預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的指南證據(jù)總結(jié)

王文靜 ，周育萍 ，黃秋娜 ，屈福景 ，王寧

（1.南方醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院，廣東 佛山 528244；2.南方醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，廣東 廣州 510515）

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是指氣管插管或氣管切開(kāi)患者接受機(jī)械通氣48 h后發(fā)生的肺炎，機(jī)械通氣撤機(jī)、拔管后48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎也屬于呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的范疇[1-2]。國(guó)外研究者對(duì)45個(gè)國(guó)家的523個(gè)重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行研究，結(jié)果顯示重癥監(jiān)護(hù)室中呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率為14.1/1000機(jī)械通氣日[3]，而高曉東等[4]通過(guò)對(duì)我國(guó)12個(gè)省及直轄市共46所醫(yī)院的17 358例重癥監(jiān)護(hù)室患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病率的監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病率為8.9/1000機(jī)械通氣日。氣管插管患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎不僅會(huì)延長(zhǎng)患者的插管時(shí)間、住院時(shí)間和住院費(fèi)用，也會(huì)增加患者的死亡率和發(fā)病率[5-7]。目前國(guó)內(nèi)外無(wú)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的證據(jù)總結(jié)報(bào)道，而國(guó)內(nèi)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的部分證據(jù)質(zhì)量尚待考證。本研究檢索國(guó)內(nèi)外高質(zhì)量循證指南，并從中提取高質(zhì)量證據(jù)，為臨床開(kāi)展基于證據(jù)的預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎提供參考。

1 方法

1.1 確定問(wèn)題 基于PIPOST原則界定循證問(wèn)題，P（population）：證據(jù)應(yīng)用的對(duì)象是重癥監(jiān)護(hù)室機(jī)械通氣的成人患者；I（intervention）：干預(yù)措施，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防措施；P（professional）：證據(jù)的實(shí)施者是重癥監(jiān)護(hù)室的醫(yī)生和護(hù)士；O（outcome）:結(jié)局，重癥監(jiān)護(hù)室機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率；S（setting）：應(yīng)用場(chǎng)景是國(guó)內(nèi)重癥監(jiān)護(hù)室；T（type）：文獻(xiàn)類型為臨床實(shí)踐指南。

1.2 檢索策略 中文數(shù)據(jù)庫(kù)以檢索詞“呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎”和“指南”作為題目和摘要檢索詞進(jìn)行高級(jí)檢索，中文指南網(wǎng)站分別以“呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎”或“醫(yī)院獲得性肺炎”結(jié)合“指南”作為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索。英文數(shù)據(jù)庫(kù)分別以 (“Pneumonia,Ventilator-Associated”O(jiān)R “Ventilator-associated pneumonia”O(jiān)R“pneumonia” OR“Mechanical ventilation” OR“Nosocomial Infection”O(jiān)R “ventilator”)AND(“management”O(jiān)R“prevention”O(jiān)R“guideline”O(jiān)R“nursing”O(jiān)R“statement”)AND(“change”)為檢索詞進(jìn)行檢索，臨床實(shí)踐指南網(wǎng)站以每個(gè)檢索詞加 “guideline”分別進(jìn)行檢索。

1.3 檢索資源 系統(tǒng)檢索國(guó)內(nèi)外臨床實(shí)踐指南網(wǎng)站、循證數(shù)據(jù)庫(kù)及其他數(shù)據(jù)庫(kù)資源，檢索日期2012年1月—2021年6月。臨床實(shí)踐指南網(wǎng)站包括：國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)（Guidelines International Network,GIN）、蘇格蘭院際指南網(wǎng)(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、美國(guó)國(guó)立指南庫(kù)英文數(shù)據(jù)庫(kù)(National G uideline Clearinghouse,NGC)、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所 （National Institute for Health and Care Excellence,NICE）和醫(yī)脈通。英文數(shù)據(jù)庫(kù)：臨床決策循證數(shù)據(jù)庫(kù) （Foreign Evidence-Based Medicine，F(xiàn)EBM）、臨床護(hù)理循證數(shù)據(jù)庫(kù) （Evidence-Based Medicine of Nursing，NEBM）、臨床問(wèn)題循證數(shù)據(jù)庫(kù)（Clinical Topics-Evidence Based Medicine，CTEBM）、The Cochrane Library、Embase、PubMed。 中文數(shù)據(jù)庫(kù)：萬(wàn)方、中國(guó)知網(wǎng)、維普。

1.4 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為呼吸機(jī)有創(chuàng)機(jī)械通氣的成人患者；包含了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防措施；語(yǔ)言為中文或英文。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：非循證指南（無(wú)證據(jù)級(jí)別或推薦強(qiáng)度的指南）；信息不全；指南介紹類文章。

1.5 指南質(zhì)量評(píng)價(jià)

1.5.1 評(píng)價(jià)工具 采用《臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)》（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE）(2010版)[8]對(duì)指南進(jìn)行評(píng)價(jià)，該工具包含6個(gè)領(lǐng)域（范圍和目的、參與人員、嚴(yán)謹(jǐn)性、清晰性、應(yīng)用性、獨(dú)立性），共23個(gè)條目，每個(gè)條目按1～7分進(jìn)行評(píng)分（1分為很不同意，7分為很同意）。AGREEⅡ的計(jì)分方法及推薦標(biāo)準(zhǔn)：每個(gè)領(lǐng)域得分等于該領(lǐng)域中每個(gè)條目分?jǐn)?shù)的總和，并標(biāo)準(zhǔn)化為該領(lǐng)域可能的最高分?jǐn)?shù)的百分比，各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比得分=[(各領(lǐng)域的實(shí)際得分-可能的最低分)/（各領(lǐng)域可能的最高分-可能的最低分）]×100%，得分越高，指南質(zhì)量越高[9]。根據(jù)6個(gè)領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比的得分和各條目的分值綜合判斷指南的質(zhì)量和推薦強(qiáng)度，共分為3個(gè)等級(jí)，A級(jí)（強(qiáng)烈推薦），指南6個(gè)領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比得分＞60%，且大多數(shù)條目得分較高（5～7分）；B級(jí)（推薦），大多數(shù)（≥3個(gè)）領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比得分在 30%～60%，低分（1～4 分）條目和高分（5～7 分）條目數(shù)目大體相當(dāng)；C級(jí)（不推薦），標(biāo)準(zhǔn)化百分比得分小于30%的領(lǐng)域≥3個(gè)，且大多數(shù)條目得分較低（1～4分）。

1.5.2 評(píng)價(jià)方法 指南質(zhì)量由4名經(jīng)過(guò)系統(tǒng)循證醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)的評(píng)價(jià)人員進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)，當(dāng)評(píng)價(jià)意見(jiàn)出現(xiàn)沖突時(shí)由Joanna Briggs Institute循證護(hù)理中心專家1人介入，最終達(dá)成共識(shí)。當(dāng)不同來(lái)源的證據(jù)結(jié)論沖突時(shí)，以最新文獻(xiàn)及高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先。本研究采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù) （intraclass correlation coefficient，ICC）[10]對(duì)4名評(píng)價(jià)者評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，ICC值介于 0～1。 ICC＜0.4，為重現(xiàn)性（一致性）差；ICC 0.4～0.75，為一致性一般；ICC＞0.75，為一致性較高。

1.6 資料的提取 由2名研究者按照文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立完成文獻(xiàn)的篩選并進(jìn)行匯總討論，如有分歧，由第3名研究者進(jìn)行裁決。針對(duì)納入的指南，僅提取指南中呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防措施，提取證據(jù)級(jí)別為B級(jí)以上證據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 指南的篩選結(jié)果 初步檢索出137篇文獻(xiàn)，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入循證指南6篇[11-16]，篩選的流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索路徑圖

2.2 納入指南的基本特征 納入的6篇指南，由2部來(lái)自中國(guó)，4部來(lái)自國(guó)外，其中指南所采用的證據(jù)等級(jí)和推薦強(qiáng)度基于不同指南開(kāi)發(fā)機(jī)構(gòu)采用的不同評(píng)價(jià)工具。見(jiàn)表1。

表1 納入指南的基本情況

2.3 納入指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究納入6篇指南[11-16]，總體質(zhì)量評(píng)價(jià) 2 篇為 A 級(jí)[13，16]，其余 4 篇為B級(jí)[11-12，14-15]，各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比及指南總體質(zhì)量情況見(jiàn)表2。

表2 納入循證指南的AGREEⅡ評(píng)價(jià)結(jié)果

2.4 納入指南的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)一致性檢驗(yàn)結(jié)果4名評(píng)價(jià)人員對(duì)指南評(píng)價(jià)的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)一致性檢驗(yàn)結(jié)果，見(jiàn)表3。其中有2部指南的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)＞0.75，一致性較高，其余4部指南的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)值均在0.5以上。

表3 納入指南的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)一致性檢驗(yàn)結(jié)果

3 證據(jù)匯總結(jié)果

本研究對(duì)最終納入的6篇指南進(jìn)行證據(jù)提取，證據(jù)的推薦級(jí)別和證據(jù)級(jí)別均引用原指南，并去除低級(jí)別證據(jù)。在證據(jù)總結(jié)的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)發(fā)表的 《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南（2013）》[11]指出的“經(jīng)鼻氣管插管可增加鼻竇炎的發(fā)病率”和“經(jīng)鼻氣管插管患者出現(xiàn)難以解釋的發(fā)熱，需行影像學(xué)檢查評(píng)估是否患有鼻竇炎，并及時(shí)治療”與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防無(wú)關(guān)，經(jīng)小組討論后予以排除。針對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者在使用動(dòng)力床方面，2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)發(fā)表的《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南（2013）》[11]指出“機(jī)械通氣患者應(yīng)用動(dòng)力床治療可降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率”，而2014年美國(guó)《急重癥醫(yī)院呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防策略》[15]指出“一般不推薦使用動(dòng)力床”，兩者意見(jiàn)相左。有研究表明，動(dòng)力床可降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，但不能降低重癥監(jiān)護(hù)室的病死率、縮短機(jī)械通氣時(shí)間及重癥監(jiān)護(hù)室留治時(shí)間，且費(fèi)用高[17-18]。此外，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)也少有報(bào)道有關(guān)動(dòng)力床的使用，經(jīng)討論后予以排除。針對(duì)使用益生菌預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎方面，2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)發(fā)表的《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南（2013）》[11]和2018年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組發(fā)表的《中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南（2018年版）》[12]均不推薦常規(guī)使用，而2014年美國(guó)《急重癥醫(yī)院呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防策略》[15]則推薦預(yù)防性應(yīng)用益生菌，但卻提出可能減低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，但沒(méi)有足夠的證據(jù)證明對(duì)住院時(shí)間、死亡率、插管時(shí)間的影響，經(jīng)討論予以排除。最終提取出35條證據(jù)。證據(jù)等級(jí)和推薦等級(jí)直接引用指南中給出的原始等級(jí)。證據(jù)提取和整合詳見(jiàn)表4。

表4 預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的證據(jù)匯總

4 證據(jù)描述

證據(jù)1—12著重于從調(diào)節(jié)和減少定植方面來(lái)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。有研究表明[19]口咽部細(xì)菌的定植與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生密切相關(guān)。這些證據(jù)從患者口咽和消化道的局部護(hù)理、系統(tǒng)性感染預(yù)防以及呼吸機(jī)管道消毒或更換3個(gè)角度，為臨床工作提供了全面的建議。機(jī)械通氣患者常規(guī)給與口腔護(hù)理來(lái)減少口咽部細(xì)菌的定植，丁楠楠等[20]系統(tǒng)評(píng)價(jià)了14種不同口腔護(hù)理方法對(duì)降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率的效果，建議采用刷牙+沖洗+咽部深吸的方法預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，具體臨床操作還應(yīng)關(guān)注護(hù)理操作的安全性指標(biāo)、難易程度和護(hù)士工作量問(wèn)題等。有研究指出，在口咽部使用非吸收性抗菌藥物，聯(lián)合或不聯(lián)合腸道外抗菌藥物，可減低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，但對(duì)縮短機(jī)械通氣時(shí)間、減少重癥監(jiān)護(hù)室住院時(shí)間和病死率證據(jù)不足，且可能會(huì)增加耐藥菌感染的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)謹(jǐn)慎使用[21]。與氣管導(dǎo)管相連的濕化裝置、密閉式吸痰管和霧化裝置等也需得到正確的消毒和合適的更換頻率。通過(guò)使用藥物控制或減少定植應(yīng)注意掌握指征和具體的醫(yī)院環(huán)境。

證據(jù)13—20著重于減少使用有創(chuàng)通氣時(shí)間和避免使用有創(chuàng)通氣。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生主要跟有創(chuàng)通氣有關(guān)[22]，也與機(jī)械通氣時(shí)間有很大的關(guān)系，對(duì)于未實(shí)施有創(chuàng)通氣的患者,應(yīng)正確應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)，避免使用有創(chuàng)通氣；而已經(jīng)實(shí)施有創(chuàng)通氣的患者，應(yīng)盡可能減少有創(chuàng)通氣時(shí)間。據(jù)報(bào)道，對(duì)機(jī)械通氣的患者實(shí)施淺鎮(zhèn)靜策略能顯著縮短機(jī)械通氣時(shí)間，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率[23]，但其應(yīng)用的臨床適應(yīng)證和禁忌證尚待進(jìn)一步深入研究。為定義適度鎮(zhèn)靜，國(guó)內(nèi)外很多研究制定了一系列評(píng)估量表[24-26]，在使用時(shí)，應(yīng)根據(jù)具體的醫(yī)療環(huán)境采用合適的鎮(zhèn)靜評(píng)估量表，并對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，結(jié)合患者生命體征如心率、血壓等的變化，以達(dá)到適度鎮(zhèn)靜的效果。為減少有創(chuàng)通氣時(shí)間、預(yù)防肺炎的發(fā)生，機(jī)械通氣患者撤機(jī)之前需要進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)，并評(píng)估撤機(jī)的安全性，避免再次插管[27]。

證據(jù)21—24主要從控制外源性感染方面來(lái)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。有研究指出呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生除了與患者自身因素有關(guān)，也與醫(yī)療環(huán)境有關(guān)，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療護(hù)理行為，可減少外源性感染途徑[28]。外源性感染主要通過(guò)醫(yī)務(wù)人員的手或衣服、被污染的呼吸設(shè)備、醫(yī)院的水或空氣等途徑進(jìn)行傳播，而醫(yī)務(wù)人員手?jǐn)y帶病原菌比例較高，且多為多重耐藥菌[29]。有薈萃分析發(fā)現(xiàn)，手衛(wèi)生可以降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，定期的培訓(xùn)教育、監(jiān)督及反饋機(jī)制可持續(xù)提高臨床工作中醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性，從而減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生[30]。因此，醫(yī)院應(yīng)提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性，規(guī)范護(hù)理操作，嚴(yán)格消毒呼吸設(shè)備和支氣管鏡等侵入性設(shè)備，采取感染控制措施，防止醫(yī)療消毒液的污染等一系列的措施[29]，從外源性感染方面預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

證據(jù)25—34主要從預(yù)防誤吸方面來(lái)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生機(jī)制主要有2種，一種是呼吸道分泌物在聲門下的集聚誤吸，一種是氣管導(dǎo)管壁上的細(xì)菌生物膜[31]，機(jī)械通氣的患者因?yàn)闅夤軐?dǎo)管的置入，患者無(wú)法擁有正常的吞咽功能，再加上腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，在治療期間患者很容易發(fā)生誤吸?；颊咴跈C(jī)械通氣期間誤吸的發(fā)生率可達(dá)11.4%，吸入性肺炎的發(fā)生率也隨之增加[32]。米元元等[33]在預(yù)防誤吸的證據(jù)總結(jié)中也提出了抬高床頭、聲門下吸引、監(jiān)測(cè)氣管插管的囊內(nèi)壓等方式來(lái)預(yù)防誤吸，機(jī)械通氣患者在無(wú)禁忌的情況下抬高床頭 30°～45°；每次鼻飼之前回抽胃液，防止反流；按需吸痰，防止痰液的回流和誤吸，具體措施的實(shí)施，還需要根據(jù)患者的具體情況和醫(yī)療環(huán)境采取合適的護(hù)理方案。

證據(jù)35建議應(yīng)用集束化干預(yù)措施方面來(lái)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。機(jī)械通氣患者的集束化方案最早是由美國(guó)健康促進(jìn)研究所 (Institute for Healthcare Improvement，IHI)提出[34]，該方案是將從指南或者其他醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)提出的建議中篩選出高質(zhì)量且易于實(shí)施的證據(jù)進(jìn)行捆綁，同時(shí)應(yīng)用，其效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于各證據(jù)的單獨(dú)應(yīng)用[4]。針對(duì)本研究總結(jié)的證據(jù)，可分別從減少定植、減少使用有創(chuàng)通氣、控制外源性感染和預(yù)防誤吸4個(gè)類別中分別選出高證據(jù)級(jí)別且易于實(shí)施的證據(jù)進(jìn)行組合，并將組合的證據(jù)同時(shí)應(yīng)用于臨床，觀察其使用效果。álvarez-Lerma等[4]指出集束化措施可有效降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，并在多個(gè)國(guó)家的重癥監(jiān)護(hù)室得到驗(yàn)證。