不同專業(yè)重癥監(jiān)護(hù)病房多重耐藥菌醫(yī)院感染特征

王 錦，邵明鑫，王 虹，王 干，鞏 霞，李 茹，隋風(fēng)翔

(青島市市立醫(yī)院 1. 醫(yī)院感染管理科； 2. 呼吸與危重醫(yī)學(xué)一科，山東 青島 266000)

重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit，ICU)以各類危重癥患者為主要收治對(duì)象，并給予其精心監(jiān)護(hù)和精準(zhǔn)診療。危重患者在治療過程中有較多侵襲性操作，并存在免疫力低下、長期使用抗菌藥物、住院時(shí)間長等醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素。ICU為醫(yī)院感染防控的重點(diǎn)部門，根據(jù)《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》《重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》《醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)(2015年版)》[1-3]的要求，我院從2016年開始進(jìn)行多重耐藥菌(multidrug-resistant orga-nism，MDRO)的目標(biāo)性監(jiān)測，長期監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，因不同專業(yè)ICU收治患者疾病種類和病情程度不同，導(dǎo)致MDRO感染特征有所差別?；仡櫺匝芯?016年1月—2020年12月不同專業(yè)ICU住院患者分離培養(yǎng)的MDRO資料，分析不同專業(yè)的ICU MDRO感染檢出率、發(fā)現(xiàn)率、感染部位以及細(xì)菌耐藥率，了解ICU MDRO感染情況，并為不同專業(yè)的ICU合理使用抗菌藥物提供參考依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2016年1月—2020年12月某三級(jí)甲等醫(yī)院9個(gè)不同專業(yè)ICU住院患者檢出的MDRO資料。剔除同一患者、同一感染部位檢出的重復(fù)菌株。MDRO主要包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬古霉素腸球菌(VRE)、耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌(CRAB)、耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌(CRPA)、耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌(CRKP)、耐碳青霉烯類大腸埃希菌(CREC)。9個(gè)專業(yè)ICU包括綜合ICU、(心臟外科)心外ICU、神經(jīng)外科(神外)ICU、神經(jīng)內(nèi)科(神內(nèi))ICU、燒傷ICU、呼吸ICU、心臟內(nèi)科(心內(nèi))ICU、急診ICU、兒科ICU。

1.2 方法

1.2.1 監(jiān)測方法 按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》《重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》[1-2]的要求，對(duì)收住ICU超過48 h和轉(zhuǎn)出ICU 48 h內(nèi)的患者，每日主動(dòng)監(jiān)測MDRO。采用回顧性研究的方法，通過杏林醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)測系統(tǒng)和瑞美檢驗(yàn)管理系統(tǒng)查詢MDRO的檢出率、發(fā)現(xiàn)率、感染部位、細(xì)菌耐藥率。MDRO檢出率=MDRO檢出菌株數(shù)/同期該病原體檢出菌株總數(shù)×100%，反映醫(yī)院內(nèi)MDRO檢出的總體情況和某特定菌種MDRO檢出情況。MDRO醫(yī)院感染發(fā)現(xiàn)(例次)率=多重耐藥菌感染患者數(shù)(例次數(shù))/同期住院患者總數(shù)×100%，反映MDRO醫(yī)院感染的情況[3]。

1.2.2 感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2015年版《醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)》[3]和2001年版《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[4]，由醫(yī)院感染專職人員通過病例查閱、專項(xiàng)巡查以及與臨床醫(yī)生溝通的方式共同判定MDRO的感染類型(醫(yī)院感染或社區(qū)感染)、部位和科室，排除定植菌株和污染菌株。

1.2.3 菌株鑒定及藥敏試驗(yàn) 嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》的操作程序進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和鑒定，藥敏試驗(yàn)采用法國梅里埃全自動(dòng)藥敏試驗(yàn)系統(tǒng)進(jìn)行，藥敏結(jié)果按照美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)標(biāo)準(zhǔn)判讀。各MDRO判定標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)苯唑西林或/和頭孢西丁耐藥的金黃色葡萄球菌判定為MRSA；對(duì)亞胺培南或/和美羅培南耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌分別判定為CRAB、CRPA、CRKP、CREC；對(duì)萬古霉素耐藥的屎腸球菌或糞腸球菌判定為VRE。質(zhì)控菌株：金黃色葡萄球菌ATCC 29213、鮑曼不動(dòng)桿菌ATCC 19606、銅綠假單胞菌ATCC 27853、肺炎克雷伯菌ATCC 70063、大腸埃希菌ATCC 25922、糞腸球菌ATCC 29212、屎腸球菌ATCC 35667，均購自于國家衛(wèi)生健康委臨床檢驗(yàn)中心。耐藥率=(耐藥菌株+中介菌株)/檢測菌株數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 細(xì)菌耐藥性應(yīng)用 WHONET 5.6軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，感染監(jiān)測資料統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用SPSS 22.0處理，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同專業(yè)ICU MDRO感染檢出率 2016—2020年各專業(yè)ICU住院患者共檢出MDRO 2 744株，其中醫(yī)院感染1 235株，社區(qū)感染1 509株。其中CRAB檢出率最高(79.20%)，VRE檢出率最低(0.62%)，不同種類的MDRO檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1 954.067，P<0.05)。除MRSA(χ2=3.003，P>0.05)外，其余4種MDRO (CRAB、CRPA、CRKP、CREC)不同類別ICU檢出率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為66.920、77.796、171.340、13.396，均P<0.05)。見表1。

表1 不同專業(yè)ICU MDRO檢出情況[%(耐藥株數(shù)/菌株總數(shù)，醫(yī)院感染株數(shù))]

2.2 不同年度MDRO 檢出率 2016—2020年不同年度CRAB檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中2018年感染檢出率最高(89.30%)。不同年度CRPA和CRKP的檢出率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 不同種類MDRO檢出情況[%(耐藥株數(shù)/菌株總數(shù))]

2.3 MDRO感染發(fā)現(xiàn)率 2016—2020年各專業(yè)ICU共監(jiān)測住院患者30 030例，其中發(fā)生MDRO醫(yī)院感染1 159例、1 235例次，MDRO感染發(fā)現(xiàn)率為3.86%，感染發(fā)現(xiàn)例次率為4.11%。MDRO感染發(fā)現(xiàn)例次率居前3位的ICU分別為燒傷ICU、綜合ICU、心外ICU。不同專業(yè)ICU不同年度和持續(xù)5年MDRO感染發(fā)現(xiàn)例次率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；所有ICU不同年度MDRO感染發(fā)現(xiàn)例次率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.103，P>0.05)。見表3。

表3 不同專業(yè)ICU MDRO感染發(fā)現(xiàn)例次率[%(感染例次數(shù)/住院人數(shù))]

2.4 MDRO醫(yī)院感染部位分布 MDRO醫(yī)院感染部位主要為下呼吸道(578例次)、血液(240例次)、泌尿道(170例次)，其次為上呼吸道(84例次)、皮膚軟組織(57例次)、胃腸道(47例次)、手術(shù)部位(45例次)、胸膜腔(7例次)、其他部位(7例次)。綜合ICU MDRO醫(yī)院感染部位主要以下呼吸道(221例次)、血液(127例次)、泌尿道(78例次)為主，心外ICU、神外ICU、急診ICU、神內(nèi)ICU、呼吸ICU MDRO醫(yī)院感染部位主要以下呼吸道感染(分別為103、127、62、21、26例次)為主，燒傷ICU主要以燒傷部位皮膚軟組織感染(34例次)為主，胸膜腔醫(yī)院感染MDRO(7例次)僅綜合ICU檢出。

2.5 主要MDRO藥敏結(jié)果

2.5.1 4個(gè)ICU MDRO藥敏情況 綜合ICU、心外ICU、神外ICU、急診ICU檢出的CRAB對(duì)慶大霉素、環(huán)丙沙星的耐藥率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；神外ICU CRAB對(duì)慶大霉素的耐藥率低于綜合ICU和心外ICU(χ2值分別為9.176、7.151，均P<0.05)；心外ICU CRAB對(duì)環(huán)丙沙星的耐藥率低于急診ICU(χ2=8.167，P<0.05)。綜合ICU、心外ICU、神外ICU、急診ICU檢出的CRPA對(duì)慶大霉素的耐藥率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；綜合ICU CRPA對(duì)慶大霉素的耐藥率均低于神外ICU和燒傷ICU(χ2值分別為5.817、5.442，均P<0.05)。見表4。

表4 4個(gè)ICU CRAB和CRPA對(duì)抗菌藥物的耐藥率(%)

2.5.2 不同年度MDRO藥敏情況 2016—2020年CRAB對(duì)阿米卡星、亞胺培南、美羅培南、頭孢吡肟、左氧氟沙星耐藥率較高，對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率較低；CRAB對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率5年期間有升高趨勢，不同年度的耐藥率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.254，P<0.05)。CRPA對(duì)亞胺培南、美羅培南的耐藥率較高，對(duì)阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦、慶大霉素耐藥率較低，不同年度檢出的CRPA對(duì)哌拉西林、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦耐藥率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表5。

表5 2016—2020年CRAB和CRPA對(duì)抗菌藥物的耐藥率(%)

3 討論

MDRO是細(xì)菌變異，以及不合理并反復(fù)使用抗菌藥物的結(jié)果，特別是患有重癥疾病的老年患者，因免疫力低，基礎(chǔ)疾病多，反復(fù)入院，易出現(xiàn)MDRO的醫(yī)院感染，進(jìn)一步增加生命安全風(fēng)險(xiǎn)[5-7]。本研究對(duì)某院不同專業(yè)ICU連續(xù)5年MDRO進(jìn)行監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)綜合ICU的MDRO檢出率最高，為48.33%，其次為神外ICU(45.42%)和燒傷ICU(39.56%)，以上3個(gè)ICU收治患者病情均較重且侵襲性操作多，為監(jiān)護(hù)病房系列中感染高風(fēng)險(xiǎn)科室。神內(nèi)ICU和兒科ICU MDRO檢出較少，考慮與科室收治患者嚴(yán)重程度相對(duì)較低有關(guān)。不同專業(yè)ICU住院患者持續(xù)5年CRAB、CRPA、CRKP、CREC檢出率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中各專業(yè)ICU持續(xù)5年MRSA、CRAB檢出率分別為47.44%、79.20%，與魏秀鳳等[8]研究(MRSA檢出率為60%～70%，CRAB檢出率為54%～66%)有一定差別，考慮其研究范圍為全院科室監(jiān)測數(shù)據(jù)，與本研究范圍為ICU數(shù)據(jù)有所不同，故有所差別；CRAB檢出率最高(79.20%)，檢出CRAB占所有MDRO的45.92%，與相關(guān)[9-10]報(bào)道中ICU檢出的主要病原菌種構(gòu)成相似。研究[11]報(bào)道，感染CRAB導(dǎo)致的病死率(16%～76%)比非多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(5%～53%)高，故防控細(xì)菌耐藥迫在眉睫。本研究CRPA、CRKP檢出率有升高趨勢，考慮近年來隨著碳青霉烯類抗生素廣泛用于治療革蘭陰性桿菌感染，耐碳青霉烯類細(xì)菌逐漸被篩檢出，故山東省于2021年開展耐碳青霉烯類腸桿菌目干預(yù)管理項(xiàng)目，在管理體系、抗菌藥物合理使用、病原學(xué)送檢等方面通過系統(tǒng)化干預(yù)來遏制細(xì)菌耐藥，保障用藥安全。

不同專業(yè)ICU連續(xù)5年MDRO感染發(fā)現(xiàn)例次率為4.11%；不同專業(yè)ICU不同年度和持續(xù)5年的MDRO感染發(fā)現(xiàn)例次率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；所有ICU不同年度MDRO感染發(fā)現(xiàn)例次率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；表明不同專業(yè)的ICU因收治疾病種類和MDRO防控措施落實(shí)效果不同，導(dǎo)致MDRO感染發(fā)現(xiàn)例次率有差異，而不同年度間均執(zhí)行常規(guī)MDRO感控措施，未進(jìn)行專項(xiàng)改進(jìn)，故年度間無差異。本研究中燒傷ICU MDRO感染發(fā)現(xiàn)例次率最高(為29.59%)，其收治患者入ICU的標(biāo)準(zhǔn)為燒傷面積≥50%或Ⅲ°燒傷面積≥20%或存在其他合并癥；燒傷患者皮膚免疫屏障破壞嚴(yán)重，若手衛(wèi)生或消毒隔離措施不到位，易發(fā)生細(xì)菌感染，且長期使用抗菌藥物，易誘發(fā)細(xì)菌耐藥[12]。綜合ICU的MDRO感染發(fā)現(xiàn)例次率居第2位，因其收治患者病情較重、疾病種類復(fù)雜、侵襲性操作較多，存在抗菌藥物不規(guī)范使用的情況，是長期以來醫(yī)院MDRO防控的重點(diǎn)科室[9,13-14]。心外ICU患者術(shù)后身體創(chuàng)傷較大、生命體征易波動(dòng)、免疫力低、住院時(shí)間和抗菌藥物預(yù)防性使用時(shí)間較長，均成為MDRO感染較高的原因。神外ICU患者術(shù)后如發(fā)生顱內(nèi)感染可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，故患者稍有感染風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生常經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物且使用時(shí)間長、級(jí)別高，故MDRO易被篩選出。兒科ICU患者連續(xù)5年MDRO感染發(fā)現(xiàn)例次率較低(為0.08%)，低于李朝暉等[15]報(bào)告的兒科監(jiān)護(hù)室MDRO感染數(shù)據(jù)，考慮與本院患兒多為早產(chǎn)兒、低體重兒、黃疸等內(nèi)科疾病患者，疾病嚴(yán)重程度不高，醫(yī)院感染率也較低，手衛(wèi)生及消毒隔離措施執(zhí)行到位有關(guān)。

各專業(yè)ICU連續(xù)5年MDRO醫(yī)院感染部位以下呼吸道最多，占46.80%；患者長期臥床或氣管插管易發(fā)生墜積性肺炎和呼吸機(jī)相關(guān)肺炎。全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)2014—2019年數(shù)據(jù)[16-17]顯示，全部醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院分離的細(xì)菌中痰標(biāo)本分別占40.7%～44.1%、37.6%～42.8%。本研究范圍為ICU，痰標(biāo)本百分比略高于全國數(shù)據(jù)。本次研究顯示，血流感染主要發(fā)生在使用靜脈導(dǎo)管插管較多的綜合ICU、心外ICU和神外ICU；泌尿道感染主要發(fā)生在尿道插管較多的綜合ICU、心外ICU、神外ICU和急診ICU。故有必要對(duì)ICU進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)感染的目標(biāo)性監(jiān)測，并落實(shí)感染防控措施。

此次研究選擇MDRO檢出率較高的4個(gè)ICU(綜合ICU、心外ICU、神外ICU、急診ICU)進(jìn)行藥敏分析。4個(gè)ICU檢出的CRAB對(duì)慶大霉素、環(huán)丙沙星耐藥率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；其中心外ICU檢出的CRAB對(duì)慶大霉素耐藥率最高，為81.03%，急診ICU檢出的CRAB對(duì)環(huán)丙沙星耐藥率最高，為75.00%?？梢姴煌瑢I(yè)ICU之間檢出的CRAB對(duì)同種抗菌藥物的耐藥性不同，與Ng等[18]研究結(jié)果相似。MDRO不同年度間藥敏結(jié)果分析顯示,2016—2020年CRAB和CRPA對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率有升高趨勢，與全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)2014—2019年鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥趨勢相符合，并且ICU檢出的MDRO對(duì)多種抗菌藥物的耐藥率數(shù)據(jù)高于全國平均監(jiān)測水平[16]。CRAB對(duì)碳青霉烯類(亞胺培南、美羅培南)、氨基糖苷類(慶大霉素、阿米卡星)、頭孢菌素類的耐藥率均較高，對(duì)含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑中的頭孢哌酮/舒巴坦敏感性較高。CRPA對(duì)耐碳青霉烯類和氨基糖苷類抗生素物的耐藥率與相關(guān)研究結(jié)果[19-20]相近。參考細(xì)菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)，合理使用抗菌藥物，可延緩細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生及發(fā)展[21]。

綜上所述，分析不同專業(yè)ICU連續(xù)5年MDRO感染特征，不同專業(yè)ICU MDRO檢出分布、細(xì)菌耐藥性等方面有差異，一般建議根據(jù)藥敏結(jié)果合理選擇抗菌藥物，但在臨床工作中經(jīng)常存在藥敏結(jié)果滯后或因無法獲取合格標(biāo)本而無藥敏結(jié)果的情況。了解本科室近年來常見病原菌和藥敏情況有助于合理選擇用藥，待明確藥敏結(jié)果后再調(diào)整。醫(yī)院及時(shí)發(fā)布MDRO監(jiān)測數(shù)據(jù)，醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)關(guān)注本科室和本院信息，做好感染防控措施并根據(jù)監(jiān)測數(shù)據(jù)指導(dǎo)臨床用藥均有利于降低MDRO感染發(fā)生。