短腸綜合征的治療及進(jìn)展*

賈凌威， 王桂華， 馮永東

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院胃腸外科中心，武漢 430030

短腸綜合征(short bowel syndrome，SBS)是指大量小腸被切除所致腸黏膜有效吸收面積減少，殘存腸管功能不足以維持機體的營養(yǎng)和生長需求，伴有不同程度的腹瀉、水/電解質(zhì)/酸堿平衡紊亂、營養(yǎng)不良等的癥候群[1]。SBS嚴(yán)重影響患病人群生活質(zhì)量，醫(yī)療開支巨大，其真實患病率目前尚無定論。從現(xiàn)有接受長期全胃腸外營養(yǎng)的人群推測，在歐洲SBS患病率約為每百萬人口每年1.4名患者，在美國約為每百萬人口每年10～30例[2]。有研究顯示，近40年來，SBS的患病率增加約2倍，實際情況可能較統(tǒng)計數(shù)據(jù)更加嚴(yán)重，病死率高達(dá)30%～50%[3]。導(dǎo)致SBS的主要病因包括：腸系膜血管缺血致腸壞死、放射性腸病、小腸克羅恩病、腸道惡性腫瘤等。近年來，隨著對SBS病理生理機制的認(rèn)識加深，以及對SBS系統(tǒng)性代謝變化、殘留腸道代償機制的深入研究，對SBS的診療認(rèn)知日漸提高，治療措施日趨完善?，F(xiàn)就SBS病理生理機制和治療進(jìn)展展開綜述。

1 SBS病理生理機制和分型

腸道吸收面積減少是導(dǎo)致SBS的主要病理生理機制之一，其原因通常為手術(shù)切除腸管過多。伴隨的營養(yǎng)成分缺乏將加重SBS。例如，末端回腸是維生素B12、脂溶性維生素和膽汁酸鹽吸收的主要場所，該解剖部位缺失將造成上述營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙，進(jìn)而導(dǎo)致營養(yǎng)不良和伴發(fā)巨幼細(xì)胞性貧血、神經(jīng)障礙、舌炎等疾病[4]。遠(yuǎn)端回腸和回盲瓣的缺失將導(dǎo)致腸道抑制性調(diào)控信號減少，從而誘發(fā)腸道運輸速率增加、胃液分泌過多和傾倒綜合征[5]。研究證實，回盲瓣的缺失會導(dǎo)致結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌逆行定植于小腸內(nèi)，造成小腸細(xì)菌過度生長(small intestinal bacterial overgrowth，SIBO)，這些細(xì)菌能夠直接攝取維生素B12和膽汁酸鹽，加劇這類營養(yǎng)物質(zhì)的消耗而使得SBS患者營養(yǎng)狀況惡化[6]。結(jié)腸在腸道營養(yǎng)吸收和代謝穩(wěn)態(tài)中至關(guān)重要。結(jié)腸缺失直接導(dǎo)致水和鈉鹽重吸收減少，加重機體脫水狀態(tài)，并可能導(dǎo)致腎功能受損。在結(jié)腸中，未充分吸收的碳水化合物通過定植微生物酵解作用，轉(zhuǎn)化為短鏈脂肪酸，從而被重新吸收，為機體提供養(yǎng)分。因此，根據(jù)涉及腸道解剖部位和相應(yīng)生理功能的不同，SBS通常分為空腸造口型(Ⅰ型)、小腸-結(jié)腸吻合型(Ⅱ型)和小腸-小腸吻合型(Ⅲ型)。小腸-結(jié)腸吻合型(Ⅱ型)和小腸-小腸吻合型(Ⅲ型)又根據(jù)殘余小腸主要類型進(jìn)一步分為Ⅱ-A型(空腸為主)、Ⅱ-B型(回腸為主)和Ⅲ-A型(空腸為主)、Ⅲ-B型(回腸為主)[7]。SBS分型有助于指導(dǎo)臨床治療和預(yù)后判定。Ⅰ型SBS病情最重，經(jīng)空腸造口可丟失大量水和電解質(zhì)，短期內(nèi)可出現(xiàn)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡。Ⅱ型SBS主要表現(xiàn)為漸進(jìn)的營養(yǎng)不良，殘留的部分結(jié)腸可產(chǎn)生高濃度的胰高血糖素-1(enteroglucagon-1)、胰高血糖素-2(enteroglucagon-2)和YY多肽(polypeptide YY)，從而延長胃腸排空時間，增強空、回腸的吸收能力，提高腸道適應(yīng)性。Ⅲ型SBS患者末端回腸長度通?！?0 cm，并具有完整的結(jié)腸，由于回盲瓣的存在，此類型SBS通常預(yù)后較好。待殘余腸道代償充分后，大部分患者可擺脫對腸外營養(yǎng)的長期依賴。由于回腸對水、電解質(zhì)、營養(yǎng)物質(zhì)、膽鹽以及維生素的吸收功能，以及回腸中胰高血糖素-2與YY多肽等促適應(yīng)激素分泌功能均顯著優(yōu)于空腸，因此Ⅱ-B和Ⅲ-B型SBS通常預(yù)后較好[8]。

SBS患者根據(jù)病程可分為3個階段：急性期、代償期和恢復(fù)期。急性期一般約持續(xù)至術(shù)后2個月，此階段患者殘余腸管代償功能尚未恢復(fù)，經(jīng)消化道丟失的體液和營養(yǎng)成分顯著增多，較易出現(xiàn)內(nèi)環(huán)境的紊亂，若治療不及時，病死率較高。此階段中，腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition，PN)是主要治療方式。待患者腸道適應(yīng)性較好，部分恢復(fù)代償功能后，可著手逐漸建立腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition，EN)。因為代償期患者消化道體液丟失逐漸減少并穩(wěn)定，同時可根據(jù)患者情況積極開展腸康復(fù)治療。此階段一般為術(shù)后2個月至2年。術(shù)后2年后，患者已完成腸道適應(yīng)，需要再次評估擺脫腸外營養(yǎng)的可行性，并根據(jù)患者腸道擴(kuò)張程度選擇性開展非移植手術(shù)[9]。

2 SBS營養(yǎng)支持治療

2.1 腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition，PN)

PN是SBS患者的標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)方式。原則上，PN配液成分中除脂肪乳、氨基酸和碳水化合物外，應(yīng)含有多種微量元素、維生素、生長激素、谷氨酰胺等物質(zhì)促進(jìn)腸康復(fù)[10]。碳水化合物是最簡單、有效的PN組分之一。目前，含葡萄糖、果糖和木糖醇3種碳水化合物的新型混合制劑已在日本應(yīng)用，該制劑中葡萄糖濃度較低，降低了胰島素負(fù)荷，而果糖和木糖醇又增加了葡萄糖的利用和蛋白質(zhì)的合成。此外，處于研發(fā)狀態(tài)的新型脂肪乳劑層出不窮，如結(jié)構(gòu)脂肪乳劑是繼中/長鏈脂肪乳物理混合制劑后以化學(xué)混合為特點的新制劑，其耐受性更好，氧化更快，不易發(fā)生酮癥或高脂血癥，能更明顯地增強氮潴留效果。含有橄欖油或魚油的脂肪乳劑，可減少脂肪的過氧化，有助于降低心血管疾病發(fā)生率，減少血小板活化聚集，減輕炎癥反應(yīng)，維持免疫功能穩(wěn)態(tài)。脂肪乳劑的物理性質(zhì)不穩(wěn)定，而碳水化合物和某些氨基酸混合后可以出現(xiàn)分解反應(yīng)，因此新型PN營養(yǎng)液在劑型上采用了“全合一”的方式，以三腔袋的形式獨立儲存上述3種營養(yǎng)液，使用時只要稍加擠壓，即可打破隔膜而獲得全營養(yǎng)混合液。該方式降低了氣栓和污染的機會，減輕了長鏈脂肪乳的氧化。在輸注方法方面，可考慮進(jìn)行持續(xù)輸注或循環(huán)輸注。持續(xù)輸注的優(yōu)點是輸注速度平穩(wěn)。循環(huán)輸注是將全天所需的營養(yǎng)液在數(shù)小時內(nèi)輸完，通常是12 h，其優(yōu)點是可以擺脫24 h持續(xù)輸注營養(yǎng)液的束縛，使患者工作生活恢復(fù)正常。研究表明，循環(huán)輸注有助于減少營養(yǎng)支持帶來的內(nèi)臟脂肪堆積，因此，比持續(xù)輸注更符合人體生理[11]。

對于PN營養(yǎng)相關(guān)性并發(fā)癥目前臨床認(rèn)識普遍不足，其防治問題成為近年來學(xué)術(shù)研究熱點，包括嚴(yán)重的膽汁淤積，PN相關(guān)性肝病(PN-associated liver disease，PNALD)[12]、腸衰竭相關(guān)性肝病(intestinal failure-associated liver disease，IFALD)[13]等。IFALD的發(fā)病是多因素的，主要與腸黏膜屏障通透性增加、膽汁酸腸肝循環(huán)異常和腸道菌群生態(tài)變化有關(guān)。嬰幼兒較成人更易出現(xiàn)IFALD，后者常進(jìn)展較快，并出現(xiàn)肝纖維化、肝硬化和終末期肝病[14]。靜脈輸注魚油是IFALD的有效治療手段，特別是在兒童SBS人群中，能夠有效改善大豆油脂肪乳劑長期輸注后出現(xiàn)的膽汁淤積，并預(yù)防終末期肝病的發(fā)生。

2.2 腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition，EN)

EN在SBS支持治療中具有重要意義，在患者順利渡過SBS急性期后，即應(yīng)著手逐漸嘗試腸內(nèi)營養(yǎng)支持。早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持不僅能提供患者生理功能所需能量及營養(yǎng)物質(zhì)，還可刺激吸收部位腸黏膜增生，為后期患者腸康復(fù)、擺脫持續(xù)性PN奠定基礎(chǔ)。文獻(xiàn)報道，血生化指標(biāo)無明顯異常、年齡≥3月、生命體征平穩(wěn)、腹瀉量≤2 L/d時可考慮開始應(yīng)用EN[15]。

SBS患者殘留腸道較短，吸收功能受限，國外對于選擇游離氨基酸制劑、整蛋白制劑或短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑尚無一致意見。有學(xué)者認(rèn)為，整蛋白制劑滲透壓較低，腸道耐受性較好[16]，但是在Ⅰ型SBS患者中可能收效甚微，因為此類患者不具有良好的消化吸收功能，更易導(dǎo)致腹瀉和嚴(yán)重脫水。而游離氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑不利于殘余腸黏膜屏障功能的維護(hù)和腸管功能代償，臨床應(yīng)用受限。短肽類制劑優(yōu)缺點介于上述兩種腸內(nèi)營養(yǎng)制劑之間，推薦臨床使用，但是初期也存在耐受性差、腹脹、腹瀉等問題，需要動態(tài)觀察調(diào)整?？傮w上，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的應(yīng)用強調(diào)個體化原則，醫(yī)師應(yīng)結(jié)合SBS類型和機體耐受性具體判斷、使用。

腹瀉加重是SBS患者開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持后的常見表現(xiàn)。尤其是Ⅰ型和Ⅱ型SBS患者，因為殘余結(jié)腸功能不足，在急性期易出現(xiàn)腹瀉的表現(xiàn)，加用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑后上述癥狀將會加重，而Ⅲ型SBS患者由于完整保留結(jié)腸，因此腹瀉的發(fā)生率顯著降低。目前，臨床上針對SBS腹瀉開展了包括阿片類藥物、質(zhì)子泵抑制劑、奧曲肽等藥物治療，在EN伴腹瀉的情況中同樣可借鑒[17]。

再喂養(yǎng)綜合征是指在長期饑餓后恢復(fù)經(jīng)口攝食、腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持后所導(dǎo)致的與代謝異常相關(guān)的一組疾病表現(xiàn)，包括嚴(yán)重水電解質(zhì)失衡、葡萄糖耐受性下降和維生素缺乏等，其病理生理機制與細(xì)胞外液中鉀和鎂離子濃度水平迅速下降、體液潴留、心臟負(fù)荷增加、高血糖癥密切相關(guān)。此并發(fā)癥少見報道，重點在于預(yù)防。原則上，應(yīng)該首先糾正水電解質(zhì)紊亂，補充維生素和微量元素，切不可急于糾正營養(yǎng)不良，營養(yǎng)供給應(yīng)從低劑量開始，逐漸增至全量，并積極補充鎂、磷和鉀離子等[18]。

3 腸康復(fù)治療

為了促進(jìn)殘余腸功能代償，使患者完全擺脫PN或減少PN用量，Byrne等[19]于1995年提出在營養(yǎng)支持的基礎(chǔ)上增加重組人生長激素(growth hormone，GH)、谷氨酰胺(glutamine，Gln)與膳食纖維的理論并加以臨床實踐。這種以GH和Gln為核心的治療策略被稱為經(jīng)典的“腸康復(fù)治療”。重組人GH可以增強殘存腸管黏膜微結(jié)構(gòu)適應(yīng)性，Gln在空腸中被廣泛主動吸收，并和葡萄糖一起在主動吸收過程中調(diào)控水和鈉鹽的吸收，減少相關(guān)電解質(zhì)的丟失[20]，此外，Gln通過參與調(diào)控包括表皮生長因子、胰島素樣生長因子-1和轉(zhuǎn)化生長因子-α在內(nèi)的各種生長因子促進(jìn)腸上皮細(xì)胞增殖。作為嘌呤和嘧啶合成中氮源的提供者，Gln參與腸上皮細(xì)胞的功能維持，對防止腸黏膜萎縮、維持黏膜屏障功能、提高免疫應(yīng)答意義重大。郭明曉等[21]對10例SBS患者進(jìn)行3周的腸康復(fù)治療，患者殘余腸道黏膜形態(tài)學(xué)代償反應(yīng)明顯改善，在GH、Gln等營養(yǎng)物質(zhì)的作用下，腸上皮細(xì)胞凋亡減弱，小腸絨毛高度和隱窩深度顯著增加。Byrne等[22]對49位長期依賴家庭腸外營養(yǎng)(HPN)的SBS患者采用經(jīng)典的腸康復(fù)治療策略，最終協(xié)助40%的SBS患者完全擺脫HPN依賴，而另有40%殘余小腸不足100 cm的患者在隨訪1年后HPN輸注頻率顯著減少。然而經(jīng)典的腸康復(fù)治療因GH和Gln只能引起體質(zhì)量和機體組成成分的暫時性改變而存在一過性的問題，一旦停藥，其作用將無法維持，且對于總的臨床預(yù)后幾乎沒有確切效果，因此，聯(lián)合應(yīng)用重組人GH和Gln治療SBS受限，需要其他更加優(yōu)化的治療方案[23]。

胰高血糖素樣肽-2(glucagon-like peptide 2，GLP-2)是近年來被發(fā)現(xiàn)與腸黏膜營養(yǎng)吸收和細(xì)胞修復(fù)、代謝密切相關(guān)的物質(zhì)之一。GLP-2能增強腸道上皮細(xì)胞對葡萄糖的攝入能力，提高消化酶的活性，同時刺激腸黏膜細(xì)胞的生長及損傷后修復(fù)再生[24]。重組GLP-2類似物替度魯肽(Teduglutide)首先于美國上市。研究表明，持續(xù)皮下注射替度魯肽21 d能夠顯著增加Ⅰ型SBS患者消化液的吸收(約750～1000 mL/d)[25]。首個關(guān)于替度魯肽的三期藥物臨床試驗表明，0.05 mg/(kg·d)替度魯肽即可顯著降低腸外營養(yǎng)支持用量[26]。STEP-2研究中連續(xù)24周對SBS患者皮下注射0.05 mg/(kg·d)替度魯肽，該組患者靜脈營養(yǎng)支持平均減少(4.4 ±3.8)L/周[vs.安慰劑組：(2.3 ±2.7)L/周，P<0.001]，兩組不良事件發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異[27]。STEPS-3持續(xù)替度魯肽給藥至30個月，藥物有效率達(dá)95%，未觀察到嚴(yán)重的胃腸道副反應(yīng)[28]。值得關(guān)注的是，相關(guān)動物實驗表明替度魯肽可以促進(jìn)膽道、腸道腫瘤的發(fā)生[29]，因此需定期觀察相關(guān)患者膽道和腸道的健康狀態(tài)。目前國內(nèi)尚無任何替度魯肽臨床應(yīng)用經(jīng)驗。

利拉魯肽是胰高血糖素樣肽-1(glucagon-like peptide 1，GLP-1)類似物，是一種基于腸促胰素系統(tǒng)的新機制降糖藥，近年來被試用于SBS的治療中。Madsen等[30]的臨床試驗顯示，GLP-1能減輕SBS患者腹瀉癥狀，減少糞便重量，但消化道絕對吸收量相比安慰劑組無明顯增加。Eriksen等[31]的前瞻性研究納入了8位Ⅰ型SBS患者，皮下注射利拉魯肽8周，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該藥物減少造口排泄物濕重平均達(dá)(474±563)g/d(P= 0.049)，腸道吸收平均濕重有增加趨勢，達(dá)(464±557)g/d(P= 0.05)，腸道能量吸收平均提高(902±882)kJ/d(P= 0.02)。此研究還觀察到利拉魯肽存在食欲減退、惡心、一過性嘔吐等較多副反應(yīng)，其藥物有效性亟待進(jìn)一步臨床試驗驗證。

4 非移植手術(shù)

SBS一旦發(fā)生，殘存的腸段會發(fā)生結(jié)構(gòu)和功能上的適應(yīng)性變化而使腸道吸收功能得到改善，少數(shù)患者經(jīng)飲食治療后可能恢復(fù)正常飲食。這一變化需至少6個月，因此，SBS發(fā)生后至少應(yīng)利用PN維持半年，然后才能考慮手術(shù)治療。手術(shù)適應(yīng)證包括：①患者殘留小腸長度不足正常長度的25%，在成人中，這一長度界限約為75 cm；②停止全腸外營養(yǎng)后患者有營養(yǎng)障礙，體重不能維持成人正常體重的70%；③患者因各種原因不可能繼續(xù)全腸外營養(yǎng)治療[32]。上述的手術(shù)指征并不是絕對的。每個SBS患者都應(yīng)該被作為特殊個體對待，并在全面分析情況后慎重決定手術(shù)指征。SBS時的主要問題是小腸有效吸收面積不足和排空過速，這也是治療手術(shù)的設(shè)計依據(jù)。

4.1 延緩小腸排空

4.1.1 逆蠕動小腸間置術(shù) 通過倒置腸管引起逆向蠕動來減慢腸內(nèi)容物的排空，進(jìn)而促進(jìn)食糜消化、營養(yǎng)吸收。逆蠕動小腸過短無效，過長可能導(dǎo)致嚴(yán)重腸梗阻，適宜的長度在成人約10 cm，小兒約3 cm[33]。然而該術(shù)式實際臨床效果并不理想，療效會隨時間推移而逐漸消失，僅個別病例療效維持7年以上[34]。術(shù)中倒置腸段系膜一旦過度扭轉(zhuǎn)將發(fā)生腸血供障礙，加重SBS。同樣，結(jié)腸間置術(shù)、小腸環(huán)形吻合術(shù)等在臨床均未能取得良好的效果。

4.1.2 “人工瓣膜”術(shù) 術(shù)中將小腸套入結(jié)腸(Ricotta法)或結(jié)腸套入小腸(Wadell法)形成“瓣膜”樣結(jié)構(gòu)，延緩小腸內(nèi)食糜排空，阻止結(jié)腸內(nèi)容物返流。研究表明，該術(shù)式能夠提高食糜消化吸收程度，改善SBS預(yù)后，但對腸道代償無效[35]。兩種方式臨床應(yīng)用少見，主要缺點是易導(dǎo)致腸梗阻、腸套疊和“瓣膜”壞死等并發(fā)癥。有學(xué)者利用生物材料制作人工瓣膜，初步研究結(jié)果顯示組織相容性良好，但效應(yīng)上能否達(dá)到天然瓣膜的效果及遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步研究驗證[36]。

4.2 增加小腸吸收面

4.2.1 小腸延長術(shù) 這一術(shù)式的解剖基礎(chǔ)是小腸的供應(yīng)血管系交錯貼著小腸系膜兩葉中的一葉進(jìn)入小腸，術(shù)中將系膜兩葉極小心地分開，使兩葉都有血管附著，再在兩葉系膜間縱行切開擴(kuò)張腸段，然后縫合成平行的兩個小管腔，最后吻合兩管腔成為延長了1倍而直徑僅為原來一半的一整段腸管。Walker等[37]回顧性分析了從1984年至2004年接受該手術(shù)治療的19例患者的病歷資料，認(rèn)為手術(shù)促進(jìn)了PN的減量，降低了SBS患者腸胃外營養(yǎng)依賴，間接協(xié)助這類特殊人群重返社交。Weber[38]為4例嬰兒施行小腸延長術(shù)，取得了令人滿意的效果。Waag等[39]收集了17例SBS患兒資料，其中15例成功，僅2例仍需PN治療；之后Bianchi等[40]報告5例患兒采用此種術(shù)式成功，1例失敗。Frongia等[41]對Bianchi技術(shù)進(jìn)行改良，將吻合口的數(shù)量減少到1個，從而降低了腸瘺和吻合口狹窄的風(fēng)險，同時也減少了操作時間和手術(shù)成本。但近年來研究顯示，盡管小腸延長術(shù)在組織學(xué)上使腸道適應(yīng)性增加，但電生理學(xué)檢測卻發(fā)現(xiàn)小腸上皮細(xì)胞對葡萄糖的攝取依然減少，小腸上皮組織內(nèi)用于反映腸道吸收功能正常的瓜氨酸也持續(xù)處于低水平[42]，說明腸道適應(yīng)階段腸上皮細(xì)胞群功能不佳，該機制可能限制小腸延長術(shù)的應(yīng)用。

4.2.2 連續(xù)橫向腸成形術(shù)(serial transverse enteroplasty，STEP) 該術(shù)式采用直線切割縫合器沿腸系膜側(cè)及其對側(cè)將腸壁橫向切開一系列平行的小口，使原來擴(kuò)張的腸管變成“Z”字形，在恢復(fù)腸管口徑的同時也顯著延長了腸管的長度，手術(shù)操作簡單易行，避免了小腸延長術(shù)切開縫合操作繁瑣的缺點[43]。STEP手術(shù)可促進(jìn)腸道吸收，有效改善患者營養(yǎng)狀況，其并發(fā)癥發(fā)生率低于小腸延長術(shù)。Choudhury等[44]分析了100例SBS患兒的結(jié)局，其中STEP術(shù)可減少腸移植的應(yīng)用，并改善長期存活率。STEP需要多學(xué)科評估，術(shù)前仔細(xì)評估和最佳手術(shù)時機的選擇對于獲得良好結(jié)果至關(guān)重要。Cruz等[45]認(rèn)為接受STEP術(shù)的SBS患者需要的PN總量顯著低于接受其他術(shù)式的患者，并且表現(xiàn)出更好的短期和長期生存率，顯示STEP術(shù)良好的應(yīng)用前景，但前提是殘余腸管必須在代償過程中達(dá)到一定的擴(kuò)張程度，以適應(yīng)“Z”字形切割重建。Cserni等[46]認(rèn)為STEP術(shù)操作簡單，不會顯著改變腸道平滑肌的順應(yīng)性，不會損害系膜血液循環(huán)，切割長度不超過75%腸管橫徑時手術(shù)安全有效。

5 小腸移植術(shù)

小腸移植屬于SBS挽救性治療，適用于不可逆的腸功能衰竭和中心靜脈通路反復(fù)感染、喪失的患者。目前所實施的絕大部分為單獨小腸移植，在合并肝功能衰竭的患者中可行腸肝聯(lián)合移植。移植的腸管一般有一期和二期兩種處理方式[47]。

一期處理即在一次手術(shù)中完成移植腸管的吻合和血管重建，徹底恢復(fù)受體消化道連續(xù)性，缺點在于無法直觀觀察移植腸管狀態(tài)和進(jìn)行腸黏膜組織活檢以監(jiān)測有無術(shù)后急性排斥反應(yīng)，弊端明顯，因此目前較少用于臨床。

二期處理即在術(shù)中完成移植腸管的血管吻合，將移植腸管近遠(yuǎn)端分別與受體近遠(yuǎn)端腸管后壁吻合后外置雙腔造口，有利于術(shù)后經(jīng)造口進(jìn)行組織病理檢查，觀察腸管移植后狀態(tài)，也可經(jīng)造口灌藥治療。一旦出現(xiàn)嚴(yán)重排斥反應(yīng)，移除移植腸管也較簡便。缺點在于受體度過急性排斥期后還需進(jìn)行一次造口還納手術(shù)，同時還納前存在消化液丟失的問題。

小腸移植術(shù)后1、3、5年的患者生存率分別為79%、53%和43%，顯著低于心臟或腎移植[48-49]。高排斥發(fā)生率和強烈的移植物抗宿主反應(yīng)是阻礙小腸移植發(fā)展的主要因素。隨著免疫抑制劑環(huán)孢素A、FK506問世，小腸移植術(shù)后急性排斥反應(yīng)發(fā)生率降低。近年來，重組抗CD52人源化單克隆抗體(Alemtuzumab)的問世似乎給小腸移植帶來一線曙光。該藥可有效地殺傷體內(nèi)大部分淋巴細(xì)胞，降低移植受體免疫排斥反應(yīng)，同時不影響中性粒細(xì)胞，理論上不增加各類感染并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。但也有研究顯示，接受該藥物治療的移植受體機會性感染的比例明顯增加，且隨著術(shù)后時間延長，受體體內(nèi)的淋巴細(xì)胞數(shù)量逐漸恢復(fù)[50]。

到目前為止，臨床常見各免疫抑制方案對免疫原性過強的小腸組織效果均有限，2008年后國際范圍內(nèi)的小腸移植手術(shù)逐年遞減。就目前的醫(yī)療水平而言，抗排斥治療本身帶來的問題使大部分醫(yī)師和患者寧可選擇長期PN治療。只有在排斥反應(yīng)問題得到較滿意的解決，例如通過基因工程改變供體遺傳特性成為可能時，小腸移植才能成為治療SBS的標(biāo)準(zhǔn)方案。

6 結(jié)語

SBS總體發(fā)病率低，臨床普遍認(rèn)識不足，而合理擬定SBS患者治療策略是復(fù)雜而具有挑戰(zhàn)性的。PN仍是目前SBS標(biāo)準(zhǔn)治療方式，配合近年來快速發(fā)展的腸康復(fù)等多方面綜合治療，為SBS患者提供了更加優(yōu)化的治療方案，有效的促進(jìn)了SBS患者殘余腸功能自適應(yīng)和代償。手術(shù)治療是針對SBS患者的挽救性治療，手術(shù)方式多樣。近年來的STEPS手術(shù)較為簡便，并發(fā)癥發(fā)生率較低，但其優(yōu)越性和安全性還需進(jìn)一步隨機對照臨床試驗檢驗評估。小腸移植目前面臨巨大挑戰(zhàn)，隨著腸移植手術(shù)技術(shù)及免疫調(diào)控方案不斷進(jìn)步，細(xì)胞治療和組織工程的不斷發(fā)展，小腸移植有望成為未來SBS治療的標(biāo)準(zhǔn)方式，SBS綜合治療也將更加個體化。