369例重慶社區(qū)高血壓老年患者衰弱與營養(yǎng)不良共病現(xiàn)狀及影響因素分析

李驚鴻 ，黃歡歡 ，謝穎 ，曹松梅 ，肖明朝 ，趙慶華

（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 a.護理部；b.泌尿外科，重慶 400016）

高血壓是我國老年人最常見的慢性疾病之一，60歲以上患病率達58.3%，且共病現(xiàn)象突出[1]。衰弱和營養(yǎng)不良是高血壓老年患者常見的共病形式，高血壓老年患者的衰弱和營養(yǎng)不良癥狀的檢出率分別為23.1%、15.1%；但衰弱前期及營養(yǎng)不良風險的發(fā)生率高達50%以上[2-4]。衰弱的高血老年患者多重用藥、跌倒、再入院風險更高，而營養(yǎng)不良則可影響高血壓老年患者血壓管理水平[5-6]。研究發(fā)現(xiàn)，衰弱與營養(yǎng)不良共病相互作用影響，可進一步導致老年高血壓患者健康狀況惡化，生活質(zhì)量下降[7]。盡管國內(nèi)高血壓共病的研究較多，但大多數(shù)基于回顧性數(shù)據(jù)關(guān)注其焦慮、抑郁等情緒問題[8-9]，對衰弱、營養(yǎng)不良等軀體癥狀報道較少。既往老年人衰弱或營養(yǎng)不良的研究結(jié)果顯示，年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、膳食攝入、多重用藥等情況或是衰弱和營養(yǎng)不良的共同危險因素，但對高血壓老年患者中的衰弱與營養(yǎng)不良共病的相關(guān)影響因素研究較少[2，10-11]。本研究擬以社區(qū)高血壓老年患者為研究對象，調(diào)查其衰弱、營養(yǎng)不良的共病現(xiàn)狀，并分析衰弱與營養(yǎng)不良共病的影響因素，以期為促進社區(qū)高血壓老年患者的慢病管理提供一定的參考。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 采用便利抽樣的辦法，于2018年6月—2019年1月，抽取重慶市渝中區(qū)（上清市、菜園壩）、南岸區(qū)（雞冠石）、璧山區(qū)（華龍、觀音、石堡）6個社區(qū)的高血壓老年患者作為研究對象。納入標準：（1）年齡≥65歲；（2）根據(jù)《中國高血壓基層管理指南(2014 年修訂版)》[12]，診斷為原發(fā)性高血壓；（3）具備一定理解和溝通能力；（4）知情并同意參加本研究。排除標準：（1）嚴重心理障礙或精神疾病；（2）病情易發(fā)生變化的危急重癥和（或）疾病終末期患者，例如嚴重心力衰竭、呼吸衰竭、肝硬化、腎衰竭等。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 自行編制，包括年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、醫(yī)療費用支付方式、家庭人均月收入、高血壓病程、已確診的高血壓并發(fā)癥或合并癥種類（冠心病、高血壓心臟病、心律失常、心力衰竭、腦卒中、糖尿病、高脂血癥）、調(diào)查當日或次日清晨空腹血壓（執(zhí)業(yè)護士調(diào)查員參照《中國高血壓基層管理指南（2014年修訂版）》中診室血壓測量標準[10]進行測量）。

1.2.2 Fried衰弱表型（Frailty Phenotype，F(xiàn)P） 由Fried[15]等于2001開發(fā)，用于評估研究對象的衰弱狀況。國內(nèi)已有研究者應用于社區(qū)老年人的研究中[16]。該量表包括5個身體狀況指標：（1）自然體質(zhì)量下降，1年內(nèi)體質(zhì)量減輕≥4.5 kg或前1年體質(zhì)量的5%者計1分；（2）握力低，采用握力計（廣東香山-EH101）進行優(yōu)勢手3次測量后取最大值，男性≤30 kg，女性≤18 kg者計1分；（3）自訴疲憊，采用自評問題“在完成日?；顒樱ㄈ缱约悍怼⑵鹆?、簡單的家務等）時是否感到困難”，“1周內(nèi)出現(xiàn)幾天”，回答為“是”且時間4 d及以上者計1分；（4）步速減緩，在4 m標識路段內(nèi)按照平時速度行走2次（每次間隔3 min），秒表計時取2次步行測試時間的平均值，時間≥6 s者計1分；（5）低體力活動，詢問每日鍛煉時間或每次戶外活動時間，以及活動內(nèi)容、活動頻率進行判定，無體育鍛煉或戶外活動者計1分?？偡?～5分，其中0分為無衰弱狀態(tài)，1～2分為衰弱前期，≥3分為衰弱[15]。

1.2.3 老年人營養(yǎng)不良風險評估量表 （the Malnutrition Risk Assessment of the Aged，MRAA） 該量表為國家衛(wèi)健委于2017年8月公布的國家衛(wèi)生標準，用于評估非在院老年人的營養(yǎng)不良現(xiàn)狀[17]。周晗等[18]將其應用于農(nóng)村地區(qū)老年人，量表的Cronbach α系數(shù)為0.805。該量表主要包括初篩（BMI值、近3個月體質(zhì)量變化、活動能力等6個條目）和評估（慢性病數(shù)、服藥種類、獨居、睡眠時間等14個條目），共2個部分20個條目。若年齡＞70歲，評估總分加1分。量表總分為0～31分，其中≥24分為營養(yǎng)狀況良好；17～23.5分為有營養(yǎng)不良風險；≤17分為營養(yǎng)不良[17]。

1.3 衰弱與營養(yǎng)不良共病的判斷標準 雖然目前國內(nèi)外暫無公認的衰弱與營養(yǎng)不良共病的判斷標準，但根據(jù)既往發(fā)表于《JAMA Network Open》的文獻報道，衰弱與營養(yǎng)不良共病是指同時存在衰弱 （前期）以及營養(yǎng)不良（風險）狀態(tài)[7]。因此，本研究中衰弱與營養(yǎng)不良共病組的判斷標準為：同時存在衰弱（前期）及營養(yǎng)不良（危險）狀態(tài)[7]。即同時滿足Fried衰弱表型評分≥1分和老年人營養(yǎng)不良風險評估量表總評分＜24分。

1.4 資料收集方法 本研究由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的1例社區(qū)護理研究生、7例本科護生作為調(diào)查員，采用面對面的方式進行問卷調(diào)查。調(diào)查前，調(diào)查員使用統(tǒng)一的指導語向受試對象解釋研究目的、方法、調(diào)查具體內(nèi)容后，獲得其知情同意后，由調(diào)查員通過詢問、測量等方法收集數(shù)據(jù)后據(jù)實填寫調(diào)查問卷，問卷當場回收。共填寫問卷399份，因問卷前后回答沖突、問卷條目答案缺失排除30份無效問卷，回收有效問卷369份，有效回收率為92.5%。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用EpiData 3.1雙人雙錄入數(shù)據(jù)，由系統(tǒng)核實、檢錯后導入SPSS 26.0分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料采用±S描述，2組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；偏態(tài)分布的計量資料采用M （P25，P75） 描述，2組間比較采用Wilcoxon W檢驗。計數(shù)資料使用頻數(shù)、構(gòu)成比描述，2組間比較中無序多分類變量采用χ2檢驗、有序多分類變量采用Wilcoxon檢驗。衰弱與營養(yǎng)不良共病的影響因素分析采用二分類Logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本組社區(qū)高血壓老年患者，年齡以 65～74歲居多，282例（76.4%）；其中男性 139例（37.7%），女性 230 例（62.3%）；多為已婚，256 例（69.4%）；文化程度多為初中及以下316例（85.6%）；醫(yī)療費用支付方式：職工醫(yī)保160例（43.4%），城鄉(xiāng)居民醫(yī)保204例（55.3%），商業(yè)保險或自費5例（1.3%）；家庭人均月收入以＜4 000元居多，248例（67.2%）；其中104例（28.2%）有1種高血壓并發(fā)癥或合并癥，57例（15.4%）有2種及以上高血壓并發(fā)癥或合并癥；高血壓病程（9.06±7.79）年；清晨空腹收縮壓（150.06±20.51）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），清晨空腹舒張壓（83.82±12.79）mmHg；根據(jù)清晨空腹診室收縮壓值及《高血壓基層診療指南（2019年）》中老年高血壓收縮壓控制程度的評價標準[17]，201例（54.5%）收縮壓控制水平良好（≤150 mmHg），168 例（45.5%）收縮壓控制水平不佳（＞150 mmHg）。

2.2 本組社區(qū)高血壓老年患者的衰弱與營養(yǎng)不良情況 本組社區(qū)高血壓老年患者的衰弱得分為1（0,2）分，根據(jù)Fried衰弱表型評價標準[15]，本組社區(qū)高血老年患者中94例（25.5%）為非衰弱，212例（57.4%）為衰弱前期，63例（17.1%）為衰弱。本組社區(qū)高血壓老年患者的營養(yǎng)評分為20（18.5,21.5）分，根據(jù)老年人營養(yǎng)不良風險評估量表的評價標準[17]，25例（6.8%）為營養(yǎng)狀態(tài)良好，310例（84.0%）為有營養(yǎng)不良風險，34例（9.2%）為營養(yǎng)不良。

2.3 不同特征社區(qū)高血壓老年患者衰弱與營養(yǎng)不良共病情況的比較 根據(jù)衰弱與營養(yǎng)不良共病評價標準[7]，將本組高血壓老年患者分為非衰弱與營養(yǎng)不良共病組（n=109）、衰弱與營養(yǎng)不良共病組（n=260），比較其一般資料情況。結(jié)果顯示，不同性別、婚姻狀態(tài)、高血壓病程、高血壓并發(fā)癥或合并癥種類的高血壓老年患者，其是否存在衰弱與營養(yǎng)不良共病比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；不同年齡、文化程度、家庭人均月收入、醫(yī)療費用支付方式、收縮壓控制程度的高血壓老年患者，其是否存在衰弱與營養(yǎng)不良共病比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 不同特征社區(qū)高血壓老年患者的衰弱與營養(yǎng)不良共病情況的比較[n=369，例（%）]

2.4 本組社區(qū)高血壓老年患者中衰弱與營養(yǎng)不良共病影響因素的二分類Logistic回歸分析 以是否存在衰弱與營養(yǎng)不良共病為因變量 （非衰弱與營養(yǎng)不良共病組 =0，衰弱與營養(yǎng)不良共病組=1），將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的自變量（年齡、文化程度、家庭人均月收入、醫(yī)療費用支付方式、收縮壓控制水平）作為自變量，進行二分類Logistic回歸分析。結(jié)合以往研究結(jié)果以及臨床經(jīng)驗，認為性別、高血壓并發(fā)癥或合并癥種類可能是衰弱合并營養(yǎng)不良共病的影響因素[2，19]，故將上述2項也納為自變量進行二分類Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，家庭人均月收入≥4 000 元（OR=0.364，P＜0.001）是衰弱與營養(yǎng)不良共病的保護因素；年齡≥75歲（OR=2.255，P=0.016）、收縮壓控制不佳（OR=1.667，P=0.040）、已患高血壓并發(fā)癥或合并癥2種及以上（OR=3.431，P=0.002）是衰弱與營養(yǎng)不良共病的危險因素。見表2。

表2 社區(qū)高血壓老年患者衰弱與營養(yǎng)不良共病的Logistic回歸分析（n=369）

3 討論

3.1 本組社區(qū)高血壓老年患者70.5%存在衰弱與營養(yǎng)不良共病 本研究結(jié)果顯示，本組社區(qū)高血壓老年患者中的70.5%存在衰弱與營養(yǎng)不良共病，與陶愛萍等[14]的研究結(jié)果相似。究其原因：（1）衰弱與營養(yǎng)不良互為因果，社區(qū)老年慢性病患者常因食欲不振、咀嚼障礙、人體代謝減慢等多種原因，導致攝入和吸收的營養(yǎng)物質(zhì)有限，易發(fā)生營養(yǎng)不良，進而使其全身肌肉質(zhì)量和力量減弱引起衰弱[20]。同時，衰弱或衰弱前期的患者均有不同程度的活動量下降，導致其進食量減少，加劇營養(yǎng)不良程度[21]。（2）高血壓老年患者體內(nèi)較高的慢性炎癥水平以及動脈粥樣硬化程度是導致衰弱和營養(yǎng)不良共病的重要致病機制[22-23]。慢性炎癥是機體對外界病原體或刺激所產(chǎn)生的反應，涉及神經(jīng)、肌肉骨骼、血液等多個系統(tǒng)，炎癥因子可導致肌少癥和動脈粥樣硬化，從而引起衰弱和營養(yǎng)不良[24]。

3.2 社區(qū)高血壓老年患者衰弱與營養(yǎng)不良共病的影響因素

3.2.1 年齡 本研究結(jié)果顯示，年齡是社區(qū)高血壓老年患者存在衰弱與營養(yǎng)不良共病的危險因素（OR=2.255，P=0.016）， 即以年齡＜75 歲為參照，年齡≥75歲的高血壓老年患者中衰弱與營養(yǎng)不良共病的發(fā)生率約為＜75歲患者的2.25倍；與王悅等[10]的研究結(jié)果相似。究其原因，隨著年齡增加慢病老年人的核心特征之一即累積性的生理儲備與靶器官功能下降，例如心肺功能、胃腸功能、骨骼肌肉強度及質(zhì)量等，繼而出現(xiàn)機體平衡紊亂，對外界刺激的機體平衡能力減弱，因此相較于低齡老年人，更易發(fā)生健康不良事件，出現(xiàn)衰弱與營養(yǎng)不良共病現(xiàn)象，與普通人群中較高年齡與健康問題更差的相關(guān)事實一致[20-21]。

3.2.2 家庭人均月收入 本研究結(jié)果顯示，家庭人均月收入是社區(qū)高血壓老年患者存在衰弱與營養(yǎng)不良共病的保護因素（OR=0.364，P＜0.001），即以家庭人均月收入＜4 000元為參照，家庭人均月收入≥4 000元的高血壓老年患者衰弱與營養(yǎng)不良共病的發(fā)生率約為＜4 000元患者的0.364倍；與郭慶煥等[25]研究結(jié)果相似。究其原因，低收入人群更注重健康服務的短期經(jīng)濟實用性，對長期慢病管理的依從性較差；同時易忽視健康危險信號或暫無癥狀的慢性病，常采取忍耐的方式；且難以獲得優(yōu)質(zhì)新鮮的食物和及時的營養(yǎng)補充[26]。進而，長期健康問題的累積將直接影響患者各個系統(tǒng)和靶器官功能，加速衰弱與營養(yǎng)不良共病的發(fā)生發(fā)展進程。

3.2.3 收縮壓控制程度 本研究結(jié)果顯示，收縮壓控制程度是社區(qū)高血壓老年患者存在衰弱與營養(yǎng)不良共病的危險因素（OR=1.667，P=0.040），即以收縮壓控制良好（≤150 mmHg）為參照，收縮壓控制不佳（＞150 mmHg）的高血壓老年患者，衰弱與營養(yǎng)不良共病的發(fā)生率為收縮壓控制良好患者的1.66倍；與Masoli等[27]的研究結(jié)果相似。究其原因：（1）收縮壓控制不佳可增加血管壁壓力，出現(xiàn)血管內(nèi)皮損傷，加快血管老化速度和硬化程度，致使動脈硬化的提早出現(xiàn)，引起衰弱與營養(yǎng)不良共病[28]。（2）相較于收縮壓控制良好的高血壓老年患者，收縮壓控制不佳的患者更易出現(xiàn)頭暈頭痛等癥狀，導致其由于害怕癥狀加重、跌倒等心理，進而減少身體活動量增加久坐行為，引起衰弱與營養(yǎng)不良共病[29]。

3.2.4 高血壓并發(fā)癥或合并癥種類 本研究結(jié)果顯示，高血壓并發(fā)癥或合并癥種類是社區(qū)高血壓老年患者存在衰弱與營養(yǎng)不良共病的危險因素 （OR=3.431，P=0.002），即以無高血壓并發(fā)癥或合并癥為參照，已患高血壓并發(fā)癥或合并癥種類≥2種的高血壓老年患者，其衰弱與營養(yǎng)不良共病的發(fā)生率約為無高血壓并發(fā)癥或合并癥患者的3.431倍；與范利等[2]的研究結(jié)果相似。究其原因：（1）高血壓并發(fā)癥或合并癥通常具有類似的致病機制，例如如炎癥因子增加、胰島素抵抗、內(nèi)分泌與代謝異常等，這也是導致衰弱與營養(yǎng)不良共病的重要機制。炎癥因子一方面參與脂蛋白的氧化和血小板活化，另一方面可增加分解代謝相關(guān)激素的作用，使骨骼肌氨基酸重新分布，導致肌容量下降[29]。此外，胰島素抵抗可造成肌蛋白的分解和有修復功能的氨基酸利用率降低，致使肌肉質(zhì)量和力量的減弱[30]。且高血壓相關(guān)心血管疾病患者的睪酮水平較低，影響能量代謝，可導致衰弱與營養(yǎng)不良共病[31]。（2）隨著高血壓并發(fā)癥或合并癥種類的增加，其多重用藥風險逐漸增大。多重用藥可改變藥物的藥代和藥效動力學，加劇藥物之間以及與肝腎等代謝器官之間的不良反應，增加身體機能的易損性[32]。Jonn等[33]近期的動物實驗發(fā)現(xiàn)，多重用藥將直接導致衰弱以及營養(yǎng)不良。因此，高血壓并發(fā)癥或合并癥種類越多的高血壓老年患者，其衰弱與營養(yǎng)不良共病發(fā)生率更高。

4 對策

綜上所述，本組社區(qū)高血壓老年患者中衰弱與營養(yǎng)不良共病發(fā)生率較高，年齡≥75歲、收縮壓控制不佳、高血壓并發(fā)癥或合并癥種類≥2種是其危險因素。針對年齡較大、收縮壓控制不佳、已患高血壓并發(fā)癥或合并癥≥2種的社區(qū)高血壓老年患者，建議：（1）使用步速測定、營養(yǎng)不良評估量表等簡便的評估法進行衰弱和營養(yǎng)不良評估，旨在早期識別干預提升干預效果。（2）根據(jù)高血壓老年患者健康狀況及相關(guān)指南建議，在高血壓老年患者身體可耐受情況下，可逐步將其收縮壓控制在130～150 mmHg范圍，以此降低衰弱與營養(yǎng)不良共病發(fā)生率、失能率和全因死亡率[19，34]。（3）針對已患高血壓合并癥或并發(fā)癥癥≥2種的社區(qū)高血壓老年患者，組建多學科團隊，進行藥物審查和老年綜合評估，減少患者多重用藥和治療負擔。

5 本研究的局限性

本研究為橫斷面調(diào)查研究，僅方便抽樣抽取了6個社區(qū)的社區(qū)高血壓老年患者作為研究對象，暫未納入相關(guān)實驗室檢查結(jié)果以及更為詳細的臨床指標，且部分問卷條目由受試對象回憶口述作答，存在局限性。未來將基于現(xiàn)有研究基礎(chǔ)，建立長期隨訪的縱向隊列，并進一步挖掘高血壓老年患者中衰弱與營養(yǎng)不良共病的潛在機制，尋找干預靶點，為構(gòu)建個性化的綜合評估與干預措施提供參考和借鑒。