關(guān)節(jié)鏡下不同術(shù)式治療慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)的療效分析

戶小彬

(南開大學附屬醫(yī)院暨天津市第四醫(yī)院骨科，天津市 300222)

踝關(guān)節(jié)扭傷屬于高發(fā)的運動損傷，其發(fā)生率高達30%，究其原因主要是踝關(guān)節(jié)獨特的解剖結(jié)構(gòu)。踝關(guān)節(jié)屬于屈戌關(guān)節(jié)，同膝關(guān)節(jié)一樣具有負重行走的功能，但二者又有區(qū)別，其骨性結(jié)構(gòu)包括距骨滑車、脛骨遠端、腓骨遠端。因其關(guān)節(jié)面受力面積較小，在人體負重行走時，單位面積承受的壓力遠超人體體重，不適當?shù)膭幼骺梢l(fā)踝關(guān)節(jié)扭傷。踝關(guān)節(jié)外側(cè)的韌帶結(jié)構(gòu)包括距腓前韌帶(anterior talofibular ligament，ATFL)、跟腓韌帶(calcaneofibular ligament,CFL)、距腓后韌帶(posterior talofibular ligament，PTFL)，前兩者的強度弱于后者[1]。腓骨的外側(cè)支撐及內(nèi)側(cè)三角韌帶的強力牽拉使距骨、跟骨內(nèi)翻，導致ATFL和CFL在短時間內(nèi)受到超負荷的損傷，發(fā)生斷裂。如未經(jīng)系統(tǒng)治療，踝關(guān)節(jié)通常在6個月后會出現(xiàn)外側(cè)慢性不穩(wěn)。關(guān)節(jié)鏡治療慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)(chronic lateral ankle instability,CLAI)具有創(chuàng)傷小、視野廣等優(yōu)點，在修復韌帶的同時還可探查滑膜及軟骨，受到臨床重視。本研究對60例CLAI患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在比較關(guān)節(jié)鏡下改良Brostr?m術(shù)式與改良Karlsson術(shù)式的臨床療效?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2020年1月在我院行踝關(guān)節(jié)鏡治療的60例CLAI患者，根據(jù)手術(shù)方式分為改良Brostr?m組與改良Karlsson組，各30例。改良Brostr?m組中男18例，女12例；年齡28～48(36.26±2.33)歲；損傷部位：左踝16例，右踝14例；致傷因素：舞蹈傷1例，交通傷4例，墜落傷3例，跑步傷8例，行走傷14例；發(fā)病次數(shù)：首次發(fā)病5例，二次傷8例，多次傷17例；病程：12個月內(nèi)2例，12～24個月8例，24個月以上20例。改良Karlsson組中男20例，女10例；年齡26～47(36.25±2.36)歲；損傷部位：左踝14例，右踝16例；致傷因素：舞蹈傷2例，交通傷2例，墜落傷5例，跑步傷6例，行走傷15例；發(fā)病次數(shù)：首次發(fā)病4例，二次傷7例，多次傷19例；病程：12個月內(nèi)2例，12～24個月10例，24個月以上18例。兩組患者的一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。納入標準：有外傷病史，保守治療6個月無效；患處有壓痛，踝內(nèi)翻試驗(+)，抽屜試驗(+)；MRI檢查ATFL和CFL均呈高信號，形態(tài)增寬或迂曲。排除標準：踝關(guān)節(jié)有骨折病史；有手術(shù)病史且療效欠佳；先天功能性韌帶松弛；下肢神經(jīng)損傷。本研究內(nèi)容經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核批準，患者及家屬均知情并簽署相關(guān)知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 患者手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，麻醉采用單側(cè)腰麻。為避開足背動脈，選取脛前肌與踝穴交點的內(nèi)側(cè)為進鏡通道；為避開腓淺神經(jīng)，選取外踝尖上方1 cm處與趾伸肌間隙為操作通道。在進鏡通道置入關(guān)節(jié)鏡，探查關(guān)節(jié)滑膜有無充血、增生，軟骨有無漂浮、游離，軟骨下骨有無硬化。在操作通道用刨削器對滑膜進行清理，出血點用射頻刀止血，游離的軟骨及增生的骨贅用彎鉗取出，較小的漂浮軟骨可先刨削，較大的按微骨折治療。將關(guān)節(jié)鏡推向外側(cè)，用探鉤對斷裂的韌帶進行梳理，射頻刀對斷裂處進行清理、對松弛區(qū)做皺縮處理。改良Brostr?m術(shù)式：ATFL和CFL在腓骨的足印區(qū)用刨削器對骨質(zhì)表面做新鮮化處理，用開口器開孔，分別放置兩枚帶線錨釘；改良Karlsson術(shù)式：ATFL在腓骨的足印區(qū)后側(cè)0.5 cm處，CFL在腓骨的足印區(qū)上0.5 cm處分別做骨質(zhì)新鮮化處理，開口器開孔并放置帶線錨釘。用錨釘所帶的一條縫線對損傷部位進行疊瓦式縫合，然后拉緊至近端與另一條錨釘線打結(jié)。在韌帶修復和打結(jié)時需要保持踝關(guān)節(jié)在中立位并外翻10°～15°。

1.2.2 術(shù)后處理 彈力繃帶加壓包扎足至小腿中段，避免靜脈回流不暢導致的腫脹。石膏固定2周，保持踝關(guān)節(jié)在中立外翻位10°～15°，練習足趾及膝關(guān)節(jié)活動。2周后改用踝關(guān)節(jié)卡盤支具固定，進行非負重鍛煉，6周后在支具保護下逐漸負重行走，12周后去除支具行走。

1.3 觀察指標 (1)手術(shù)指標。統(tǒng)計兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院天數(shù)及腓淺神經(jīng)損傷情況。(2)手術(shù)前后影像學指標。分別于術(shù)前及術(shù)后12個月在負重位拍攝踝關(guān)節(jié)X線片，測量距骨傾斜角、距骨前移距離。(3)手術(shù)前后踝關(guān)節(jié)功能和疼痛情況。踝關(guān)節(jié)疼痛情況：采用VAS評分對患處進行疼痛評價，總分為10分，分值與痛感呈正相關(guān)。踝關(guān)節(jié)功能情況：采用美國足踝外科學會(American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)踝-后足評分標準對患處在疼痛、功能、力線等方面情況進行綜合評價，總分為100分，分值與功能呈正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件處理分析本次研究數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)±標準差(x±s)描述，組間比較行兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較行配對樣本t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)(n)和百分率(%)描述，組間比較行χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)指標比較 改良Brostr?m組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間和住院天數(shù)方面優(yōu)于改良Karlsson組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標比較 (x±s)

2.2 腓淺神經(jīng)損傷情況比較 改良Brostr?m組無患者出現(xiàn)腓淺神經(jīng)損傷情況，改良Karlsson組有1例患者術(shù)后出現(xiàn)局部麻木癥狀，給予藥物治療1周后好轉(zhuǎn)，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(確切概率法，P=1.000)。

2.3 手術(shù)前后影像學測量結(jié)果比較 兩組患者術(shù)后12個月距骨傾斜角、前移距離小于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；兩組術(shù)后12個月距骨傾斜角、前移距離比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后影像學測量結(jié)果比較 (x±s)

2.4 手術(shù)前后AOFAS踝-后足評分、VAS評分比較 兩組患者術(shù)后12個月AOFAS踝-后足評分、VAS評分優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；術(shù)后12個月兩組AOFAS踝-后足評分、VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后AOFAS踝-后足評分、VAS評分比較 (x±s，分)

2.5 隨訪情況 患者均得到超過12個月[平均(12.6±2.1)個月]的追蹤隨訪。術(shù)后均進行了MRI檢查，結(jié)果顯示ATFL和CFL均勻呈條索狀分布。查體：術(shù)區(qū)無壓痛，前抽屜試驗(-)、側(cè)翻試驗(-)，踝關(guān)節(jié)功能良好。

3 討 論

踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶是由ATFL、CFL、PTFL組成的復合體，踝關(guān)節(jié)扭傷通常造成前兩者損傷，其一因素為PTFL在寬度和強度方面優(yōu)于ATFL、CFL，同時三者之間有一定數(shù)量的韌帶相連接，但前兩者在連接的形態(tài)和數(shù)量方面更均勻，這也是其容易受傷的原因[2]。Nakasa等[3]對15例CLAI患者的研究發(fā)現(xiàn)，ATFL和CFL之間的連接纖維足夠堅固，可以傳導二者之間的張力。

CLAI的手術(shù)類別分為解剖修復、非解剖修復、解剖重建，臨床上應用最多的是解剖修復，其將損傷的韌帶清理后進行短縮縫合，同時加強縫合伸肌支持帶[4]。臨床發(fā)現(xiàn)CLAI患者的踝關(guān)節(jié)常合并軟骨面損傷、距骨囊性變、骨贅導致的撞擊等改變，這也是踝部疼痛的因素，在修復韌帶的同時，需要對此一并治療[5]。針對此種情況，關(guān)節(jié)鏡能更好地發(fā)揮其優(yōu)勢，在狹小的空間以更小的代價提供更廣闊的視野，方便疾病治療。

改良Brostr?m術(shù)式和改良Karlsson術(shù)式是解剖修復踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶的重要方法，二者都是在傳統(tǒng)手術(shù)方式上進行了改良，使用了帶線錨釘，將錨釘作為韌帶止點的一部分，采用縫線對損傷部進行加強固定，止點處的新鮮化可使拉緊的韌帶與骨質(zhì)瘢痕愈合，起到協(xié)同作用[6]。本研究中未有患者出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的情況，說明其短期固定效果滿意。兩種術(shù)式均恢復了外側(cè)副韌帶的解剖結(jié)構(gòu)，改良Brostr?m術(shù)式醫(yī)源性創(chuàng)傷較小，但易出現(xiàn)術(shù)后復發(fā)，尤其對韌帶損傷嚴重、瘢痕較多、病程長的患者術(shù)后韌帶松弛的風險較高；改良Karlsson術(shù)式的優(yōu)點是增加了韌帶修復的穩(wěn)定性，一定程度上降低了復發(fā)率，但其效果仍受韌帶損傷程度的限制，同時要求術(shù)者技術(shù)熟練。

本研究中，改良Brostr?m組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量和住院天數(shù)方面均優(yōu)于改良Karlsson組(均P<0.05)。分析原因是后者需要重新選取韌帶止點，做骨性通道的同時，還需要在足印區(qū)做出新鮮骨面，在關(guān)節(jié)鏡下增加了操作步驟。Park等[7]對60例CLAI患者的研究發(fā)現(xiàn)，改良Brostr?m術(shù)式應用錨釘線對韌帶進行單純縫合，手術(shù)操作更加簡單有效。同時，本研究中術(shù)后12個月改良Brostr?m組和改良Karlsson組在距骨傾斜角、距骨前移距離、AOFAS踝-后足評分、VAS評分方面差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。分析原因：兩組手術(shù)入路相同，手術(shù)方法接近，術(shù)后均使用錨釘固定韌帶，應用錨線對損傷處進行加強縫合，固定強度取決于錨釘在骨質(zhì)內(nèi)受力強度及錨線抗張力強度，兩組均使用相同的材質(zhì)，進釘深度相同，因此固定效果相當。周超[8]對45例CLAI患者研究發(fā)現(xiàn)，兩種方式均在腓骨遠端做多個骨性通道，應用同種材質(zhì)固定，對比距骨傾斜角、前移距離，結(jié)果無明顯差異。焦晨等[9]對73例CLAI患者應用兩種術(shù)式固定后，保留了原韌帶主體，固定后均進行抽屜試驗和側(cè)方應力試驗證實其穩(wěn)定性，結(jié)果兩組在AOFAS踝-后足評分、Mazur評分、Tegner評分方面無差異。這與本研究結(jié)果一致。值得注意的是，韌帶損傷嚴重、薄弱、瘢痕廣泛是導致術(shù)后不穩(wěn)的重要因素，因此有上述情況者應避免采用這兩種術(shù)式。本研究術(shù)中對韌帶進行探查均顯示其質(zhì)地良好，固定后進行試驗檢查穩(wěn)定性，改良手術(shù)保留了本位感受器，利于術(shù)后迅速恢復本體感覺，增加康復效果。另外，在操作通道附近為腓淺神經(jīng)走行區(qū)，其位置表淺，在跖屈內(nèi)翻踝關(guān)節(jié)時可觸摸到，術(shù)前應進行標記，以避免損傷。但肥胖患者會增加標記難度，且仍可能有患者出現(xiàn)變異。在改良Karlsson組有1例患者出現(xiàn)局部麻木癥狀，考慮與神經(jīng)變異有關(guān)。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡輔助改良Brostr?m術(shù)式和改良Karlsson術(shù)式治療CLAI均可明顯改善踝關(guān)節(jié)功能，二者手術(shù)效果接近，療效滿意，可在臨床推廣和應用。