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    血管內(nèi)栓塞治療外傷性雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤1 例

    2021-12-14 07:28:04丁興傅佳峰
    心電與循環(huán) 2021年6期
    關(guān)鍵詞:頭顱夾層栓塞

    丁興 傅佳峰

    患者男性,55 歲。因“車禍致頭頸部外傷3 h”于2018年4月4 日收住紹興市第二醫(yī)院神經(jīng)外科?;颊哂蓄i椎過伸傷,入院查體:神志清楚;雙瞳等大等圓,直徑約3 mm,對(duì)光反應(yīng)靈敏,眼球各向運(yùn)動(dòng)正常;伸舌居中,頸托固定頸部;四肢無麻木,肌力Ⅳ級(jí),肌張力正常,深淺感覺正常;病理征陰性。頭顱CT 檢查示蛛網(wǎng)膜下腔出血,見圖1A;頸椎MRI 檢查示頸椎退行性改變,見圖1B;頭顱MRI 檢查示左額葉、左頂葉、左側(cè)基底節(jié)區(qū)及胼胝體多發(fā)急性腔梗灶,見圖1C;頸部血管造影檢查示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C1段2 處夾層動(dòng)脈瘤形成,左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C1段1 處夾層動(dòng)脈瘤,見圖1D。入院診斷為外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈夾層(cervical artery dissection,CAD)動(dòng)脈瘤,予以血管內(nèi)栓塞治療。術(shù)前1 d 給予低分子肝素鈉(規(guī)格:2 500 U/ 支,批號(hào):21051614,江蘇萬邦生化醫(yī)藥集團(tuán)有限公司)2 500 U/ 次、1 次/12 h,后改用拜阿司匹林片(規(guī)格:100 mg/ 片,批號(hào):BJ54727,拜耳醫(yī)藥保健有限公司)100 mg/ 次、1 次/d+ 氯吡格雷片[規(guī)格:75 mg/ 片,批號(hào):CA605,賽諾菲(杭州)制藥有限公司]75 mg/ 次、1 次/d。采用支架輔助彈簧圈栓塞術(shù),先處理左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈1 處夾層動(dòng)脈瘤,于右側(cè)腹股溝中點(diǎn)下方1.5 cm 處行右側(cè)股動(dòng)脈穿刺,采用Seldinger 技術(shù)置入6F 導(dǎo)管鞘;將6F 導(dǎo)引導(dǎo)管攜導(dǎo)絲置于左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影明確,待Headway17 和Headway21 微導(dǎo)管位置滿意后置入彈簧圈Helical4*8、Helical3*6、Helical2*6 和Salitaire4*20 支架;造影檢查顯示支架位置覆蓋良好、左側(cè)CAD 動(dòng)脈瘤致密栓塞、左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)顯影良好后,撤出微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲、導(dǎo)引導(dǎo)管并縫合右側(cè)股動(dòng)脈。1 個(gè)月后再處理右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈2 處夾層動(dòng)脈瘤,于右側(cè)腹股溝中點(diǎn)下方1.5 cm 處行右側(cè)股動(dòng)脈穿刺,采用Seldinger 技術(shù)置入6F 導(dǎo)管鞘;將6F 導(dǎo)引導(dǎo)管攜導(dǎo)絲置于右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影明確,待雙微導(dǎo)管位置滿意后置入彈簧圈Helical4*8、Helical3*6 和Salitaire 6*30 支架,先栓塞遠(yuǎn)端夾層動(dòng)脈瘤,待支架完全釋放后再栓塞近端動(dòng)脈瘤;造影檢查顯示2 處動(dòng)脈瘤近致密栓塞、支架位置覆蓋良好、右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)顯影良好后,撤出微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲、導(dǎo)引導(dǎo)管并縫合右側(cè)股動(dòng)脈。術(shù)后予以拜阿司匹林片100 mg/ 次、1次/d+ 氯吡格雷片75 mg/ 次、1 次/d 口服,3 個(gè)月后停服氯吡格雷片,拜阿司匹林片繼續(xù)服用?;颊邍g(shù)期及術(shù)后6 個(gè)月均無缺血性腦卒中發(fā)生;數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)檢查示雙側(cè)CAD 動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后改變、無殘留,術(shù)后6 個(gè)月雙側(cè)CAD 動(dòng)脈瘤無復(fù)發(fā),見圖2。術(shù)后頭顱MRI 檢查示左額葉、左頂葉、左側(cè)基底節(jié)區(qū)及胼胝體多發(fā)陳舊性腔梗灶;頭顱CT 血管造影檢查示CAD 動(dòng)脈栓塞術(shù)后改變,見圖3。

    圖1 入院時(shí)影像學(xué)檢查所見(A:頭顱CT 檢查;B:頸椎MRI 檢查;C:頭顱MRI 檢查;D:頸部血管造影檢查)

    圖2 患者數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查所見[A:左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈夾層(CAD)動(dòng)脈瘤;B:左側(cè)CAD 動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后改變無殘留;C:右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈2 處夾層動(dòng)脈瘤;D:右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈2 處夾層動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后改變、無殘留;E:術(shù)后6 個(gè)月雙側(cè)CAD 動(dòng)脈瘤無復(fù)發(fā)]

    圖3 術(shù)后頭顱MRI 及CT 血管造影所見(A:頭顱MRI 檢查;B:頭顱CT 血管造影)

    討論CAD 是動(dòng)脈內(nèi)膜病變,可導(dǎo)致動(dòng)脈狹窄或假性動(dòng)脈瘤形成,終點(diǎn)事件為缺血性腦卒中[1]和假性動(dòng)脈瘤破裂。 研究表明,CAD 發(fā)病率為2.6/100 000~3/100 000[2],最主要的病因是頸部外傷等。CAD 的主要臨床表現(xiàn)有頸部疼痛,且疼痛形式多樣。有研究表明,在CAD 患者中,短暫性腦缺血和缺血性腦卒中發(fā)生率>60%[3],少部分患者可發(fā)生視網(wǎng)膜缺血[4];亦有部分患者兩者同時(shí)存在[5]。若神經(jīng)血管纖維受累,可表現(xiàn)為Horner 綜合征,主要表現(xiàn)為瞳孔縮小、上瞼下垂、無汗,若同時(shí)伴有頸部疼痛和缺血性癥狀,可形成典型的三聯(lián)征[6];也可產(chǎn)生壓迫癥狀,以后組顱神經(jīng)多見[7]。

    目前CAD 的診斷方法主要包括頸部血管超聲、CT、MRI 和DSA。其中頸部血管超聲可直接觀察頸部夾層的直接征象(如血管雙腔征等) 和間接征象(如血管狹窄等)。在重度狹窄或閉塞情況下,血管超聲的靈敏度可達(dá)100%,而準(zhǔn)確度受檢查者經(jīng)驗(yàn)等因素的影響。MRI 具有高度的靈敏度和特異度,可判斷早期缺血性腦卒中的影像學(xué)特征。磁共振血管造影能顯示夾層血管特征性改變,包括雙腔征、假性動(dòng)脈瘤等。但MRI 也存在一些局限性,如體內(nèi)不能有金屬植入、易產(chǎn)生偽影等。CT 血管造影檢查有助于發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈血管壁結(jié)構(gòu)的改變,包括血管狹窄、血管閉塞以及夾層動(dòng)脈相關(guān)征象(如假性動(dòng)脈瘤、雙腔征等)。CT 血管造影對(duì)血管閉塞的準(zhǔn)確度達(dá)100%,在發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤方面優(yōu)于MRI 檢查,但存在放射性損害等缺點(diǎn),且對(duì)于部分腎功能不全、對(duì)比劑過敏的患者不適用。DSA 能清楚顯示動(dòng)脈夾層直接證據(jù),多表現(xiàn)為串珠樣狹窄,是診斷的金標(biāo)準(zhǔn),但其缺點(diǎn)是不能準(zhǔn)確提供動(dòng)脈血管壁改變相關(guān)信息,常常影響診斷,某研究顯示假陰性率達(dá)17%[8]。此外,DSA 對(duì)設(shè)備及人員技術(shù)要求較高。

    CAD 往往導(dǎo)致缺血性腦卒中的發(fā)生,治療方式主要有抗血栓治療、溶栓治療等;若形成夾層動(dòng)脈瘤,主要采取外科治療或血管內(nèi)手術(shù)治療[9]。CAD 患者出現(xiàn)癥狀到時(shí)間窗內(nèi)的卒中時(shí)間多在數(shù)小時(shí)內(nèi),少部分患者出現(xiàn)警告事件后7 d 內(nèi)發(fā)生卒中事件。在藥物選擇方面,Baumgarner 等[10]研究結(jié)果顯示,抗凝治療與抗血小板聚集治療在腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Mohan 等[11]也得到相同結(jié)果,考慮成本優(yōu)勢(shì)和安全性后推薦抗血小板聚集藥物。Kennedy 等[12]Meta 分析顯示,抗凝治療與抗血小板聚集治療在預(yù)防腦卒中和死亡方面比較差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。綜上,對(duì)于卒中后早期復(fù)發(fā)的預(yù)防,目前尚無充分的證據(jù)顯示應(yīng)該優(yōu)先采用抗凝治療或抗血小板治療。急性缺血性腦卒中發(fā)生后的治療方式有靜脈溶栓、動(dòng)脈溶栓等。在施行重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓時(shí),需考慮夾層動(dòng)脈同時(shí)伴有血管內(nèi)膜下血腫形成等病理因素,減少出血風(fēng)險(xiǎn)等。有研究顯示,與非CAD 所致腦卒中患者相比,CAD所致腦卒中患者在靜脈溶栓治療中發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)并未增加;在預(yù)后方面,CAD 所致腦卒中患者相對(duì)較差[13];但在安全性方面,CAD 相關(guān)腦卒中與其他原因所致腦卒中相似[14]。另有研究表明,CAD 動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療的安全性高,且能有效改善患者預(yù)后[15]。本例患者在支架輔助下行動(dòng)脈瘤血管內(nèi)栓塞術(shù),術(shù)后隨訪均未發(fā)生缺血性腦卒中。關(guān)于CAD 患者支架植入術(shù)后缺血性腦卒中事件,Muller 等[16]研究表明圍術(shù)期其發(fā)生率為1%,隨訪期為1.3%。

    關(guān)于CAD 患者的預(yù)后情況,主要不良結(jié)局包括缺血性腦卒中、夾層動(dòng)脈瘤破裂、假性動(dòng)脈瘤等。血管愈合后6 個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)<3%[17-18]。假性動(dòng)脈瘤的發(fā)展較為持續(xù)[19],破裂的發(fā)生率為1%[20],具有較高的病死率。

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