硬膜外麻醉下臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功的影響因素

吳 英，劉迎平，阮 焱

足月妊娠中臀先露的發(fā)生率為3%～4%[1]，是臨床上最常見的一種胎位異常。臀先露的孕婦陰道分娩時(shí)易發(fā)生胎兒后出頭困難、臍帶脫垂、產(chǎn)傷、新生兒窒息等產(chǎn)時(shí)并發(fā)癥，故大多數(shù)臀先露孕婦選擇行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠以減少風(fēng)險(xiǎn)。外倒轉(zhuǎn)術(shù)是一項(xiàng)低成本高效益的手術(shù)操作，在孕婦腹壁徒手將胎兒從非頭先露轉(zhuǎn)為頭先露，從而獲得頭位陰道分娩的機(jī)會(huì)，可有效降低初次剖宮產(chǎn)率，安全且有效[2]。本研究回顧性分析我院B超監(jiān)測(cè)下硬膜外麻醉后行臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)的368例單胎孕婦(孕37～40周)的臨床資料，旨在探討硬膜外麻醉下足月臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)的成功率及影響手術(shù)成功的因素。

1 資料與方法

1.1 資料 回顧性分析2015-01至2021-02在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)科定期產(chǎn)檢的B超確診為臀位且自愿要求行外倒轉(zhuǎn)術(shù)的孕婦368例。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)翁ト焉铩⒃?7～40周、胎盤位置及羊水指數(shù)均正常、無胎兒窘迫。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：瘢痕子宮、胎膜早破、胎盤早剝、產(chǎn)前出血、規(guī)律宮縮、超聲提示臍帶繞頸≥2周、羊水過少或過多、子宮畸形(如縱膈子宮)、胎兒畸形、巨大子宮肌瘤、嚴(yán)重的妊娠合并癥或并發(fā)癥(子癇前期、血小板減少、凝血功能異常等)、所有陰道分娩的禁忌證(如頭盆不稱、前置胎盤、胎盤植入等)。

1.2 研究方法

1.2.1 手術(shù)操作人員 本研究中所有外倒轉(zhuǎn)術(shù)，均由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的產(chǎn)科副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師配合完成，接受過多次專業(yè)培訓(xùn)、遵循規(guī)范的操作流程。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 孕婦及家屬簽署外倒轉(zhuǎn)術(shù)同意書及剖宮產(chǎn)同意書。術(shù)前禁食6～8 h，完善術(shù)前化驗(yàn)、備皮、備血及留置導(dǎo)尿。入手術(shù)室后建立靜脈通道，準(zhǔn)備胎心監(jiān)護(hù)儀及B超。胎心監(jiān)護(hù)反應(yīng)型，床旁B超再次確定胎方位、胎盤位置、有無臍帶繞頸、羊水量。麻醉醫(yī)師行硬膜外麻醉成功后，聯(lián)系新生兒科醫(yī)師到場(chǎng)，做好緊急剖宮產(chǎn)及新生兒復(fù)蘇的搶救準(zhǔn)備。

1.2.3 手術(shù)操作 孕婦取頭部稍低的平臥位，兩腿稍屈曲，待麻醉起效后腹部完全放松開始操作。在孕婦腹部皮膚外涂少量嬰兒潤(rùn)膚油增加潤(rùn)滑，術(shù)者位于孕婦右側(cè)，助手位于孕婦左側(cè)，兩人操作。術(shù)者雙手插入臀先露的下方，松動(dòng)胎臀后，稍向上用力將胎臀托出盆腔，順時(shí)針或逆時(shí)針向胎背方向推；助手協(xié)助維持胎頭呈俯屈狀，順沿胎兒腹側(cè)，輕柔向骨盆入口方向推移，術(shù)者與助手交替倒手，直至胎頭轉(zhuǎn)至恥骨聯(lián)合上方，胎臀轉(zhuǎn)至宮底部，此時(shí)認(rèn)為外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功。手術(shù)人員相互配合，在倒轉(zhuǎn)的過程中間斷B超監(jiān)測(cè)胎方位、胎心率、胎盤情況。若出現(xiàn)胎心減慢或?qū)m縮則立即停止操作，予吸氧和加快補(bǔ)液進(jìn)行宮內(nèi)復(fù)蘇，待胎心率恢復(fù)正常、子宮放松后再繼續(xù)手術(shù)操作。如胎心率減慢≥5 min不恢復(fù)、術(shù)中出現(xiàn)胎膜早破、陰道出血或術(shù)中B超提示胎盤早剝則立即行緊急剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。若外倒轉(zhuǎn)手術(shù)操作3次仍不成功，胎心監(jiān)護(hù)反應(yīng)型，則考慮外倒轉(zhuǎn)失敗，擇期(≥39周)行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。

1.2.4 術(shù)后處理 (1)外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功后行床旁B超確定胎方位，行胎心監(jiān)護(hù)20～40 min，觀察孕婦的生命體征、自覺癥狀等。若均無異常，用腹帶固定腹部維持縱產(chǎn)式后離開手術(shù)室。(2)回病房后再次行胎心監(jiān)護(hù)，注意孕婦有無陰道流血、流液等。(3)術(shù)后第1天復(fù)查B超和胎心監(jiān)護(hù)，無異常拔除麻醉硬膜外管及尿管。(4)術(shù)后第2天孕婦無產(chǎn)兆可出院，門診定期產(chǎn)檢，等待產(chǎn)程自然發(fā)動(dòng)；若≥孕39周仍無產(chǎn)兆，則入院催引產(chǎn)終止妊娠。

1.3 觀察指標(biāo) 按外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功與否分為成功組和失敗組。統(tǒng)計(jì)外倒轉(zhuǎn)術(shù)的成功率、陰道分娩率；分析兩組年齡、孕前體重指數(shù)、產(chǎn)次、手術(shù)孕周、宮縮抑制藥的使用、臍帶繞頸、新生兒體重、臍帶長(zhǎng)度、臀先露的類型、臍帶繞頸等因素的差異，探討影響外倒轉(zhuǎn)成功的因素。

2 結(jié) 果

2.1 外倒轉(zhuǎn)術(shù)的成功率及分娩結(jié)局 368例單胎臀位孕婦行外倒轉(zhuǎn)術(shù)，其中成功152例，失敗216例，外倒轉(zhuǎn)成功率為41.30%。外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功的152例中，125例順利陰道分娩，總體陰道分娩率為33.97%(125/368)，成功組陰道分娩率為82.24%(125/152)；另27例(17.76%)最終剖宮產(chǎn)分娩。剖宮產(chǎn)原因：引產(chǎn)或產(chǎn)程中胎兒窘迫15例(55.56%，15/27)，相對(duì)頭盆不稱5例(18.52%，5/27，其中引產(chǎn)時(shí)孕39～40周巨大兒4例)，引產(chǎn)失敗2例(7.41%，2/27，其中1例新生兒體重為4620 g)，胎盤早剝1例(3.70%，1/27)，羊水過少1例(3.70%，1/27；羊水指數(shù)AFI:2 cm)，還有3例(11.11%，3/27)在孕39周左右復(fù)轉(zhuǎn)成橫位而行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)，其中初產(chǎn)婦1例，經(jīng)產(chǎn)婦2例。

外倒轉(zhuǎn)術(shù)總體新生兒窒息的發(fā)生率為2.72%(10/368)，其中成功組3例(1.97%，3/152)，失敗組7例(3.24%，7/216)，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.542，P=0.533)?？傮w產(chǎn)后出血率為16.58%(61/368)，其中成功組20例(13.16%，20/152)，失敗組41例(18.98%，41/216)，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.188，P=0.156)。

2.2 影響外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功的單因素分析 兩組孕婦的年齡、手術(shù)孕周、孕前體重指數(shù)、臍帶繞頸、臍帶長(zhǎng)度、臀先露的類型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組產(chǎn)次、宮縮抑制藥的使用、新生兒體重、胎盤位置的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 影響臀位難產(chǎn)胎兒外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功的單因素分析 (n；%)

2.3 影響外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功的多因素分析 logistic多元回歸分析結(jié)果顯示：經(jīng)產(chǎn)、新生兒體重≥3000 g、使用宮縮抑制藥是硬膜外麻醉下足月臀位外倒轉(zhuǎn)成功的獨(dú)立有利因素(表2)。

表2 臀位難產(chǎn)胎兒外倒轉(zhuǎn)術(shù)影響因素的多因素分析

3 討 論

3.1 臀位胎兒外倒轉(zhuǎn)術(shù)及其成功率 外倒轉(zhuǎn)術(shù)是術(shù)者在孕婦腹壁徒手將胎兒從非頭先露轉(zhuǎn)為頭先露的手術(shù)操作，以增高臀位孕婦陰道分娩的概率。這是一項(xiàng)歷史悠久的古老技術(shù)，隨著目前監(jiān)測(cè)手段(超聲、胎心監(jiān)護(hù)等)的成熟，在產(chǎn)科、麻醉科、新生兒科的聯(lián)合下開展外倒術(shù)，其安全性得到顯著提高，對(duì)降低首次剖宮產(chǎn)率起著重大作用。國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道的外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功率差異很大，波動(dòng)在30%～87%[3]，本研究結(jié)果顯示我院硬膜外麻醉下足月臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)的成功率為41.30%(總體陰道分娩率33.97%)，換言之外倒轉(zhuǎn)術(shù)使近34%的臀位孕婦避免了剖宮產(chǎn)術(shù)。外倒轉(zhuǎn)成功的孕婦的陰道分娩率為82.24%，剖宮產(chǎn)率為17.76%，行剖宮產(chǎn)術(shù)的主要原因是引產(chǎn)或產(chǎn)程中的胎兒窘迫(55.56%)和相對(duì)頭盆不稱(18.52%)。

同時(shí)本研究結(jié)果還顯示，外倒轉(zhuǎn)術(shù)的總體新生兒窒息的發(fā)生率為2.72%(10/368)，與中國(guó)人群的新生兒窒息的發(fā)生率(3%)接近[4]，再次證實(shí)外倒轉(zhuǎn)術(shù)并不增加母嬰不良結(jié)局，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道一致[2，3]。2020年，美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)(American Congress of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)頒布的臨床指南指出：對(duì)于沒有手術(shù)禁忌證的近足月單胎臀位孕婦都應(yīng)強(qiáng)烈推薦外倒轉(zhuǎn)術(shù)，同時(shí)指出這部分適宜人群應(yīng)在孕36周后開始評(píng)估并記錄，最佳手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)≥37周，無孕周上限[5]。

3.2 影響胎兒外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功的相關(guān)因素 對(duì)于影響外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功的因素，國(guó)內(nèi)外報(bào)道主要集中在孕婦的產(chǎn)次、宮縮抑制藥的使用、新生兒體重、胎盤附著位置、臀先露的類型、胎先露入盆與否、臍帶長(zhǎng)度、臍帶繞頸、羊水量的多少、孕婦的肥胖程度、孕周等等。本研究單因素結(jié)果提示孕婦的手術(shù)孕周、孕前體重指數(shù)、臀先露類型、臍帶長(zhǎng)度、臍帶繞頸對(duì)外倒術(shù)的成功無明顯影響。影響外倒轉(zhuǎn)術(shù)的成功因素主要在以下幾個(gè)方面：

3.2.1 孕婦產(chǎn)次 國(guó)內(nèi)外大量研究認(rèn)為產(chǎn)次是影響外倒術(shù)成功的重要因素，經(jīng)產(chǎn)有利于手術(shù)成功[6，7]。本研究結(jié)果提示成功組中經(jīng)產(chǎn)婦占67.98%(OR:2.485，95%CI：1.499～4.121)，經(jīng)產(chǎn)是外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功的獨(dú)立有利因素。這可能與經(jīng)產(chǎn)婦的腹壁較松弛、子宮張力低、手術(shù)操作難度減小相關(guān)。

3.2.2 宮縮抑制藥使用 本研究中輔助外倒轉(zhuǎn)術(shù)的宮縮抑制藥選用β腎上腺素能受體激動(dòng)劑：鹽酸利托君。常在硬膜外麻醉后靜推鹽酸利托君注射液1 ml(10 mg)入壺(約1 min速度靜脈推入)，待腹部放松狀態(tài)后在超聲監(jiān)測(cè)下開始外倒轉(zhuǎn)術(shù)。結(jié)果顯示使用宮縮抑制藥的胎位糾正成功率達(dá)到75.47%(OR:8.183)，提示宮縮抑制藥是外倒轉(zhuǎn)成功的獨(dú)立有利因素，與文獻(xiàn)[8-11]報(bào)道一致。術(shù)前短時(shí)間使用的主要副作用是孕婦的一過性心率增快、心悸感，絕大多數(shù)孕婦可耐受。2020年ACOG指南建議在臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)中使用宮縮抑制藥，尤其聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)痛，以增高手術(shù)成功率，作為B級(jí)證據(jù)推薦[5]。

3.2.3 新生兒體重 對(duì)于新生兒體重是否影響外倒轉(zhuǎn)術(shù)的成功，不同的研究結(jié)論各不相同。Ebner等[6]認(rèn)為，胎兒體重偏大(3000～3300 g)為外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功的有利因素。Isakov等[12]認(rèn)為，新生兒體重對(duì)外倒轉(zhuǎn)術(shù)的成功無影響。本研究發(fā)現(xiàn)若新生兒體重≥3000 g是足月外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功的獨(dú)立有利因素(OR:4.335，95%CI：2.470～7.607)，此結(jié)論可能與納入本研究的病例人群基本排除了胎兒生長(zhǎng)受限和巨大兒相關(guān)。

3.2.4 胎盤位置 Kok等[13]認(rèn)為前壁胎盤是外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功的不利因素，郝秀蘭等[14]認(rèn)為胎盤位置不影響外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功率。本研究單因素分析結(jié)果中成功組中前壁胎盤比例明顯低于非前壁胎盤，多因素分析提示胎盤位置不是影響外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功的獨(dú)立因素。

3.2.5 其他因素 Isakov等[12]認(rèn)為提高外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功的措施有椎管內(nèi)麻醉、鎮(zhèn)痛、補(bǔ)液、羊膜腔灌注術(shù)、手術(shù)者的操作經(jīng)驗(yàn)等。有研究認(rèn)為硬膜外麻醉應(yīng)用于臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)中，可松馳腹壁肌肉，減少術(shù)者在孕婦腹壁轉(zhuǎn)動(dòng)胎兒給孕婦帶來的不適，提高手術(shù)成功率[15，16]。我院自開展臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)以來，均在術(shù)前行硬膜外麻醉，不僅利于手術(shù)操作，而且為倒轉(zhuǎn)術(shù)中急性胎兒窘迫行緊急剖宮產(chǎn)做好術(shù)前準(zhǔn)備。

綜上所述，在具備緊急剖宮產(chǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)足月單胎臀位孕婦開展外倒轉(zhuǎn)術(shù)是安全可行的，可顯著降低初產(chǎn)剖宮產(chǎn)率。術(shù)前應(yīng)進(jìn)行全面評(píng)估，結(jié)合影響外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功的相關(guān)因素，如產(chǎn)次、胎兒體重等，選擇合適的孕婦，在椎管內(nèi)麻醉聯(lián)合使用宮縮抑制藥下實(shí)施手術(shù)。術(shù)前術(shù)后進(jìn)行B超和胎心監(jiān)護(hù)加強(qiáng)胎兒宮內(nèi)狀態(tài)監(jiān)測(cè)，最終促進(jìn)安全自然分娩。