心臟再同步化治療起搏器植入后QRS 波群形態(tài)改變3 例分析

金建飛 葉沈鋒

例1患者男性，68 歲。因“擴(kuò)張性心肌病、心房顫動(dòng)、心力衰竭”于2013年2月3 日在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院植入心臟再同步化治療除顫器（cardiac resynchronization therapy defibrillator，CRT-D），術(shù)后程控顯示起搏器各參數(shù)正常，心功能有所改善，出院時(shí)心電圖檢查未見P 波，代之以振幅、頻率不規(guī)則的f 波，RR 間期規(guī)則，頻率70 次/min，QRS 波群寬大畸形，QRS 時(shí)間160 ms，其前可見釘樣起搏信號(hào)，在Ⅰ呈QS 型，Ⅱ、Ⅲ、aVF 呈R 或Rs型，心電軸右偏，V1呈rS 型，見圖1。患者近3 個(gè)月來氣急加重，2014年10月24 日至浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院門診復(fù)查常規(guī)心電圖，未見P 波，代之以振幅、頻率不規(guī)則的f 波，RR 間期規(guī)則，頻率70 次/min，QRS 波群寬大畸形，QRS 時(shí)間200 ms，其前可見釘樣起搏信號(hào)，起搏信號(hào)與QRS 波群之間存在等電位線，在Ⅰ呈R 型，Ⅱ、Ⅲ、aVF 呈rS 型，心電軸顯著左偏，V1呈QS 型，見圖2。本次心電圖診斷：心房顫動(dòng)，心室起搏心律，DDI 或VVI 工作方式，提示左心室失奪獲，請(qǐng)結(jié)合起搏器程控。起搏器程控顯示心房/ 心室感知功能正常，心房起搏閾值無法檢測(cè)，右心室起搏閾值1.0 V/0.5 ms，左心室起搏閾值6.0 V/1.5 ms，證實(shí)心電圖復(fù)查中發(fā)生左心室失奪獲。

圖1 例1 患者植入心臟再同步化治療除顫器（CRT-D）后出院時(shí)的心電圖

圖2 例1 患者2014年10月24 日復(fù)查的心電圖

例2患者女性，68 歲。因“擴(kuò)張性心肌病、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、心功能不全”于2010年6月14 日在浙江綠城醫(yī)院植入CRT-D，術(shù)后半年隨訪時(shí)的心電圖可見竇性心律，心率85 次/min，心室起搏心律，AS-VP 工作方式，PV 間期160 ms，QRS 時(shí)間170 ms，在Ⅰ呈R 型，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1均呈QS 型，心電軸左偏，見圖3。該心電圖符合右心室心尖部起搏圖形，考慮左心室失奪獲，建議起搏器程控。起搏器程控發(fā)現(xiàn)心房/ 心室感知正常，心房/ 右心室起搏閾值正常，左心室起搏閾值增高；增加左心室輸出后記錄心電圖可見QRS 波群形態(tài)與圖3 明顯不同，QRS 時(shí)間130 ms，其前可見較小的刺激信號(hào)，在Ⅲ、aVL 較為明顯，在Ⅰ呈qrs 型，心電軸右偏，V1呈rS 型，見圖4。由此可明確圖3 記錄的心電圖是由于左心室失奪獲所造成的。

圖3 例2 患者植入心臟再同步化治療除顫器（CRT-D）后半年隨訪時(shí)的心電圖

圖4 例2 患者增加左心室輸出后記錄的心電圖（箭頭所示為QRS 波群前較小的刺激信號(hào)）

例3患者女性，51 歲。因“擴(kuò)張性心肌病、心力衰竭”于2014年1月4 日在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院植入心臟再同步化治療（cardiac resynchronization therapy，CRT）起搏器，術(shù)后仍感氣急、乏力，故行動(dòng)態(tài)心電圖檢查，可見起搏器呈AP-VP 工作方式，頻率60 次/min，起搏的QRS 波群形態(tài)呈兩種，間歇性出現(xiàn)，考慮其中一種形態(tài)為雙心室同步起搏圖形，另一種形態(tài)為其中一側(cè)心室失奪獲，即間歇性一側(cè)心室失奪獲，見圖5。起搏器程控發(fā)現(xiàn)左心室起搏閾值正常，右心室起搏閾值增高，阻抗降低，觀察兩種QRS 波群形態(tài)在模擬V1均呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，其中一種呈M 型，振幅較低，另一種呈R型，振幅較高，起搏信號(hào)與QRS 波群之間不存在等電位線，提示左心室電極均成功奪獲心室，QRS 波群形態(tài)間歇性變化考慮右心室電極間歇性失奪獲造成。

圖5 例3 患者植入心臟再同步化治療（CRT）起搏器后的心電圖（箭頭所示為呈R 型振幅較高的搏動(dòng)整體矢量更偏右）

討論CRT 是指通過植入心房、右心室及左心室電極，設(shè)置合理的AV 間期、VV 間期，通過多部位起搏恢復(fù)房室、左右心室間、左心室內(nèi)同步收縮，對(duì)于心力衰竭伴心室失同步患者，能逆轉(zhuǎn)其左心室重構(gòu)，改善心功能，提高運(yùn)動(dòng)耐量，降低死亡率[1]。近年來，CRT 起搏器在各級(jí)醫(yī)院已普遍開展，但它與普通起搏器有著本質(zhì)區(qū)別，患者心電圖表現(xiàn)也截然不同。研究表明，QRS 時(shí)間及波群形態(tài)是CRT 起搏器植入患者隨訪中的重要指標(biāo)，故正確解讀心電圖表現(xiàn)十分重要[2]。

心室失奪獲是CRT 起搏器植入后較常見的并發(fā)癥，尤其是左心室失奪獲。左心室起搏是CRT 的基礎(chǔ)，一般來說CRT 起搏器植入患者常設(shè)置為左心室領(lǐng)先，因此雙心室起搏的QRS 波群起始部應(yīng)符合左心室起搏的特點(diǎn)，即Ⅰ起始出現(xiàn)Q（q）波，V1起始出現(xiàn)R（r）波，因此通過V1及Ⅰ的QRS 波群形態(tài)可快速判斷左心室起搏是否奪獲，即V1上R/S＜1 且Ⅰ上R/S＞1，判斷為左心室失奪獲，該診斷方法靈敏度高達(dá)94%，特異度高達(dá)93%[3]。但CRT 患者心電圖QRS 波群形態(tài)的特點(diǎn)受心室電極植入部位及設(shè)置的VV 間期的影響，雙心室起搏的QRS 波群形態(tài)也會(huì)出現(xiàn)較大差別[4]，上述診斷流程在一些特殊情況下準(zhǔn)確性會(huì)降低，偶爾也會(huì)出現(xiàn)右心室失奪獲，因此最可靠的鑒別方法是與該患者單純左心室起搏、單純右心室起搏、雙心室同步起搏以及自身傳導(dǎo)的QRS 波群相對(duì)比，如形態(tài)與單純右心室起搏時(shí)相同，可明確出現(xiàn)了左心室失奪獲，同理也可以準(zhǔn)確判斷右心室或雙心室同時(shí)失奪獲，因此，在CRT 患者的隨訪中，建立其左心室起搏、右心室起搏、雙室起搏及自身順傳的12 導(dǎo)聯(lián)起搏模板顯得尤為重要[3-4]。如果在一份CRT 起搏器心電圖中出現(xiàn)QRS 波群形態(tài)變化，或在未更改AV 間期、VV 間期等參數(shù)的前提下，不同時(shí)間記錄的心電圖QRS 波群形態(tài)不同，在排除與室性期間收縮或自身順傳融合的前提下，均應(yīng)首先考慮一側(cè)心室失奪獲可能，通過QRS 波群形態(tài)分析和模板對(duì)比，能明確診斷。