低位直腸癌行預(yù)防性造口還納術(shù)患者出院后90 天內(nèi)非計(jì)劃性再入院因素分析

劉亞婷，謝玲女通信作者)

(中國(guó)科學(xué)院大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院（浙江省腫瘤醫(yī)院）結(jié)直腸腫瘤外科，浙江 杭州 310022)

0 引言

低位直腸癌是指位于腹膜折返以下的癌腫，一般距離肛門5～6cm，隨著全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision，TME)的普遍開(kāi)展和吻合器的廣泛應(yīng)用，85%～90%的低位直腸癌可通過(guò)低位前切除術(shù)（low anterior resection，LAR）達(dá)到根治的目的[1]。研究表明[2]，預(yù)防性回腸末端造口能有效降低吻合口漏的發(fā)生率，幫助患者盡快恢復(fù)正常飲食，減少祝住院時(shí)間和首次排氣時(shí)間。有文獻(xiàn)分析[3]，如無(wú)吻合口漏發(fā)生或存在不能耐受近期手術(shù)的特殊情況，造口還納手術(shù)時(shí)間為術(shù)后1～3 個(gè)月內(nèi)，此時(shí)吻合口已愈合，患者營(yíng)養(yǎng)狀況也基本恢復(fù)到術(shù)前狀態(tài)，越早還納吻合口狹窄的概率越低，造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率越低，且提高患者生活質(zhì)量及減少經(jīng)濟(jì)支出。

非計(jì)劃性再入院（Unplanned Readmission）目前暫無(wú)明確定義，有研究者將其定義為患者在首次住院時(shí)沒(méi)有得到適宜的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，疾病未得到痊愈、好轉(zhuǎn)或控制，在首次住院出院后，因各種意料外的因素再次入院[4,5]。入院本研究主要對(duì)預(yù)防性回腸末端造口還納術(shù)后患者出院后90 天內(nèi)非計(jì)劃性再入院因素進(jìn)行分析。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用回顧性研究方法，收集2018 年1 月至2020 年6月在某三級(jí)甲等專科醫(yī)院結(jié)直腸腫瘤外科符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡大于18 歲；（2）經(jīng)病理診斷確診為直腸癌，且Dukes 分期為A 期或B 期；（3）腫瘤距肛小于6cm；（4）在本院行直腸癌+ 預(yù)防性回腸末端造口術(shù)；（5）術(shù)后無(wú)需行進(jìn)一步放化療治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移；（2）未能在我院行回腸末端造口還納術(shù)。共215 名患者納入本次研究，7 名患者預(yù)防性回腸末端造口還納手術(shù)出院后90 天內(nèi)非計(jì)劃性再入院。其中5 名患者因腸梗阻非計(jì)劃性再入院，另外2 名患者分別因發(fā)熱、便頻腹瀉非計(jì)劃性再入院。

1.2 研究方法

使用醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)篩選符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者資料，收集研究對(duì)象的人口學(xué)資料和疾病資料。其中人口學(xué)資料包括：患者年齡、性別；疾病資料包括：是否新輔助放化療、術(shù)前合并癥（有無(wú)糖尿病、高血壓、冠心?。?、盆腔手術(shù)史、造口位置（腹部左側(cè)或右側(cè)）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel 2019 及SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入、統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，t檢驗(yàn)分析還納術(shù)后患者非計(jì)劃性再入院的因素，ROC 曲線下面積評(píng)價(jià)非計(jì)劃性再入院準(zhǔn)確性，以P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同特征患者非計(jì)劃性再入院發(fā)生情況比較

本研究共納入研究對(duì)象215 例，出院后90 天內(nèi)發(fā)生非計(jì)劃性再入院患者7 例，非計(jì)劃性再入院率0.03%。其中，是否合并糖尿病和盆腔手術(shù)史的患者，其非計(jì)劃性再入院率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 不同特征患者非計(jì)劃性再入院發(fā)生情況比較[n(%)]

2.2 不同特征患者非計(jì)劃性再入院準(zhǔn)確性評(píng)價(jià)

ROC 曲線下面積提示患者是否合并高血壓和造口在腹部的位置對(duì)評(píng)價(jià)出院后非計(jì)劃性再入院的準(zhǔn)確性更高，祥見(jiàn)表2。

表2 非計(jì)劃性再入院因素的準(zhǔn)確性評(píng)價(jià)

圖1

2.3 還納手術(shù)患者出院后90 天內(nèi)非計(jì)劃性再入院原因

通過(guò)查閱和記錄研究對(duì)象非計(jì)劃性再入院原因?yàn)樾∧c梗阻、發(fā)熱及便頻。7 名非計(jì)劃性再入院患者中，5 名患者再入院原因?yàn)樾∧c梗阻，占比71.4%，其他2 名，各占0.14%。其中，4 名腸梗阻患者通過(guò)經(jīng)鼻置入小腸梗阻導(dǎo)管、禁食禁飲、靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療后痊愈出院，1 名腸梗阻患者經(jīng)hartmann 手術(shù)治療后痊愈出院。1 名發(fā)熱和1 名便頻患者經(jīng)抗炎治療后好轉(zhuǎn)出院。

2.4 還納手術(shù)患者出院后90 天內(nèi)非計(jì)劃性再入院的影響因素分析

通過(guò)將年齡、性別、是否新輔助放化療、術(shù)前合并癥（有無(wú)糖尿病、高血壓、冠心病）、盆腔手術(shù)史、造口位置作為自變量，是否發(fā)生非計(jì)劃性再入院作為因變量，進(jìn)行Logistic 回歸分析，結(jié)果均為陰性。

3 討論

預(yù)防性回腸末端造口還納手術(shù)是結(jié)直腸腫瘤外科中相對(duì)簡(jiǎn)單的手術(shù)，主管醫(yī)生在術(shù)前通過(guò)肛門指檢結(jié)合腸鏡結(jié)果判斷患者是否符合還納手術(shù)指征，根據(jù)美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）公布的2020 年第六版直腸癌指南，DukesA 期或B 期患者術(shù)后無(wú)需進(jìn)行相關(guān)放化療，患者順利出院后可在家通過(guò)飲食、運(yùn)動(dòng)等方式進(jìn)行康復(fù)護(hù)理。但出院后因還納手術(shù)引起的相關(guān)因素非計(jì)劃性再入院，會(huì)增加患者對(duì)疾病的恐慌、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和生活質(zhì)量。

3.1 控制糖尿病患者圍手術(shù)期血糖、預(yù)防腸粘連能降低再入院率

本研究顯示，合并糖尿病和盆腔手術(shù)史對(duì)預(yù)防性回腸末端造口還納手術(shù)出院后非計(jì)劃性再入院差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我國(guó)最新流行病學(xué)調(diào)查顯示，糖尿病患病率已達(dá)11.6%，而圍手術(shù)期的血糖控制不佳可增加術(shù)后心肌梗死發(fā)生率、腦卒中發(fā)生率和傷口感染率[6]。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于圍手術(shù)期血糖管理的指南或共識(shí)較少且大部分質(zhì)量不高，也是本研究中合并糖尿病的還納手術(shù)患者出院后再入院率高于無(wú)糖尿病患者重要原因。

盆腔手術(shù)位于腹腔最下，術(shù)后滲血、滲液或感染易致腸道粘連[7]。因此對(duì)于有盆腔手術(shù)史患者，醫(yī)生應(yīng)在術(shù)中充分行盆腔沖洗，以降低術(shù)后腸粘連的發(fā)生率，減少因腸梗阻再入院，臨床上能預(yù)防術(shù)后腸粘連的沖洗液很多，如溫生理鹽水、甘露醇和術(shù)爾泰等[8]。除此之外，護(hù)士要鼓勵(lì)患者術(shù)后早期下床，多活動(dòng)，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)。

3.2 高血壓患者、造口位置改變會(huì)增加其出院后非計(jì)劃性再入院率該結(jié)論可作為參考。

隨著生活水平的不斷提高，高血壓的發(fā)病率也持續(xù)上升，直腸癌合并高血壓患者的手術(shù)難度也加大，其術(shù)中出血量和術(shù)后滲液量也隨著血壓的改變而增多[9]。

通常預(yù)防性回腸末端造口都處于腹部右下象限，因?yàn)樗拷孛ぐ辏塬@得距皮膚表面最近的距離，然而這需要手術(shù)醫(yī)生切開(kāi)一個(gè)新的傷口用于固定造口，從而增加瘢痕。因此更多手術(shù)醫(yī)生從標(biāo)本提取切口行左側(cè)回腸末端造口術(shù)，但因造口位置的改變，使回腸至皮膚表面的距離增加，有研究表明，造口位置的改變會(huì)增加患者腸梗阻的發(fā)生率，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[10]。本研究結(jié)果中，高血壓史和造口位置的ROC 曲線下面積雖大于0.5，但也非理想數(shù)值，因此合并高血壓患者、造口位置改變會(huì)增加其出院后非計(jì)劃性再入院率該結(jié)論只能作為參考。

3.3 研究不足與展望

本研究經(jīng)排除后可納入的對(duì)象太少，但因我院于2018 年全面推廣實(shí)行快速康復(fù)理念，預(yù)防性回腸末端造口還納手術(shù)患者的住院時(shí)間統(tǒng)一縮短（14.55±9.21）天，使研究對(duì)象在統(tǒng)一基準(zhǔn)線上。本回顧性研究的作用旨在探索預(yù)防性造口還納術(shù)患者出院后90 天內(nèi)再入院的因素，已采取及時(shí)、有效的預(yù)防性護(hù)理和治療，減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量。