結直腸癌腹腔鏡手術區(qū)塊化器械擺放與清點探討

□ 王銀芳 WANG Yin-fang 沈祝蘋 SHEN Zhu-ping 朱秋燕 ZHU Qiu-yan 樊美鳳 FAN Mei-feng

近年來隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，腹腔鏡技術以其創(chuàng)傷小、安全有效、恢復快等優(yōu)勢被廣泛應用于結直腸腫瘤手術[1-3]。腹腔鏡技術的發(fā)展依賴于各式各樣的腹腔鏡器械，腹腔鏡器械精密貴重、結構復雜[4]，術中器械的規(guī)范使用及安全管理顯得格外重要[5]。腹腔鏡結直腸癌手術需要同時準備腹腔鏡和開放手術器械，繁多的器械導致無菌器械臺擺放擁擠，低年資器械護士對手術步驟不熟悉，在手術配合期間存在器械傳遞延遲現(xiàn)象。本研究改變了傳統(tǒng)的清點方法，采用區(qū)塊化清點模式，觀察其對器械護士在結直腸癌腹腔鏡手術中器械管理及手術配合質量的影響。

對象與方法

1.研究對象。選取2020 年10 月至2021 年2 月符合納排標準的所有結直腸腫瘤外科手術患者100 例。納入標準：由手術室工齡3 年以內的低年資器械護士參與的，并由同一醫(yī)療組醫(yī)生完成的結直腸腫瘤腹腔鏡手術病例，排除術中轉為開放性的手術病例，按隨機數(shù)字表將其分入試驗組和對照組，每組各50 例。兩組患者年齡、腫瘤類型及分期比較，差異無統(tǒng)計學意義(均p＞0.05)。術前器械護士將器械包準備齊全，包括開放手術器械和腔鏡器械。

2.器械清點方法。手術間經(jīng)過打掃層流凈化后，器械護士洗手上手術臺，根據(jù)本院手術臺器械整理規(guī)范管理要求整理手術用物，并與巡回護士共同清點所有手術用物的數(shù)目及完整性。

2.1 試驗組。根據(jù)手術步驟及腹腔鏡器械使用的先后順序布置無菌器械臺，以器械護士為中心，由近到遠依次劃分A、B、C 三個區(qū)塊。A 區(qū)放置結直腸腫瘤腹腔鏡手術中最先使用到的器械，建立氣腹過程需要11#尖刀片、氣腹針、氣腹管、曲羅卡，這些器械放置于A 區(qū)優(yōu)先清點，擺放在距手術野最近的無菌區(qū)；B 區(qū)放置的是各類長鉗類器械，探查腹腔分離組織過程中，會使用無創(chuàng)鉗、吸引器、超聲刀等；最后清點的是特殊和使用頻率較低的如hemolok 鉗、持針器、轉換帽、分離剪等器械放于C 區(qū)。三個區(qū)塊器械擺放整齊，無交叉重疊。清點時，器械護士與巡回護士同時運用雙數(shù)疊加的方法同時點唱清點器械的總數(shù)，然后根據(jù)擺放的區(qū)塊，巡回護士報器械名稱，兩人共同清點器械的數(shù)量及完整性。清點結束后，器械護士根據(jù)手術過程中器械將ABC 三個區(qū)塊的器械距手術野由近到遠放置，并保持整齊有序，做到心中有數(shù)，以達到隨用隨取、方便快捷的目的。關閉體腔前后，器械護士先將不再使用的器械收回各自區(qū)塊擺放，采用與術前相同的清點方式與巡回護士共同清點工作，正在使用的器械使用完畢后器械護士收回即刻與巡回護士清點，必須做到每件器械都清點到位。

2.2 對照組。傳統(tǒng)方法根據(jù)腔鏡器械清點單上各類器械印刷的順序，器械護士從器械框中將器械整理放置在托盤上，巡回護士報腹腔鏡器械名稱，巡回護士和器械護士兩人共同完成器械的數(shù)量及完整性的清點，清點完成后，器械護士將腔鏡器械及時放回托盤上。雙人同時唱點，一項項逐一清點，巡回護士即刻在清點單上找到該項器械欄填寫數(shù)字，直至所有的腔鏡器械清點完畢。

3.評價指標及方法

3.1 器械清點時間。采用手機秒表記錄清點腔鏡器械所花費的時間填寫在自制的時間記錄單上，包括術前清點時間及關閉體腔前后時間。

3.2 術前清點效率。本次研究中2020 年10 月至2021 年2 月期間兩組手術術前清點器械包缺陷發(fā)生的件次。

3.3 器械護士手術配合質量評價。采用由手術室護士長、結直腸外科專科組長及骨干成員共同研究制定的結直腸腫瘤?？剖中g質量控制標準評價表，從術前物品準備、清點及時性、器械臺面管理、各環(huán)節(jié)配合熟練度4 個維度進行評分，每個維度采取10 分制，得分越高則器械護士的手術配合質量越好。

4.統(tǒng)計學方法。采用SPSS23.0 軟件包進行分析，計量資料以()表示，計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示，行t檢驗，檢驗水準α=0.05。

結果

1.兩組腹腔鏡器械清點時間的比較。兩組腹腔鏡器械清點時間比較差異有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)，試驗組的用時明顯少于對照組，見表1。

表1 腹腔鏡器械清點用時(秒)

2.比較兩組術前清點腹腔鏡器械包缺陷的問題比較。兩組手術均順利完成，未發(fā)生器械遺留患者體內的不良事件。所有出現(xiàn)問題的器械均拍照上報于專管人員，并將缺損的部分及時更換，器械護士將組裝錯誤的器械重新拆裝，確保器械能正常使用；按照實際數(shù)量填寫與腹腔鏡器械包基數(shù)不符的器械，并補充添加缺少的器械；沒有影響手術進展，結果見表2。

表2 術前清點腹腔鏡器械包缺陷(件次)

3.比較兩組器械護士手術配合度評分。采用本手術室自制的結直腸腫瘤?？剖中g質量控制標準評價表，對器械護士進行術前物品準備、清點及時性、器械臺面管理、各環(huán)節(jié)配合熟練度4 個維度的評分，每個維度采取10 分制，評分越高則器械護士的手術配合質量越好。兩組器械護士手術配合度評分差異有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)，試驗組的評分明顯高于對照組，見表3。

表3 器械護士手術配合度評分

討論

1.手術物品清點是手術室護士的重要工作內容。手術物品清點是手術室護理工作的重要部分，是杜絕物品遺留手術患者體內的重要措施[6]，在護理安全質量管理中起著重要的作用，直接影響到醫(yī)院的醫(yī)療質量和患者的安全[7]。腹腔鏡手術需要同時準備普通開放手術器械和腔鏡器械，器械清點是器械數(shù)量、功能性及完整性的清點，既要保證手術器械數(shù)量的正確也要保證所用器械完整性和功能完好，缺一不可。腔鏡器械種類復雜多樣，數(shù)量眾多，給手術室的器械清點工作帶來更大的挑戰(zhàn)及安全隱患，特別是對于接臺手術而言，接臺節(jié)奏較快，清點時間緊迫，極易發(fā)生差錯[8]，常常會出現(xiàn)清點工作不及時完成或者未能發(fā)現(xiàn)器械缺失不完整的現(xiàn)象，造成器械不能正常使用，影響了護理質量。對照腔鏡器械清點是根據(jù)器械清點單上印刷的順序清點，從上到下、從左到右逐項清點，器械護士整理清點器械的過程中沒有統(tǒng)一的擺放標準，是基于個人的習慣，清點過程中存在反復拿取和查找的重復操作，增加了清點的時間。采用區(qū)塊化清點方法，將器械按照使用先后順序，分區(qū)塊擺放清點，器械護士與巡回護士都能一目了然，清點過程簡潔明了，縮短了器械清點的時間。本研究結果顯示：區(qū)塊化清點方法縮短了腔鏡器械術前清點及關閉體腔前后清點時長，尤其是提高了關閉體腔前清點效率，為手術室護士在腔鏡手術結束時撤除腹腔鏡儀器和線纜騰出了充足的時間，提高了器械清點的效率。

2.術前清點是物品清點的首要環(huán)節(jié)。術前清點是指手術開始之前所用物品的清點，是物品清點的首要環(huán)節(jié)，是手術安全的關鍵和前提，其準確性直接影響后面各環(huán)節(jié)的清點質量與效率[9]。手術開始之后各個環(huán)節(jié)清點目的在于確保手術結束后患者體內既無整件用物遺留，也無用物碎片遺留，保證手術用物完整及數(shù)量正確，是核對數(shù)量和核實完整性的過程[10]。因此術前物品的清點是手術開始之后各個環(huán)節(jié)清點的參照，它的清點質量好壞影響著整個手術的安全。在此次研究中試驗組采用區(qū)塊化清點的方法，在術前清點工作中腹腔鏡器械包缺陷為19 件次高于對照組的6 件次，對于在術前發(fā)現(xiàn)問題解決問題起到了積極的作用，術前的清點工作得到了及時有效的完成，提高了腹腔鏡器械術前清點的質量，既保障患者的手術安全，又提高了清點人員物品清點管理能力。

3.區(qū)塊化清點可以提高書中醫(yī)護人員的配合質量。在手術中醫(yī)護之間的配合尚未形成統(tǒng)一意見和標準，主要依靠經(jīng)驗和醫(yī)生指示，配合較為被動，可能存在一些差錯導致醫(yī)生意見較大[11]。手術器械是器械護士的工作對象，手術器械作為手術時醫(yī)生和護士溝通的橋梁[12]，擺放時要充分考慮結直腸癌手術的流程。腔鏡器械存在種類多、體積較大、較貴重等特點，術中存放和傳遞不便，易造成污染、掉落[13]；使用頻率較低或極少使用的器械在傳遞時器械護士會因對器械不熟練而出現(xiàn)傳遞延時現(xiàn)象，不能及時準確地將器械傳遞給手術醫(yī)生。區(qū)塊化清點法是依托于手術步驟及手術進展總結出的清點方法，清點流程環(huán)環(huán)相扣，有利于提高護士的專業(yè)知識及基本操作技能，使手術護士熟練掌握專科手術知識、手術方式、手術步驟，所需設備、儀器、物品、器械及專科手術醫(yī)生的個性特點等[14]，提高了自身在手術配合中的主觀能動性，由被動配合轉為主動配合。器械分區(qū)塊放置有利于器械護士對臺面的管理，減少了翻找器械和整理器械臺的時間，減輕了器械護士的工作量，縮短了傳遞時間，將更多的時間用于手術的配合。通過區(qū)塊化清點的方法，在術前物品準備、各環(huán)節(jié)配合熟練度這兩個方面，兩組的評分差異性較大，試驗組評分優(yōu)于對照組(均p＜0.05)，結果顯示實施新的清點方法后手術護理配合質量得到了顯著提高。

腹腔鏡器械包是手術室護理人員通過長期實踐總結出的適合于常規(guī)結直腸癌腹腔鏡手術的器械包，器械包內各類器械的基數(shù)固定，特殊添加的器械較少。采用區(qū)塊化清點法清點腹腔鏡器械時，器械護士熟練掌握包內器械種類及數(shù)量即可達到快速清點的目的。而術中有添加過多的腔鏡器械，在一定程度上會影響器械的分區(qū)清點。在出現(xiàn)大量添加器械的手術時，區(qū)塊化清點法沒有顯著的優(yōu)勢，要解決此類難題則需要繼續(xù)進一步探討研究新的改良方法，提高清點效率。

綜上所述，將區(qū)塊化清點法運用于結直腸癌腹腔鏡手術中，不僅縮短了手術器械清點時間，提高了術前清點的有效性，而且有利于器械護士的自身管理，提高了業(yè)務水平，為患者提供了安全、優(yōu)質、高效的手術護理。