醫(yī)療改革對(duì)冠心病患者住院費(fèi)用的影響與啟示

伍嘉慧 孫玉濤

[摘 要]目的是分析遼寧省醫(yī)療改革對(duì)冠心病患者住院費(fèi)用的影響，費(fèi)用結(jié)構(gòu)變化，探尋醫(yī)院未來運(yùn)營(yíng)管理重點(diǎn)。方法是收集某醫(yī)院醫(yī)改前后“冠心?。ㄐ兄Ъ苤踩胄g(shù)）”患者住院費(fèi)用數(shù)據(jù)，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)分析軟件，采用t檢驗(yàn)分析研究醫(yī)改對(duì)醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)的影響情況。結(jié)果是各項(xiàng)費(fèi)用的變化趨勢(shì)與醫(yī)改目標(biāo)基本一致，收入結(jié)構(gòu)進(jìn)一步優(yōu)化。結(jié)論是醫(yī)改的實(shí)施促進(jìn)醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制的轉(zhuǎn)型，改革后的結(jié)果更加合理地體現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)合理成本和技術(shù)勞務(wù)價(jià)值;高值醫(yī)用耗材使用與控制成為醫(yī)院精細(xì)化管理的重點(diǎn)內(nèi)容。

[關(guān)鍵詞]冠心?。ㄐ兄Ъ苤踩胄g(shù)）;次均費(fèi)用;醫(yī)療改革

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2021.35.079

2017年8月26日，遼寧省298家城市公立醫(yī)院同步實(shí)施醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，主要改革內(nèi)容包括全面取消15%的藥品加成（重要飲片除外）;調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，主要是降低CT、核磁等部分醫(yī)技檢查價(jià)格，提高診療、手術(shù)、護(hù)理、康復(fù)等技術(shù)類服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格。本研究從大連市某醫(yī)院改革前后冠心病患者平均醫(yī)藥費(fèi)用變化角度評(píng)估此次醫(yī)改給患者和醫(yī)院帶來的影響，尋找醫(yī)院管理重點(diǎn)，為進(jìn)一步推進(jìn)建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度提供參考。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集大連市某綜合性三級(jí)醫(yī)院醫(yī)改前后醫(yī)保出院診斷為“冠心病（行支架植入術(shù)）”患者的各項(xiàng)數(shù)據(jù)，為保證樣本量充足，選取心內(nèi)科系中的兩個(gè)科室為研究對(duì)象，以消除患者存在較多并發(fā)癥以及不同科室的治療方式不同造成的影響。對(duì)照組數(shù)據(jù)選擇區(qū)間為2017年1月至7月，觀察組數(shù)據(jù)選擇區(qū)間為2018年1月至7月，時(shí)間區(qū)間的月份相同是為了消除醫(yī)改過渡期以及不同季節(jié)對(duì)患者就醫(yī)趨勢(shì)的影響。本次研究對(duì)象的患者醫(yī)保類型僅為企保、企保退休、事保、事保退休，為消除醫(yī)保結(jié)算方式的不同對(duì)分析結(jié)果的影響。

1.2 研究方法

將患者所有收費(fèi)項(xiàng)目分類為治療收入、檢查收入、耗材收入、藥品收入四大類，統(tǒng)計(jì)患者四類次均費(fèi)用與費(fèi)用結(jié)構(gòu)，分析各項(xiàng)指標(biāo)在醫(yī)改前后的變化，以及不同臨床科室在醫(yī)改前后變化程度的差異，評(píng)價(jià)醫(yī)改對(duì)患者和醫(yī)院運(yùn)行產(chǎn)生的影響。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，連續(xù)變量數(shù)據(jù)采用均數(shù)進(jìn)行描述，組間差異采用配對(duì)t檢驗(yàn)，無序分類變量數(shù)據(jù)采用頻數(shù)進(jìn)行描述，組間差異采用卡方檢驗(yàn);若P<0.05，則差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4 數(shù)據(jù)清洗

首先，冠心?。ㄐ兄Ъ苤踩胄g(shù)）病種使用的醫(yī)用耗材價(jià)值較高，患者對(duì)進(jìn)出口醫(yī)用耗材的選擇在醫(yī)改前后的無規(guī)律變化，為減少耗材選擇對(duì)分析結(jié)果的影響，在進(jìn)行數(shù)據(jù)分析時(shí)需從出院患者平均醫(yī)藥費(fèi)用中剔除耗材費(fèi)。

其次，通過簡(jiǎn)單相關(guān)分析、卡方檢驗(yàn)，分析患者年齡、患者性別與患者平均醫(yī)藥費(fèi)用（不含耗材）的相關(guān)性，詳見表1、表2、表3。數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，平均醫(yī)藥費(fèi)用（不含耗材）與患者年齡具有相關(guān)性，與患者性別不具有相關(guān)性，所以在分析醫(yī)改對(duì)平均醫(yī)藥費(fèi)用的影響時(shí)，應(yīng)關(guān)注改革前后受試對(duì)象的年齡變化情況，是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，必要時(shí)進(jìn)行數(shù)據(jù)清洗。

2 結(jié)果與分析

2.1 基本情況

心血管內(nèi)科系是醫(yī)院的重點(diǎn)學(xué)科，配置221張床位，占全院床位的10.8%，2017—2019年心血管內(nèi)科系出院人數(shù)共計(jì)31099人次，占總出院人數(shù)的12.3%。冠心病患者多以藥物治療為主，也有介入治療、房顫治療和射頻消融治療等多種治療方式。

本次挑選心內(nèi)科系中某一臨床科室“冠心?。ㄐ兄Ъ苤踩胄g(shù)）”患者，平均年齡由醫(yī)改前64.58歲降低到醫(yī)改后64.03歲，降低0.85%，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.56，P=0.58），受試對(duì)象的年齡變化符合分析要求。

2.2 費(fèi)用變化

2.2.1 次均費(fèi)用變化

改革前冠心?。ㄐ兄Ъ苤踩胄g(shù)）患者平均醫(yī)藥費(fèi)用（不含）18800.28元，改革后為20307.90元，增長(zhǎng)8.02%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.47，P<0.05），其中：改革前次均治療費(fèi)用6261.94元，改革后為10470.10元，增長(zhǎng)67.20%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-17.73，P<0.001）;改革前次均檢查費(fèi)用4013.45元，改革后為2749.71元，下降31.49%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.79，P<0.001）;改革前次均藥品費(fèi)用8479.20元，改革后為7038.85元，下降16.99%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.03，P<0.001）。

2.2.2 費(fèi)用結(jié)構(gòu)變化

剔除患者耗材費(fèi)用變化的影響，統(tǒng)計(jì)治療、檢查、藥品費(fèi)用占比變化情況，計(jì)算公式：各項(xiàng)占比=收費(fèi)項(xiàng)目類別金額/（醫(yī)療收入-耗材費(fèi)用），結(jié)果詳見表4。兩組臨床科室的醫(yī)療收入中治療收入占比上升明顯，藥品收入占比也下降明顯，此種變化趨勢(shì)與醫(yī)改預(yù)期一致。

3 啟示

3.1 公立醫(yī)院綜合改革在降低藥品費(fèi)用方面成效顯著

醫(yī)院在醫(yī)改政策實(shí)施前，已多次組織政策解讀與研究會(huì)議，向臨床科室傳達(dá)公立醫(yī)院綜合改革的宗旨，積極穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系，充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。本次研究顯示患者次均藥品費(fèi)用都有較大降低，對(duì)減輕患者藥費(fèi)負(fù)擔(dān)有顯著作用。

3.2 醫(yī)改后醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)進(jìn)一步優(yōu)化

由于取消藥品加成，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的同步進(jìn)行，醫(yī)院醫(yī)改后收入結(jié)構(gòu)優(yōu)化效果明顯，經(jīng)測(cè)算截取同一期間，采用醫(yī)改前后兩種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，全院治療收入占比可增加3.91個(gè)百分點(diǎn)，手術(shù)收入占比可增加2.07個(gè)百分點(diǎn)，檢查收入占比下降2.32個(gè)百分點(diǎn)，藥品比例下降3.92個(gè)百分點(diǎn)。隨著藥品與耗材相繼從醫(yī)院的利潤(rùn)中心轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀局行?，結(jié)構(gòu)的變化有利于醫(yī)院收入補(bǔ)償機(jī)制的轉(zhuǎn)型，多種變化鮮明地傳達(dá)出醫(yī)療服務(wù)收入將成為醫(yī)院補(bǔ)償?shù)闹饕佬盘?hào)。

3.3 改革對(duì)醫(yī)院未來經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)發(fā)展的啟示

3.3.1 醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)分析

此次取消藥品加成，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格有效地推動(dòng)了醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營(yíng)結(jié)構(gòu)的調(diào)整和管理質(zhì)量的綜合提升，但同時(shí)也對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)造成了較大的影響，藥品加成的取消直接導(dǎo)致醫(yī)院“純收入”減少，服務(wù)價(jià)格調(diào)整增加的收入對(duì)于“純收入”的缺失彌補(bǔ)效果十分有限。醫(yī)改政策實(shí)施后，醫(yī)院的醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)得到極大優(yōu)化，但在進(jìn)行結(jié)構(gòu)分析時(shí)，不能僅僅關(guān)注表層數(shù)據(jù)計(jì)算結(jié)果干擾，盲目樂觀，而應(yīng)當(dāng)進(jìn)行數(shù)據(jù)精細(xì)化分析，對(duì)僅由于政策實(shí)施產(chǎn)生的結(jié)構(gòu)變化進(jìn)行剔除，更加直觀的分析臨床科室是否主動(dòng)實(shí)現(xiàn)“調(diào)結(jié)構(gòu)”，是否主動(dòng)實(shí)現(xiàn)補(bǔ)償機(jī)制的轉(zhuǎn)型。

3.3.2 次均費(fèi)用變化分析

在不斷完善提高醫(yī)院精細(xì)化管理水平過程中，醫(yī)院醫(yī)療收入的分析方式不再局限在收入結(jié)構(gòu)的分析層面，而應(yīng)當(dāng)同時(shí)關(guān)注患者的次均費(fèi)用絕對(duì)值、增長(zhǎng)額、增長(zhǎng)率的變化。在本次研究次均費(fèi)用變化趨勢(shì)雖然都符合調(diào)價(jià)的指導(dǎo)方向，但是通過次均費(fèi)用的增幅與降幅以及科學(xué)的統(tǒng)計(jì)分析方法，可以清晰地判斷臨床科室是否出現(xiàn)和“調(diào)結(jié)構(gòu)”不一致的診療行為。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在精細(xì)化管理中不斷加強(qiáng)基于病種層面進(jìn)行的數(shù)據(jù)分析，使得分析結(jié)果更加準(zhǔn)確、更能真實(shí)地反映出醫(yī)院運(yùn)營(yíng)中可以優(yōu)化的環(huán)節(jié)。

3.3.3 高值醫(yī)用耗材管控分析

2020年6月國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳發(fā)布了《國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核操作手冊(cè)》，其中新增了一項(xiàng)重要指標(biāo)“重點(diǎn)監(jiān)控高值醫(yī)用耗材收入占比”，再一次要求醫(yī)院要完善高值醫(yī)用耗材臨床應(yīng)用管理，全面深入治療高值醫(yī)用耗材。 在本次基于“冠心病（行支架植入術(shù)）”病種研究過程中發(fā)現(xiàn)，治療過程中會(huì)使用較多高值醫(yī)用耗材，例如支架、球囊、導(dǎo)管、導(dǎo)絲等，梳理耗材收費(fèi)項(xiàng)目時(shí)發(fā)現(xiàn)，同類高值醫(yī)用耗材的廠家繁多，名稱、規(guī)格型號(hào)復(fù)雜多樣，價(jià)格差別較大，并且無法準(zhǔn)確研究耗材選擇規(guī)律，這種“一品多規(guī)多價(jià)”十分不利于醫(yī)院對(duì)于高值醫(yī)用耗材的管控。建議醫(yī)院嘗試建立詳細(xì)的高值耗材分類目錄，按照編碼準(zhǔn)確分類歸集，從而降低高值醫(yī)用耗材管理難度。

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[作者簡(jiǎn)介]伍嘉慧（1990—），女，漢族，遼寧大連人，碩士研究生，中級(jí)會(huì)計(jì)師、注冊(cè)會(huì)計(jì)師，研究方向：成本管理及運(yùn)營(yíng)分析與管理;孫玉濤（1967—），男，漢族，山東萊西人，本科，中級(jí)經(jīng)濟(jì)師，研究方向：運(yùn)營(yíng)分析與管理、內(nèi)部控制、內(nèi)部審計(jì)。