嬰幼兒腦室-腹腔分流術(shù)后感染的危險因素分析

田培玲， 王立新， 徐 真

(鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院手術(shù)室,鄭州 450000)

嬰幼兒腦積水是指發(fā)生在0～3歲嬰幼兒的腦積水。文獻(xiàn)[1]報道，嬰幼兒腦積水的發(fā)病率約為3‰，其中先天性腦積水占0.59%～1.10‰。腦室-腹腔分流術(shù)是治療嬰幼兒腦積水的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，適用于交通性或阻塞性以及其他多種病因引起的腦積水，廣泛應(yīng)用于臨床一線治療。然而，嬰幼兒分流管感染、分流管堵塞等在內(nèi)的腦室-腹腔分流術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)病率較高，分流管感染是嬰幼兒腦積水腦室-腹腔分流術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥。據(jù)文獻(xiàn)[2-3]報道，嬰幼兒腦積水腦室-腹腔分流術(shù)后分流管裝置感染的發(fā)生率高達(dá)15%，具有高發(fā)病率、致殘率及病死率的特點(diǎn)。本研究通過分析性別、早產(chǎn)、腦積水病因、腦積水嚴(yán)重程度、分流管放置時年齡、穿刺部位及手術(shù)時間7個變量，與腦室-腹腔分流術(shù)術(shù)后發(fā)生感染的關(guān)系，為指導(dǎo)臨床篩選高危病例、進(jìn)行術(shù)前前瞻性治療及術(shù)后預(yù)見性治療提供客觀依據(jù)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料 回顧性分析2013年3月—2017年3月鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院診治427例嬰幼兒腦積水行腦室-腹腔分流術(shù)患兒的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①0～3歲嬰幼兒確診為腦積水后行腦室-腹腔分流術(shù)的患兒。②均為首次行腦室-腹腔分流術(shù)。③臨床資料保存完整且獲得家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>3歲的腦積水患兒。②長期隨訪多次行分流術(shù)后出現(xiàn)感染的患兒。③依從性差，臨床資料保存不完整或未取得家屬知情同意。其中發(fā)生感染的50例患兒中男27例，女23例；年齡1～36(11.46±10.41)個月;未發(fā)生感染患兒377例，其中男204例，女173例，年齡1～36(16.98±10.55)個月。腦積水的嚴(yán)重程度分級依據(jù)Huckman值[4]：尾狀核平面?zhèn)饶X室前角間最大距離加尾狀核頭部距離之和，其中Huckman值<60為輕度，>60為重度。所有腦積水患兒術(shù)前常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染治療。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法 采用定期門診隨訪或者電話、微信群隨訪方法，調(diào)查患兒術(shù)后腦積水嚴(yán)重程度及臨床癥狀改善情況，門診隨訪患兒可復(fù)查頭顱CT，觀察其腦室縮小情況；對于交通不便的患兒，可于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭顱CT后將結(jié)果通過電話或微信群聊反饋至該院。

1.2.2 感染情況 ①手術(shù)部位感染的局部臨床癥狀：切口膿性分泌物、切口紅斑等。②腹腔段導(dǎo)管感染引起的腹膜炎。③腦脊液、血培養(yǎng)中有細(xì)菌微生物生長，同時伴有腦脊液細(xì)胞增多、發(fā)熱、神經(jīng)癥狀及分流功能障礙[5-7]。

2 結(jié)果

2.1 感染患兒一般資料 共納入嬰幼兒腦積水腦室-腹腔分流術(shù)術(shù)后患兒427例，其中50例患兒發(fā)生感染，感染發(fā)生率為11.7%(50/427)。術(shù)后1個月內(nèi)發(fā)生感染者34例，占68%(34/50)，分流管感染后11例患兒出現(xiàn)頭痛，15例患兒出現(xiàn)嘔吐，7例患兒出現(xiàn)局部皮膚紅腫，12例患兒出現(xiàn)發(fā)熱，2例患兒出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)，3例患兒出現(xiàn)腸梗阻。

感染致病菌：50例分流術(shù)后感染患兒中，主要致病菌為表皮葡萄球菌31例(62%)，金黃色葡萄球菌10例(20%)，革蘭陰性桿菌5例(10%)，其他菌群4例(8%)。

2.2 單因素分析 通過單因素分析可初步篩選出分流術(shù)后感染的危險因素：早產(chǎn)、分流管放置時年齡、腦積水嚴(yán)重程度和手術(shù)時間，以上4個變量在感染與未感染患兒間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而性別、腦積水病因、穿刺部位比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 腦室-腹腔分流術(shù)后感染危險因素的單因素分析

2.3 腦室-腹腔分流術(shù)后感染危險多因素分析 將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量：早產(chǎn)、分流管放置時年齡、腦積水嚴(yán)重程度、手術(shù)時間納入多因素回歸分析中，得出術(shù)后感染的危險因素。見表2。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)嬰幼兒腦積水腦室-腹腔分流術(shù)后感染的危險因素，主要與以下4個因素有關(guān)：①早產(chǎn)：早產(chǎn)兒各項(xiàng)身體機(jī)能與足月兒相比較差，各重要系統(tǒng)發(fā)育不完善，生長發(fā)育較足月兒遲緩，對于早產(chǎn)兒圍術(shù)期可進(jìn)行適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持，提高患兒免疫力，結(jié)合患兒術(shù)前評估選取內(nèi)鏡下造瘺術(shù)或術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后選取廣譜抗生素預(yù)防感染。②分流管放置時年齡：年齡越小分流術(shù)后感染概率越高，年齡<6個月是感染的獨(dú)立危險因素，可能與6個月以下患兒的免疫系統(tǒng)不成熟有關(guān)，特別是6個月以下患兒體內(nèi)IgG的水平僅為正常成人的一半，不能保護(hù)其免受感染；同時<6個月患兒皮膚屏障不完善，較易發(fā)生凝固酶陰性的葡萄球菌感染，且此種細(xì)菌是分流術(shù)后感染最常見的菌群[8-10]。對于年齡較小，腦積水嚴(yán)重程度尚未達(dá)到手術(shù)治療指征者，可適當(dāng)保守治療，待患兒大齡后再行手術(shù)治療。③腦積水嚴(yán)重程度：本研究發(fā)現(xiàn)，分流術(shù)后分流管感染與腦積水嚴(yán)重程度有關(guān)，重度腦積水分流感染的概率較輕度腦積水者高，可能與重度腦積水患兒腦實(shí)質(zhì)受壓嚴(yán)重，顱內(nèi)腦脊液過多，腦脊液對細(xì)菌無抵抗力，易變成致病菌良好的培養(yǎng)皿有關(guān)。重度腦積水患兒可適當(dāng)行神經(jīng)內(nèi)鏡下灌洗治療，抽出多余腦脊液后放置引流管。④手術(shù)時間：手術(shù)時間越長，患兒術(shù)后分流管感染的概率越大，可能與分流管與空氣接觸或置管時與皮膚接觸帶入皮膚常駐菌群有關(guān)[11]。分流術(shù)后感染與性別、腦積水病因、穿刺部位無明顯相關(guān)性。

本研究50例患兒中有34例于術(shù)后1個月內(nèi)發(fā)生感染，可能與術(shù)中或術(shù)后引入皮膚菌群和患兒的免疫系統(tǒng)不成熟有關(guān)。其最常見的致病菌群為表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌，表皮葡萄球菌是皮膚常駐菌群，屬無毒寄生體，在對其有利條件下將會成為優(yōu)勢病原體，感染分流術(shù)后的患兒。葡萄球菌微生物對分流管感染的致病作用在于其可以產(chǎn)生一種黏質(zhì)物或凝固因子，其存在提高了細(xì)菌的疏水性，加強(qiáng)了細(xì)菌的黏附力，有利于細(xì)菌的物質(zhì)交換，為細(xì)菌種植提供良好的環(huán)境，便于細(xì)菌繁殖[12-13]。

腦室端感染患兒的治療困難，因腦室對感染性傷害產(chǎn)生免疫反應(yīng)，產(chǎn)生纖維蛋白滲出物，最后形成粘連和細(xì)菌性腦脊液囊聚集，局部使用抗生素?zé)o法達(dá)到治療效果。本研究中50例患兒腦室-腹腔分流管感染后，依據(jù)腦脊液培養(yǎng)結(jié)果使用抗生素，連續(xù)5次腦脊液培養(yǎng)結(jié)果陰性后再行腦室-腹腔分流術(shù)，并配合全身和局部抗感染治療；對于外周感染的患兒依據(jù)培養(yǎng)結(jié)果使用萬古霉素聯(lián)合三代頭孢控制感染，必要時加用合適的抗致病菌藥物，感染基本得到控制。有文獻(xiàn)[14]報道，神經(jīng)內(nèi)鏡治療分流術(shù)后感染患兒可避免分流，對梗阻性腦積水患兒有較高的治愈率，但對術(shù)者的水平要求較高，需要有豐富的神經(jīng)內(nèi)鏡使用經(jīng)驗(yàn)及豐富的解剖學(xué)知識，較適合于交通性腦積水。分流術(shù)后感染最有效的治療方法是去除引流管，但三代頭孢與萬古霉素聯(lián)合用藥對分流術(shù)后感染的保守治療亦有效，可以依據(jù)感染部位及感染程度選取合適的治療方案。