(yè)培訓(xùn)的檢測人員按國家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進行檢測。

3.1.4 HIV同伴服務(wù)向HIV感染者提供協(xié)助轉(zhuǎn)診（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)），并基于社會網(wǎng)絡(luò)的方法對關(guān)鍵人群提供HIV檢測（有條件推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。為了能夠追蹤到HIV感染者的同伴，應(yīng)向感染者提供包括同伴告知、接觸者追蹤、指征檢測模式（對HIV患者的親生子女和性伴侶進行HIV檢測）、基于家庭的病例檢測和基于社會網(wǎng)絡(luò)方法的檢測等在內(nèi)的HIV同伴服務(wù)。

3.2 重點人群服務(wù)

3.2.1 嬰兒和兒童在現(xiàn)有的嬰兒早期診斷檢測方法中增加出生NAT，以識別暴露于HIV環(huán)境中的嬰兒感染（有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。使用NAT診斷嬰兒和

18個月以下兒童的HIV感染情況（強推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。使用HIV血清學(xué)快速診斷檢測評估4個月以下嬰兒的HIV暴露情況；嬰兒和4～18個月兒童的HIV暴露情況通過對其母親進行HIV血清學(xué)檢測以確定（有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。根據(jù)國家檢測戰(zhàn)略，使用HIV血清學(xué)快速診斷檢測診斷18個月以上兒童的HIV感染情況（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。使用范圍不確定的病毒拷貝當(dāng)量提高所有以核酸檢測為基礎(chǔ)的嬰兒早期診斷的準(zhǔn)確性（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。鼓勵國家監(jiān)管機構(gòu)對即時早期嬰兒診斷采取快速、精簡的登記和批準(zhǔn)程序，以便立即實施（良好實踐聲明）。

3.2.2 青少年提供與預(yù)防、治療和護理聯(lián)系的HIV檢測服務(wù)（強推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。提供關(guān)于披露其HIV陽性狀況的潛在益處和風(fēng)險的咨詢，并鼓勵和支持其自己做出是否、何時、如何以及向誰披露的決定（有條件推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。各國政府應(yīng)重新考慮性同意年齡政策，以維護青少年對其健康做出選擇的權(quán)利，并考慮不同年齡段青少年的成熟度和理解度差異（良好實踐聲明）。

3.2.3 孕婦、夫妻和情侶所有孕婦應(yīng)至少行1次并盡早進行HIV、梅毒和乙肝表面抗原（HBsAg）檢測，特別是在一般人群中HBsAg血清流行率≥2%的情況下（梅毒：強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)；HBsAg：強推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。HIV和梅毒雙重快速診斷檢測可作為產(chǎn)前HIV檢測策略中的第1項檢測。向夫妻和情侶提供HIV自愿檢測服務(wù)，并支持相互披露（強推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。對于披露受到親密伴侶（或其他家庭成員）任何形式的暴力行為或任何施暴者的性侵犯的女性，應(yīng)以醫(yī)療保健者作為最小單位提供第一線的即時支持，否則應(yīng)確保立即有其他可提供援助者給予一線支持（強推薦，間接證據(jù)）。醫(yī)務(wù)人員在評估可能出現(xiàn)的情況時應(yīng)詢問其是否曾遭受過親密伴侶的暴力行為，以幫助識別并完善診斷、提供進一步的照護行為（強推薦，間接證據(jù)）。在與咨詢者交談時，醫(yī)療保健者應(yīng)評估其傷害風(fēng)險，建議夫妻或情侶進行HIV檢測的最合適方法，包括更具支持性的選擇（如提供協(xié)助），以及不建議夫妻或情侶進行檢測的情況（良好實踐聲明）。

3.3 HIV檢測服務(wù)可及策略經(jīng)過培訓(xùn)的非專業(yè)人員可以在監(jiān)督下獨立開展安全、有效的HIV快速診斷檢測服務(wù)（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。

3.4 確保HIV診斷準(zhǔn)確性和可靠性的方法國家針對HIV的檢測手段和程序中不應(yīng)包括免疫印跡試驗和條帶/線性免疫試驗（強推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。WHO建議HIV檢測應(yīng)至少達到99%的陽性預(yù)測率，使用敏感性≥99%、特異性≥98%的檢測組合。各國應(yīng)考慮采用3次檢測的戰(zhàn)略，第1次檢測應(yīng)具最高敏感性，其次是具最高特異性的2個檢測。在ART治療開始前，應(yīng)使用與最初診斷相同的手段重新檢測，除已明確了解自身感染狀況（包括正在接受治療）的HIV患者。

4 HIV人群的抗病毒治療

4.1 開始抗病毒治療的時機根據(jù)指南意見，無論臨床分期與CD4細(xì)胞水平如何，所有感染HIV的人群均應(yīng)開始抗病毒治療（成人、孕婦及哺乳期婦女、1歲以下嬰兒：強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)；青少年、1～10歲兒童：有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

4.2 抗病毒治療的時間點

4.2.1 快速抗病毒治療HIV患者一經(jīng)確診，應(yīng)在確診后7 d內(nèi)給予快速抗病毒治療（強推薦；成人/青少年：高質(zhì)量證據(jù)，兒童：低質(zhì)量證據(jù)）。但應(yīng)注意，合并有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及表現(xiàn)（如腦膜炎）的HIV患者啟動快速抗病毒治療的時機應(yīng)取決于腰椎穿刺腦脊液檢查結(jié)果。HIV的抗病毒治療應(yīng)遵循以人為中心的原則，鼓勵但不強迫HIV感染者立即開始抗病毒治療，支持患者對抗病毒治療方案作出知情選擇（良好實踐聲明）。

4.2.2 合并結(jié)核的HIV感染者開始抗病毒治療的時機本指南推薦無論CD4細(xì)胞計數(shù)水平如何，合并結(jié)核的HIV感染者應(yīng)在開始抗結(jié)核治療的2周內(nèi)盡快啟動HIV抗病毒治療，出現(xiàn)腦膜炎癥狀及體征時除外（強推薦；成人/青少年：低/中等質(zhì)量證據(jù)，兒童/嬰兒：極低質(zhì)量證據(jù)）。

4.2.3 合并隱球菌性腦膜炎的HIV感染者開始抗病毒治療的時機考慮到HIV感染者接受抗病毒治療后因可能發(fā)生的免疫重建炎性綜合證（immune reconstitution inflammatory syndrome,IRIS）所帶來死亡風(fēng)險的升高，不推薦合并隱球菌性腦膜炎的HIV感染者立即開始HIV抗病毒治療，抗病毒治療應(yīng)推遲至抗真菌治療開始后的4～6周（強推薦；成人：低質(zhì)量證據(jù)，青少年/兒童：極低質(zhì)量證據(jù)）。這部分HIV感染者應(yīng)推遲至有證據(jù)表明抗真菌治療（4周的兩性霉素聯(lián)合氟胞嘧啶或氟康唑的誘導(dǎo)及強化治療或4～6周的高劑量氟康唑誘導(dǎo)強化治療）起作用后，再開始行HIV抗病毒治療（有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。南非艾滋病醫(yī)師協(xié)會關(guān)于HIV感染者合并隱球菌性腦膜炎管理的指南提出，血液隱球菌抗原陽性但腦脊液檢查除外隱球菌性腦膜炎的HIV感染者應(yīng)立即啟動HIV抗病毒治療[7]。

4.2.4 合并組織胞漿菌病的HIV感染者開始抗病毒治療的時機合并組織胞漿菌病但尚未出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及表現(xiàn)的HIV患者應(yīng)盡早開始抗病毒治療（有條件推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。

4.3 HIV抗病毒治療的用藥選擇

4.3.1 一線HIV抗病毒治療用藥指南推薦以DTG（多替拉韋）聯(lián)合一種NRTI（核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑）作為首選的一線HIV抗病毒治療用藥（因毒性或耐藥等原因無法應(yīng)用DTG可用蛋白酶抑制劑替代）（成人/青少年：強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)；兒童/嬰兒：有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。感染HIV的新生兒首選用以RAL（拉替拉韋）為基礎(chǔ)藥物的一線抗病毒用藥方案（有條件推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。本指南所推薦的次選一線抗病毒治療方案為低劑量（400 mg）EFV（依非韋倫）聯(lián)合一種NNRTI（非核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑）（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。

4.3.2 二線HIV抗病毒治療用藥一線方案治療失敗時，原方案若以DTG為基本藥物，則替換為強化的PIs（蛋白酶抑制劑）聯(lián)合一種NRTI骨干藥物（成人/青少年：有條件推薦，中等質(zhì)量證據(jù)；兒童：有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)）；原方案若為非DTG基本方案，則替換為DTG聯(lián)合一種NRTI骨干藥物（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。

4.3.3 三線HIV抗病毒治療藥物推薦應(yīng)選擇與已用藥物交叉耐藥性最小的新藥作為三線方案，如INSTIs（整合酶鏈轉(zhuǎn)移抑制劑）、二代NNRTIs或PIs等（有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

4.4 監(jiān)測HIV抗病毒治療反應(yīng)監(jiān)測手段方面，推薦以病毒載量檢測判定治療是否起效；推薦使用血漿樣本進行檢測，條件達不到時可使用干血紙片法替代（強推薦，低質(zhì)量證據(jù)）；上述兩種病載檢測途徑判斷HIV抗病毒治療失敗的標(biāo)準(zhǔn)均為HIV-RNA＞1 000拷貝/mL（有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。根據(jù)最新發(fā)展的證據(jù)推薦，病載即時檢測也可用于HIV感染者的抗病毒治療監(jiān)測（有條件推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。監(jiān)測時機方面，推薦在接受治療后第6個月、第12個月和之后的每12個月進行常規(guī)病載檢測（有條件推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。沒有條件進行常規(guī)病載檢測的機構(gòu)可采取CD4細(xì)胞計數(shù)替代實現(xiàn)抗病毒治療的效果監(jiān)測（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。

5 晚期HIV相關(guān)疾病

5.1 以向患者提供整合式照護服務(wù)為基本原則晚期HIV相關(guān)疾病包括嚴(yán)重的細(xì)菌感染、各類侵襲性的真菌感染、弓形蟲、巨細(xì)胞病毒感染等。指南推薦應(yīng)當(dāng)向所有合并晚期HIV相關(guān)疾病的感染者提供包括疾病篩查、治療、快速ART啟動以及依從性強化支持等在內(nèi)的一系列整合式干預(yù)措施（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。

5.2 隱球菌相關(guān)疾病的臨床管理

5.2.1 隱球菌性腦膜炎的診斷對于首次發(fā)病懷疑隱球菌性腦膜炎的感染者，應(yīng)當(dāng)立即進行腰椎穿刺并進行腦脊液壓力測定及快速隱球菌抗原檢測（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。但根據(jù)指南建議，不同情況下隱球菌性腦膜炎具體的檢測手段有所差別：患者自身沒有腰穿禁忌證時，如果檢測機構(gòu)有條件進行側(cè)流免疫層析或乳膠凝集試驗并能在24 h內(nèi)快速得到結(jié)果，則推薦以腰穿進行快速隱球菌抗原檢測作為首選診斷途徑（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）；如果不能及時得到檢測結(jié)果或沒有條件進行抗原檢測，則行腰穿進行腦脊液印度墨汁染色試驗以確診（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）；若患者本身存在嚴(yán)重的凝血障礙或神經(jīng)系統(tǒng)存在占位性病變等腰穿禁忌證或所在機構(gòu)沒有條件進行腰椎穿刺時，則可進行血標(biāo)本的隱球菌抗原檢測或?qū)⒒颊呒皶r轉(zhuǎn)診（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。

5.2.2 隱球菌性腦膜炎的預(yù)防及篩查隱球菌抗原篩查陽性且CD4細(xì)胞計數(shù)＜100/mm3的HIV感染者在啟動針對HIV的抗病毒治療前應(yīng)首先進行預(yù)防性抗真菌治療，以避免發(fā)展成為侵襲性隱球菌病（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。應(yīng)仔細(xì)評估初篩隱球菌抗原陽性的HIV感染者是否具有腦膜炎的表現(xiàn)，并進一步行腰椎穿刺檢測腦脊液中隱球菌抗原以排除活動性的隱球菌病；在沒有條件進行隱球菌抗原篩查的機構(gòu)，應(yīng)向CD4細(xì)胞計數(shù)＜100/mm3的HIV感染者提供以氟康唑為基礎(chǔ)的預(yù)防性抗真菌藥物治療方案（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。

5.2.3 隱球菌病的治療本指南將HIV感染者合并隱球菌病的治療劃分為誘導(dǎo)期、強化期、維持期。誘導(dǎo)期的首選用藥方案為兩性霉素B脂質(zhì)體（每日1 mg/kg）聯(lián)合氟胞嘧啶（每日100 mg/kg，分4次給藥）持續(xù)1周。替代方案包括氟康唑（成人每日1 200 mg，青少年及兒童每日12 mg/kg）聯(lián)合氟胞嘧啶（每日100 mg/kg，分4次給藥）持續(xù)2周，或兩性霉素B脂質(zhì)體（每日1mg/kg）聯(lián)合氟康唑（成人每日1 200 mg；青少年及兒童每日12 mg/kg，劑量上限800 mg）（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。強化期推薦用藥為氟康唑，成人每日400～800 mg，青少年及兒童每日6～12 mg/kg，劑量上限為800 mg（強推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。維持期推薦用藥為氟康唑，成人每日200 mg，青少年及兒童每日6 mg/kg（強推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。另外，根據(jù)指南意見，不推薦在誘導(dǎo)治療期系統(tǒng)性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素輔助治療隱球菌性腦膜炎（強推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。

5.3 組織胞漿菌病的臨床管理

5.3.1 HIV感染合并播散性組織胞漿菌病的診斷推薦通過檢測循環(huán)組織胞漿菌抗原進行診斷（有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

5.3.2 組織胞漿菌病的誘導(dǎo)治療輕至中度的組織胞漿菌病推薦使用伊曲康唑進行誘導(dǎo)期治療，療程前3天為200 mg/次、3次/d，從第4天起為200 mg/次、2次/d（良好實踐聲明）；中至重度組織胞漿菌病推薦使用兩性霉素B脂質(zhì)體進行誘導(dǎo)治療，3 mg/kg、維持2周（或兩性霉素B去氧膽酸鹽代替，0.7～1.0 mg/kg）（有條件推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。組織胞漿菌病的誘導(dǎo)治療一般持續(xù)2周。但由于藥物毒性等原因，腎功能不全的患者可根據(jù)實際情況適當(dāng)縮短療程；而中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累及的患者可能需要延長療程或加大藥物劑量（良好實踐聲明）。

5.3.3 組織胞漿菌病的維持治療指南推薦以伊曲康唑作為組織胞漿菌病的維持治療用藥，一般劑量為200 mg/次、2次/d，維持12個月，根據(jù)患者情況可適當(dāng)縮短療程（有條件推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。

6 合并感染及其他合并癥

6.1 結(jié)核

6.1.1 HIV合并結(jié)核的篩查與診斷根據(jù)指南意見，HIV感染者每次隨訪時均應(yīng)接受系統(tǒng)性的結(jié)核篩查（強推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。首先應(yīng)根據(jù)癥狀進行初步篩查，如出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱、體質(zhì)量減輕或夜汗中的1項（10歲以下HIV患兒為咳嗽、發(fā)熱、體質(zhì)量增長不佳及與結(jié)核病患者的密切接觸史），則進行進一步的篩查與鑒別診斷（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。C反應(yīng)蛋白與胸部X線攝片也可用于HIV合并結(jié)核的篩查（有條件推薦，低/中等質(zhì)量證據(jù)）。

6.1.2 HIV合并結(jié)核的預(yù)防性治療根據(jù)指南意見，HIV合并結(jié)核的預(yù)防性用藥方案包括單用異煙肼維持6～9個月、異煙肼聯(lián)合利福噴丁或利福平維持3個月（強推薦，中到高質(zhì)量證據(jù)）以及單用利福平維持4個月（有條件推薦，中到低質(zhì)量證據(jù)）。在結(jié)核高發(fā)地區(qū)，狀態(tài)不明或潛在結(jié)核感染陽性的HIV感染者均應(yīng)接受至少36個月的異煙肼預(yù)防性治療（有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

6.2 乙型肝炎與丙型肝炎

6.2.1 慢性乙肝/丙肝的檢測在全人群乙肝表面抗原陽性率/丙肝抗體高于2%或5%的地區(qū)，推薦對所有HIV感染者進行常規(guī)的乙肝抗原/丙肝抗體檢測（一般人群：有條件推薦，孕婦：強推薦；低質(zhì)量證據(jù)）。需要重點關(guān)注的人群包括高發(fā)地區(qū)人群或有過乙肝/丙肝暴露史、可疑的慢性病毒性肝炎患者、肝炎病毒攜帶者的性伴侶、子女或其他親密家庭成員以及醫(yī)務(wù)工作者等（強推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

6.2.2 預(yù)防乙肝病毒母嬰傳播所有孕期女性都應(yīng)盡早常規(guī)接受HIV、梅毒（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）和乙肝（強推薦，低質(zhì)量證據(jù)）檢測，新生兒出生后24 h盡快接種第一針乙肝疫苗。HIV與乙肝雙陽孕婦應(yīng)服用以TDF為基礎(chǔ)的HIV抗病毒藥物，這類HIV抗病毒藥物能夠同時預(yù)防乙肝病毒的母嬰傳播（有條件推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。

6.3 瘧疾如果HIV感染者同時患有惡性瘧原蟲瘧疾，使用SMZ時應(yīng)避免聯(lián)用青蒿琥酯+磺胺多辛+乙胺嘧啶的組合；HIV抗病毒方案中應(yīng)用了EFV或AZT時，應(yīng)避免聯(lián)用青蒿琥酯+阿莫地喹（良好實踐聲明）。

6.4 利什曼病指南推薦的HIV合并感染利什曼病用藥方案為兩性霉素B脂質(zhì)體聯(lián)合米替福新：兩性霉素B脂質(zhì)體總劑量30 mg/kg，在療程第1、3、5、7、9、11天分6次輸注，每次5 mg/kg；米替福新100 mg/d，使用共28 d（非洲病例）/14 d（南亞病例）（有條件推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。

6.5 性傳播感染以核酸擴增試驗的方式對男男性行為者無癥狀的淋球菌及沙眼衣原體感染進行定期檢測（有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。定期為男男性行為者進行血清學(xué)梅毒螺旋體檢測（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。為性工作者提供針對性傳播感染的定期檢測及預(yù)防性治療服務(wù)（有條件推薦，低/中等到高質(zhì)量證據(jù)）。

6.6 HIV人群的非傳染性疾病及精神健康應(yīng)對HIV感染者的心血管風(fēng)險及抑郁狀況進行合理評估與管理，并將其納入針對HIV感染者的整合式照護內(nèi)容中（有條件推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。

7 服務(wù)提供

7.1 HIV護理轉(zhuǎn)介確診HIV后，應(yīng)及時提供一系列支持干預(yù)措施（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)），包括加強與個案管理師的聯(lián)系、支持HIV披露的措施、追蹤、培訓(xùn)保健人員、簡化服務(wù)、同伴支持和基于數(shù)據(jù)的質(zhì)量改進。ART啟動應(yīng)遵循全部治療和以人為中心的護理首要原則，促進家庭的參與和支持，通過知情決策發(fā)揮自身護理的積極作用（良好實踐聲明）。

7.2 以人為中心的護理國家衛(wèi)生系統(tǒng)應(yīng)向以人為中心的實踐交流投入項目資金，包括培訓(xùn)、指導(dǎo)、監(jiān)督和監(jiān)測醫(yī)療保健人員。HIV項目中應(yīng)提供以人為中心的衛(wèi)生保健，維護個人、尤其是弱勢群體的尊嚴(yán)，及時提供安全、可接受及合適的服務(wù)，促進資源的有效利用（良好實踐聲明）。

7.3 啟動和維持治療

7.3.1 啟動ART在醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施之外啟動ART作為常規(guī)治療啟動的補充（有條件推薦，低至中等質(zhì)量證據(jù)）。指南建議在轉(zhuǎn)診至醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)前，可在社區(qū)、患者家中啟動ART，并進一步提出護士能夠啟動ART[5]，但需通過國家出臺相關(guān)支持性法規(guī)和政策加以促進。在確診HIV并進行臨床評估后，對所有HIV感染者，尤其是晚期患者，快速啟動ART（自確診之日7 d內(nèi)）（強推薦；成人和青少年：高質(zhì)量證據(jù)，兒童：低質(zhì)量證據(jù)）。當(dāng)日ART啟動服務(wù)應(yīng)包括改善接受性、治療依從性和維持治療的措施，如有針對性的患者教育、咨詢和支持（良好實踐聲明）。

7.3.2 ART的隨訪為接受治療的患者持續(xù)提供3～6個月的ART藥物，且每3～6個月進行1次臨床檢查，最好為6個月（強推薦，低至中等質(zhì)量證據(jù)）。研究發(fā)現(xiàn)，為HIV治療提供個體化服務(wù)，包括減少就診頻率和增加ART藥物的補充，能夠大大減少患者交通往返、排隊等候和就診等所花費的時間，可作為維持基本保健服務(wù)的方式[8]。治療期間，為患者提供依從性支持干預(yù)措施，包括同伴咨詢、手機短信或提醒設(shè)備提醒、認(rèn)知行為干預(yù)、行為技能或藥物依從性培訓(xùn)、固定劑量組合及每日1次方案（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。治療依從性監(jiān)測包括病毒載量和其他非檢測性方法，如自我報告和藥片數(shù)量統(tǒng)計（良好實踐聲明）。

7.4 延續(xù)性護理HIV項目規(guī)劃中應(yīng)為HIV感染者提供社區(qū)支持，包括建立互助會和為高危人群提供額外護理等一系列基于社區(qū)的干預(yù)措施，以提高護理的延續(xù)性（強推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。追蹤已中斷護理的患者，并為其重新參與護理提供支持（強推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。追蹤標(biāo)準(zhǔn)為隨訪時限超過7 d或更久的患者，追蹤措施包括遠程通信（如電話、短信及郵件等）和上門追蹤，在此過程中需考慮尊重人權(quán)和保密原則。幫助患者重新參與護理的干預(yù)措施可包括設(shè)備提醒、經(jīng)濟支持、個案管理和政策干預(yù)。

7.5 任務(wù)共享

7.5.1 啟動和維持ART的任務(wù)共享經(jīng)過培訓(xùn)的非臨床醫(yī)師、助產(chǎn)士和護士可以啟動和維持ART（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。經(jīng)過培訓(xùn)和監(jiān)督的社區(qū)保健人員可在常規(guī)隨訪中為患者配制ART藥物，并由同樣經(jīng)過培訓(xùn)和監(jiān)督的非專業(yè)保健人員分發(fā)藥物（強推薦，低至中等質(zhì)量證據(jù)）。

7.5.2 樣本收集和即時檢測的任務(wù)共享當(dāng)專業(yè)人員資源有限時，應(yīng)與非實驗室人員共享樣本收集和即時檢測任務(wù)（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。研究表明，經(jīng)過培訓(xùn)的護理人員采用即時檢測技術(shù)進行HIV診斷的準(zhǔn)確性與專業(yè)實驗室人員的檢測結(jié)果間無顯著差異[9]。

7.6 分級診療對ART進行分級管理，包括在醫(yī)院開展ART，并在周邊醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)維持治療（強推薦，低質(zhì)量證據(jù)）；在周邊醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)啟動和維持ART（強推薦，低質(zhì)量證據(jù)）；在周邊醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)啟動ART，并在社區(qū)層面進行維持（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。

7.7 整合服務(wù)HIV普遍流行環(huán)境中，應(yīng)在婦幼保健機構(gòu)為孕產(chǎn)婦及其嬰兒、兒童啟動和維持ART，并協(xié)助轉(zhuǎn)診、進行持續(xù)性護理（強推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。在HIV和結(jié)核病高負(fù)擔(dān)環(huán)境中，為感染者同時啟動ART和抗結(jié)核治療及護理（強推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。將包括避孕在內(nèi)的性健康、性傳播感染、生殖健康服務(wù)、計劃生育服務(wù)納入HIV護理中（有條件推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。將糖尿病和高血壓護理與HIV服務(wù)整合（有條件推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。隨著廣泛ART的開展，HIV感染者的預(yù)期壽命大大提高，使得其易患因年齡增長而常見的非傳染性疾病，應(yīng)考慮將非傳染性疾病護理與HIV治療個體化服務(wù)相結(jié)合。在提供阿片類替代療法的護理環(huán)境中對HIV感染者啟動和維持ART（強推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。由于注射吸毒感染HIV的患者監(jiān)禁率高，指南建議各國應(yīng)努力確保將ART作為監(jiān)獄保健服務(wù)的內(nèi)容，應(yīng)向所有需要的患者免費提供或由公共醫(yī)療保險承擔(dān)，尤其是在監(jiān)獄和其他封閉環(huán)境中的感染者。指南建議在疾病管理過程中，特別是HIV和結(jié)核，應(yīng)積極努力平衡整合診斷服務(wù)（良好實踐聲明）。

7.8 青少年服務(wù)提供提供適合青少年的服務(wù)，以確保其參與和改善健康結(jié)局（強推薦，低質(zhì)量證據(jù)）?；谏鐓^(qū)的方法和培訓(xùn)醫(yī)療保健者有助于改善青少年的治療依從性和護理延續(xù)性（有條件推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。應(yīng)向所有感染HIV的青年群體提供心理社會干預(yù)（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。研究發(fā)現(xiàn)，感染HIV的青年人群面臨許多心理和社會問題，包括抑郁、恥辱、孤立、難以堅持治療、冒險性行為和藥物依從性問題[10]，但目前針對該群體的HIV服務(wù)不足，獲得ART的機會少、疾病控制差、失訪率高[5]。建議提供心理社會干預(yù)，包括動機行為干預(yù)、基于家庭的干預(yù)、基于同伴和社會網(wǎng)絡(luò)的干預(yù)以及通過虛擬數(shù)字化手段干預(yù)[11-12]。

7.9 實驗室檢測結(jié)果的傳遞使用基于移動網(wǎng)絡(luò)的電子信息系統(tǒng)而非傳統(tǒng)紙質(zhì)系統(tǒng)傳送檢測結(jié)果，以避免因信息延遲而對嬰兒診斷和其他重要實驗室檢測結(jié)果采取及時行動產(chǎn)生影響（有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

8 小結(jié)

目前全球艾滋病疫情蔓延情況仍不容樂觀，一方面應(yīng)團結(jié)各力量遏制艾滋病的傳播與擴散；另一方面應(yīng)不斷完善現(xiàn)有醫(yī)療支持與照護體系，改善現(xiàn)存HIV/AIDS病患的生存狀況和健康結(jié)局。本指南從艾滋病的預(yù)防、檢測、治療及服務(wù)提供等幾方面匯總了當(dāng)下最新、最全面的建議與推薦意見?？傮w來說，本指南同2016版綜合指南相比，增加了有關(guān)嬰幼兒HIV診斷、高風(fēng)險婦女預(yù)防HIV感染、HIV抗病毒治療方案、HIV相關(guān)服務(wù)的提供、對合并嚴(yán)重機會性感染等終末期患者的治療和管理的最新證據(jù)及建議，為下一階段的HIV防控工作的發(fā)展給出了切實可靠的參考意見。由于各地文化、經(jīng)濟、醫(yī)療衛(wèi)生政策等方面存在或多或少的差異，具體情況與本指南所描述不盡相同，因此，在應(yīng)用本指南開展具體工作的過程中，需注意將其與本國或本地區(qū)的實際情況相結(jié)合。