住院患兒院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)循證實(shí)踐指南(2022版)制定手冊(cè)

住院患兒院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)循證實(shí)踐指南工作組

住院患兒因診斷和治療，需要在醫(yī)院各科室間進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間雖然只有幾分鐘至十多分鐘，但卻存在著許多影響患兒預(yù)后甚至危及生命的安全風(fēng)險(xiǎn)[1]，既包括管路設(shè)備事件(設(shè)備故障、意外拔管或計(jì)劃外拔管)，也包括一系列生理指標(biāo)惡化(缺氧、高碳酸血癥、顱內(nèi)壓升高、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和體溫失調(diào))，還包括意外傷害[1,2]。一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，目前危重患兒轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的預(yù)計(jì)病死率為7.3/10 000次轉(zhuǎn)運(yùn)，不良事件發(fā)生率為0.11%～75%[2]。來(lái)自印度的單中心報(bào)告顯示，住院患兒院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中胸外按壓的發(fā)生率為7.5%，氣胸的發(fā)生率為3.8%[3]。另有研究指出，3%～37.5%的危重患兒在院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中出現(xiàn)低氧血癥[4]，有顱內(nèi)壓升高風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)械通氣患兒出現(xiàn)呼氣末二氧化碳濃度超出正常范圍的情況約為60%[5]。國(guó)內(nèi)對(duì)于院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件的報(bào)告不多見(jiàn)，兩項(xiàng)單中心研究顯示，其相關(guān)不良事件發(fā)生率為2.8%～15%，事件種類包括心跳驟停，低氧血癥，低體溫，心率和呼吸的異常，供氧不足或中斷，儀器電量不足，導(dǎo)管滑脫或固定松脫[6,7]。

2015年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)更新了《危重兒童空中和陸地轉(zhuǎn)運(yùn)指南》(第4版)[8]，英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系(NHS)也在2015年發(fā)布了兒科轉(zhuǎn)運(yùn)方案[9，10]，均聚焦于患兒的院際轉(zhuǎn)運(yùn)，少有涉及住院患兒院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的相關(guān)細(xì)節(jié)，對(duì)參與院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)院?jiǎn)T工的實(shí)際指導(dǎo)作用有限，且均未納入中文文獻(xiàn)。國(guó)內(nèi)尚無(wú)基于自身醫(yī)療體系和文化背景的住院患兒院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)指南，即使有流程化管理的報(bào)道也多著眼于危重患兒人群。迫切需要針對(duì)中國(guó)住院患兒院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的臨床指導(dǎo)。

1 規(guī)劃指南

1.1 發(fā)起機(jī)構(gòu) 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院護(hù)理部，復(fù)旦大學(xué)GRADE中心提供方法學(xué)支持。

1.2 指南檢索和評(píng)價(jià) 發(fā)起機(jī)構(gòu)對(duì)與本指南主題相關(guān)的指南進(jìn)行檢索和評(píng)價(jià)，并對(duì)檢索到的指南中的重要參考文獻(xiàn)進(jìn)行閱讀。

1.2.1 指南的檢索 檢索PubMed、Embase、CINAHL，Cochrane Library和SinoMED數(shù)據(jù)庫(kù)及醫(yī)脈通、英國(guó)國(guó)家臨床優(yōu)化研究所 (National Institute for Clinical Excellence，NICE)、國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)(Guidelines International Network,G-I-N)、加拿大醫(yī)學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南文庫(kù)(Canadian Medical Association: Clinical Practice Guideline infobase, CPG infobase)、蘇格蘭校際指南網(wǎng)絡(luò)(Scottish Intercollegiate Guidelines Network, SIGN)、安大略省注冊(cè)護(hù)士專業(yè)協(xié)會(huì)(Registered Nurses Association of Ontario, RNAO)官網(wǎng)。檢索語(yǔ)種為中文和英文。起止時(shí)間為建庫(kù)至2021年9月。以“兒科”、“兒童“、“新生兒”、“院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)”、“指南”為中文檢索詞，英文檢索詞略，以邏輯符號(hào)組合相關(guān)檢索式。

1.2.2 指南的評(píng)價(jià) 運(yùn)用AGREE Ⅱ工具[11,12]進(jìn)行評(píng)價(jià)。理清住院患兒院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)臨床問(wèn)題，初步形成臨床問(wèn)題清單。

1.3 指南的目的 規(guī)范住院患兒院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的流程和實(shí)施規(guī)范，保障轉(zhuǎn)運(yùn)安全。

1.4 使用人群 醫(yī)生、護(hù)士、影像科和檢驗(yàn)科技術(shù)人員、醫(yī)院運(yùn)送工勤人員。

1.5 實(shí)施人群 各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中住院患兒(危重、手術(shù)、病情平穩(wěn))在醫(yī)院范圍內(nèi)(病房、急診、ICU、手術(shù)室和檢查科室)實(shí)施的轉(zhuǎn)運(yùn)，包括轉(zhuǎn)運(yùn)前、轉(zhuǎn)運(yùn)中和到達(dá)轉(zhuǎn)運(yùn)復(fù)蘇室科室后。本指南不考慮已確診為國(guó)家認(rèn)定的傳染性疾病患兒的院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)。

2 制訂方法

指南制定方法將對(duì)照WHO指南制訂手冊(cè)(2014版)[13]和臨床實(shí)踐指南制訂全面清單2.0版[14]要求。

3 指南注冊(cè)

未檢索到國(guó)際實(shí)踐指南注冊(cè)平臺(tái)(international practice guidelines registry platform， IPGRP)與本指南相同或類似主題的注冊(cè)記錄，指南在IPGRP完成中英文雙語(yǔ)注冊(cè)(IPGRP-2021CN344)，之后所有制定過(guò)程均將在此平臺(tái)進(jìn)行更新記錄。

4 指南制作團(tuán)隊(duì)及其角色定位

4.1 指導(dǎo)組 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院護(hù)理部顧鶯和復(fù)旦大學(xué)GRADE中心張崇凡共同擔(dān)任指導(dǎo)組組長(zhǎng)。指導(dǎo)組角色定位：①顧鶯主要負(fù)責(zé)指南學(xué)術(shù)的把控，張崇凡主要負(fù)責(zé)指南方法學(xué)的把控；②指南制作中的關(guān)鍵步驟由2位組長(zhǎng)共同商議決策；③邀請(qǐng)專家組、外審組專家；④選擇系統(tǒng)評(píng)價(jià)團(tuán)隊(duì)；⑤主持指南工作會(huì)議；⑥評(píng)定利益沖突并按需要處理沖突；⑦提供專家組的工作策略和時(shí)間進(jìn)度；⑧審定和批準(zhǔn)專家組和系統(tǒng)評(píng)價(jià)團(tuán)隊(duì)在指南制作環(huán)節(jié)的工作和進(jìn)程；⑨監(jiān)督指南的出版、傳播和更新工作。

指導(dǎo)組下設(shè)秘書小組。秘書小組定位：①制定指南計(jì)劃書；②收集利益聲明；③根據(jù)指導(dǎo)組給出的工作策略，依據(jù)初步形成的臨床問(wèn)題清單設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，收集和整理臨床問(wèn)題；④根據(jù)已經(jīng)產(chǎn)生的臨床問(wèn)題重要性、優(yōu)先級(jí)排序構(gòu)建PICO；⑤協(xié)助系統(tǒng)評(píng)價(jià)團(tuán)隊(duì)的工作；⑥根據(jù)專家組會(huì)議，按照會(huì)議決定起草推薦意見(jiàn)；⑦起草撰寫指南；⑧歸納整理、分析研究和處理外審專家意見(jiàn)，修改指南；⑨詳細(xì)記錄指南制訂全過(guò)程；⑩指南投稿。

4.2 專家組 聯(lián)合國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院安徽分院、深圳市兒童醫(yī)院、蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院兒科、甘肅婦幼保健院)組成多學(xué)科指南制作專家組，包括護(hù)理學(xué)、影像學(xué)、兒科學(xué)、公共衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、指南制定方法學(xué)專家，還包括醫(yī)務(wù)社工和經(jīng)歷過(guò)轉(zhuǎn)運(yùn)事件的患兒家長(zhǎng)。角色定位：①討論指南目的、目標(biāo)人群、接受干預(yù)人群；②討論制定指南計(jì)劃書；③對(duì)臨床問(wèn)題重要性、優(yōu)先級(jí)排序；④選擇結(jié)局指標(biāo)并進(jìn)行優(yōu)先級(jí)排序；⑤監(jiān)督系統(tǒng)評(píng)價(jià)團(tuán)隊(duì)證據(jù)的檢索、評(píng)價(jià)及綜合；⑥討論從證據(jù)到推薦意見(jiàn)。

4.3 外審組 由對(duì)指南主題感興趣且未直接參與指南制定的人員組成，盡可能與專家組組成結(jié)構(gòu)相近。角色定位：外審專家對(duì)指南從不同專業(yè)角度進(jìn)行審核并提出意見(jiàn)，如對(duì)推薦意見(jiàn)存在重大疑慮，專家組應(yīng)開會(huì)討論并進(jìn)行處理。

4.4 系統(tǒng)評(píng)價(jià)團(tuán)隊(duì) 選擇復(fù)旦大學(xué)GRADE中心系統(tǒng)評(píng)價(jià)團(tuán)隊(duì)成員。角色定位：①完成指南文獻(xiàn)檢索、篩選、證據(jù)提取、偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)和GRADE證據(jù)評(píng)級(jí)；②完成與指南選題相關(guān)的、已經(jīng)發(fā)表的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析的質(zhì)量評(píng)價(jià)；③完成指南的選題證據(jù)體的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析的更新和制作；④產(chǎn)生證據(jù)總結(jié)表和證據(jù)概要表。

5 利益聲明與沖突管理

受邀參與指南制定的專家均需要填寫利益聲明表(包括經(jīng)濟(jì)和非經(jīng)濟(jì)利益)，每次指南工作會(huì)議均將對(duì)利益沖突進(jìn)行總結(jié)，比如對(duì)之前的利益聲明做更新和/或修正。

指導(dǎo)組審視指南制定過(guò)程可能產(chǎn)生利益沖突的風(fēng)險(xiǎn)，若利益沖突重大并可能導(dǎo)致較高的偏倚風(fēng)險(xiǎn)或降低指南推薦意見(jiàn)可信度，則勸說(shuō)存在利益沖突的專家退出指南制定。利益聲明或產(chǎn)生的任何利益沖突及其處理都將在發(fā)表的指南中做出體現(xiàn)。

6 制定關(guān)鍵問(wèn)題和確認(rèn)重要結(jié)局

6.1 臨床問(wèn)題重要性及優(yōu)先級(jí)排序 基于初步形成臨床問(wèn)題清單設(shè)計(jì)“住院患兒院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)臨床問(wèn)題重要性評(píng)價(jià)問(wèn)卷”， 問(wèn)卷中每個(gè)臨床問(wèn)題重要性的評(píng)價(jià)條目都是基于2020年國(guó)際指南制定資格認(rèn)證(International Guideline Development Credentialing & Certification，INGUIDE) 培訓(xùn)課程推薦的評(píng)價(jià)條目(表1)，每位評(píng)價(jià)者對(duì)每個(gè)條目?jī)?nèi)容是否符合自身所處臨床情境進(jìn)行判斷(是=1；不確定=2；否=3)，最終形成對(duì)該臨床問(wèn)題的重要性評(píng)分(表2)，分?jǐn)?shù)越低，即評(píng)價(jià)者對(duì)該臨床問(wèn)題把握度越低，重要性越高。

表1 臨床問(wèn)題重要性及優(yōu)先級(jí)排序條目評(píng)估

表2 指南納入臨床問(wèn)題清單和優(yōu)先級(jí)排序

續(xù)表2 領(lǐng)域2:危重患兒/有惡化風(fēng)險(xiǎn)患兒2.1 可以啟動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)的標(biāo)準(zhǔn)是什么?(即何種狀態(tài)下患兒可以啟動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn),如血氧飽和度需達(dá)到多少等)10.9±3.052.2參與轉(zhuǎn)運(yùn)的人員,其各自職責(zé)和在患兒身邊的位置如何?11.4±2.6142.3 啟動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)前是否需要與家長(zhǎng)和/或患兒做溝通?哪些溝通是必要的?11.8±2.5182.4 啟動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)前是否需要和轉(zhuǎn)入科室做溝通?哪些溝通是必要的?12.2±2.5212.5 應(yīng)使用何種轉(zhuǎn)運(yùn)床,配備何種設(shè)備以確保轉(zhuǎn)運(yùn)安全?10.8±2.642.6 是否需要在轉(zhuǎn)運(yùn)前確定行走路線?應(yīng)遵循怎樣的路線選擇原則?11.3±2.7102.7 安全轉(zhuǎn)運(yùn)的最佳時(shí)長(zhǎng)是多少?10.3±2.812.8 轉(zhuǎn)運(yùn)途中是否需要對(duì)患兒進(jìn)行約束?11.6±2.8162.9 創(chuàng)傷患兒需要何種外固定設(shè)施?需要固定哪些部位?11.0±2.892.10 體外生命支持設(shè)備的患兒是否可以進(jìn)行院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)?10.7±2.932.11 轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中應(yīng)關(guān)注哪些體征和監(jiān)護(hù)參數(shù)的變化?多久評(píng)估1次?11.1±3.072.12 轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中如何評(píng)估設(shè)備設(shè)施的風(fēng)險(xiǎn)?出現(xiàn)故障如何替代?(心電監(jiān)護(hù),除顫儀,氧氣,移動(dòng)呼吸機(jī))10.6±2.822.13 如果有陪同家長(zhǎng),需要做哪些轉(zhuǎn)運(yùn)宣教?11.4±3.0122.14 轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中是否有必要持續(xù)用藥?11.4±2.9132.15 哪些藥物在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中是必須使用的?如何管理?11.1±2.882.16 各類引流管在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中是否需要夾閉?11.8±2.8172.17 如何預(yù)防靜脈導(dǎo)管的意外滑脫?12.2±2.6222.18 如何預(yù)防非靜脈導(dǎo)管的意外滑脫?12.0±2.7202.19 如何預(yù)防氣管插管的意外滑脫?12.0±2.6192.20 如何預(yù)防患兒在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中出現(xiàn)低體溫?11.4±2.8112.21 轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中患兒出現(xiàn)病情惡化(如心跳驟停、氧飽和度不能維持等)如何處理?11.4±3.0152.22 家長(zhǎng)是否應(yīng)加入與目標(biāo)科室人員的交接?11.1±2.792.23是否需要使用轉(zhuǎn)運(yùn)清單?應(yīng)包括哪些內(nèi)容?12.3±2.623領(lǐng)域3:手術(shù)患兒3.1 患兒可以前往手術(shù)室的標(biāo)準(zhǔn)是什么?(即何種狀態(tài)下患兒可以前往手術(shù)室?)12.0±2.623.2 前往手術(shù)室前是否需要與家長(zhǎng)和/或患兒做溝通?哪些溝通是必要的?12.5±2.583.3 什么時(shí)候和手術(shù)室做溝通?哪些溝通是必要的?12.1±2.833.4 應(yīng)使用何種轉(zhuǎn)運(yùn)床,配備何種設(shè)備以確保轉(zhuǎn)運(yùn)安全?11.5±2.913.5是否需要使用轉(zhuǎn)運(yùn)清單?應(yīng)包括哪些內(nèi)容?12.3±2.673.6 出復(fù)蘇室的標(biāo)準(zhǔn)是什么?12.2±2.663.7 手術(shù)后回到科室,如何搬運(yùn)手術(shù)患兒?12.1±2.843.8手術(shù)室后回到科室,需要和家長(zhǎng)做哪些溝通?12.2±2.75領(lǐng)域4:病情穩(wěn)定患兒4.1 患兒可以前往目標(biāo)科室的標(biāo)準(zhǔn)是什么?11.8±2.874.2病情穩(wěn)定的患兒是否需要醫(yī)護(hù)人員陪同轉(zhuǎn)運(yùn)?11.5±2.944.3 前往目標(biāo)科室前是否需要與家長(zhǎng)和/或患兒做溝通?哪些溝通是必要的?12.1±2.894.4 是否需要使用轉(zhuǎn)運(yùn)清單?應(yīng)包括哪些內(nèi)容?12.4±2.7114.5 是否需要使用轉(zhuǎn)運(yùn)床?可否根據(jù)患兒需求選擇自己行走或家長(zhǎng)懷抱或輪椅轉(zhuǎn)運(yùn)?11.5±2.834.6 需要配備何種設(shè)備以確保轉(zhuǎn)運(yùn)安全?11.5±2.754.7 轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中患兒突然出現(xiàn)病情惡化(如心跳驟停紫紺等)如何處理?11.6±2.764.8 患兒做完同位素或PET-CT檢查后如何轉(zhuǎn)運(yùn)回病房?11.1±2.924.9是否可以多名患兒同時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)到目標(biāo)科室或病區(qū)?如果可以,需要哪些措施?10.9±2.914.10 使用暖箱轉(zhuǎn)運(yùn)的小嬰兒應(yīng)關(guān)注哪些問(wèn)題?11.8±2.684.11 家長(zhǎng)進(jìn)入影像科室陪伴檢查時(shí)(如陪伴胃腸鏡、鋇劑灌腸等檢查)需要哪些告知和宣教?12.4±2.7124.12 與檢查科室的人員交接時(shí)哪些內(nèi)容是必須的?12.1±2.810

6.2 臨床問(wèn)題結(jié)局重要性評(píng)估 指導(dǎo)組以PICO格式重新構(gòu)建已確立的臨床問(wèn)題，從中提取問(wèn)題結(jié)局，并結(jié)合專家組成員建議，盡可能多地匯總出可能對(duì)住院患兒轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程產(chǎn)生重要影響的結(jié)局，形成臨床問(wèn)題結(jié)局的初步清單，基于清單設(shè)計(jì)“住院患兒院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)結(jié)局重要性評(píng)價(jià)問(wèn)卷”， 使用李克特9級(jí)量表，由指南制定專家結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)和/或?qū)韧芯孔C據(jù)的了解，進(jìn)行每個(gè)結(jié)局的重要性評(píng)價(jià)(7～9分表示該結(jié)局對(duì)決策關(guān)鍵，4～6分表示重要，1～3分表示不重要)。此階段可能僅為初步評(píng)價(jià)，在開始證據(jù)檢索和評(píng)價(jià)后，將再?gòu)奈墨I(xiàn)證據(jù)、目標(biāo)受眾的不同視角、干預(yù)措施的利弊及對(duì)衛(wèi)生公平性的潛在影響方面，重新評(píng)價(jià)結(jié)局的重要性。

7 證據(jù)檢索

7.1 檢索數(shù)據(jù)庫(kù) PubMed、Embase、CINAHL，Cochrane Library和SinoMED數(shù)據(jù)庫(kù)。

7.2 檢索關(guān)鍵詞和檢索式 根據(jù)PICO格式的關(guān)鍵問(wèn)題，以“兒科”、“院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)”、“病情監(jiān)測(cè)”、“設(shè)備設(shè)施”、“風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”、“ 藥物管理”、“血管通路管理”、 “非動(dòng)靜脈導(dǎo)管管理”、“溝通和交接”、“家長(zhǎng)支持”、“文書記錄”和“不良事件”為中文檢索關(guān)鍵詞，英文檢索關(guān)鍵詞略。以邏輯符號(hào)組合相關(guān)檢索式。

7.3 檢索語(yǔ)種和起止時(shí)間 語(yǔ)種為中文和英文，從建庫(kù)到2021年9月。

7.4 檢索文獻(xiàn)類型 RCT、非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究、橫斷面研究、系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析。

8 文獻(xiàn)篩選

8.1 題目和摘要初篩 指導(dǎo)組制定適合閱讀文獻(xiàn)題目和摘要的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，同一篇文獻(xiàn)2人背靠背獨(dú)立完成，若存在分歧共同討論解決。

8.2 全文篩選 在題目和摘要初篩基礎(chǔ)上，指導(dǎo)組制定適合閱讀全文的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，同一篇文獻(xiàn)由2人背靠背獨(dú)立完成，若存在分歧尋求指導(dǎo)組討論解決。

9 信息提取

全文篩選保留的文獻(xiàn)，根據(jù)預(yù)先設(shè)計(jì)的表格提取每篇文獻(xiàn)的研究信息。系統(tǒng)評(píng)價(jià)團(tuán)隊(duì)提取，秘書組復(fù)核，不一致則咨詢指導(dǎo)組解決。

10 證據(jù)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析采用AMSTAR2[15]行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，RCT采用ROB2[16]行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，非RCT、隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究均采用ROBINS-I行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)[17]，橫斷面研究采用AHRQ行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)[18]。

11 證據(jù)體質(zhì)量分級(jí)

產(chǎn)生證據(jù)概要表，采用GRADE方法[19,20]按高、中、低、極低4個(gè)等級(jí)評(píng)價(jià)各臨床問(wèn)題證據(jù)體的質(zhì)量。在證據(jù)分級(jí)過(guò)程中，局限性、不精確性、不一致性、間接性以及發(fā)表偏倚為降級(jí)因素，而效應(yīng)量大、劑量反應(yīng)關(guān)系以及可能的混雜因素為升級(jí)因素。

12 形成推薦意見(jiàn)及達(dá)成共識(shí)

指導(dǎo)組和專家組使用證據(jù)到?jīng)Q策框架(evidence to decision framworks, EtD framworks)，通過(guò)考慮臨床問(wèn)題的優(yōu)先性、證據(jù)有益影響、證據(jù)不良影響、證據(jù)質(zhì)量、價(jià)值觀念(患兒家長(zhǎng)的看法)、利弊權(quán)衡、成本支出及其證據(jù)質(zhì)量、成本效益、公平性、可接受性、可行性，通過(guò)至少2輪德爾菲法對(duì)推薦意見(jiàn)達(dá)成共識(shí)，并明確推薦強(qiáng)度。過(guò)程中應(yīng)予少數(shù)專家意見(jiàn)充分的表述時(shí)間，每輪德爾菲法取得≥95%專家贊同為達(dá)成共識(shí)。當(dāng)現(xiàn)有證據(jù)被認(rèn)為不足以回答臨床問(wèn)題時(shí)，則通過(guò)間接證據(jù)或?qū)＜医M共識(shí)形成推薦意見(jiàn)。

13 起草指南

由秘書組成員參考RIGHT[21]條目執(zhí)筆起草指南全文，包括目錄、背景、方法、推薦意見(jiàn)和結(jié)論，所有的貢獻(xiàn)者、其擔(dān)任的角色及其所屬機(jī)構(gòu)，利益沖突情況。系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)評(píng)級(jí)、證據(jù)總結(jié)、GRADE 證據(jù)概要表、EtD框架表以電子版發(fā)表。最后使用AGREE Ⅱ?qū)Ρ局改线M(jìn)行評(píng)價(jià)。

14 指南外審

以函審方式送外審組專家審稿。

15 指南的發(fā)布與更新

指南產(chǎn)生后預(yù)計(jì)向中英文雜志投稿發(fā)表。結(jié)合證據(jù)更新情況，計(jì)劃5年后對(duì)指南進(jìn)行更新。

16 指南的傳播、實(shí)施與評(píng)價(jià)

指南正式發(fā)布以后，①計(jì)劃在兒科護(hù)理相關(guān)學(xué)術(shù)會(huì)議進(jìn)行指南解讀；②基于復(fù)旦大學(xué)GRADE中心建立的護(hù)理指南應(yīng)用哨點(diǎn)醫(yī)院和專家進(jìn)行應(yīng)用后評(píng)價(jià)；③基于指南主要結(jié)局指標(biāo)，開展指南應(yīng)用后效果研究。

17 指南制定計(jì)劃書核心內(nèi)容及時(shí)間表(表3)

表3 指南制定計(jì)劃書核心內(nèi)容及時(shí)間表

續(xù)表2 證據(jù)檢索PICO的構(gòu)建,檢索數(shù)據(jù)庫(kù),檢索關(guān)鍵詞、檢索式4系統(tǒng)評(píng)價(jià)團(tuán)隊(duì)文獻(xiàn)篩選閱讀題目、摘要、全文篩選6系統(tǒng)評(píng)價(jià)團(tuán)隊(duì)文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)系統(tǒng)評(píng)價(jià):AMSTAR2,RCT:ROB2,非RCT、隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究:ROB-INS-I,橫斷面研究:AHRQ6系統(tǒng)評(píng)價(jià)團(tuán)隊(duì)生成證據(jù)概要表匯總證據(jù)或證據(jù)體數(shù)據(jù)4系統(tǒng)評(píng)價(jià)團(tuán)隊(duì)證據(jù)到推薦意見(jiàn)完成EtD表單,至少2輪德爾菲方法8指導(dǎo)組,專家組撰寫指南秘書組起草指南初稿,專家組完善4秘書組,專家組指南外審函審4外審組指南定稿根據(jù)外審反饋進(jìn)行完善推薦意見(jiàn)后定稿4指導(dǎo)組、秘書組,專家組