基于“既病防變”探討慢性萎縮性胃炎伴腸化的防治

楊陳婷 陳朝元 鄭寶乃 蔡娟娟

摘要：慢性萎縮性胃炎伴腸化是臨床高發(fā)且難治愈的疾病，同時屬于胃癌的癌前狀態(tài)，該病的普遍性及其傳變決定了該病防治的重要性?；凇凹炔》雷儭钡睦碚撽U述慢性萎縮性胃炎伴腸化的中西醫(yī)防治，探討該理論對臨床的指導(dǎo)意義。

關(guān)鍵詞：既病防變;慢性萎縮性胃炎;腸化

【中圖分類號】R256.3?【文獻標識碼】A?【文章編號】1673-9026（2021）13-02

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是慢性胃炎當中的一種類型，其含義是指胃腔內(nèi)的表層黏膜受到長期且反復(fù)的刺激后導(dǎo)致胃上皮黏膜損害，使胃表層的固有腺體減少的一種胃內(nèi)炎癥性疾病。胃黏膜腺體萎縮到一定程度后出現(xiàn)腸上皮細胞或腸絨毛的病理變化則稱為腸上皮化生（intestinal metaplasia，IM）。慢性萎縮性胃炎伴腸化是消化科常見的一種疾病狀態(tài)，如果不進行臨床干預(yù)，容易進一步朝胃癌前疾病甚至是胃癌發(fā)展。因此，對此病的防治尤為重要。“既病防變”的理念來源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的“治未病”思想，是指患病后應(yīng)注重對該病的預(yù)防，防止發(fā)生更深的病變。故本文基于“既病防變”的理念探討慢性萎縮性胃炎伴腸化的防治。

1 現(xiàn)代醫(yī)學對CAG伴IM的認識

CAG的臨床診斷應(yīng)通過胃鏡檢查及胃黏膜組織學檢查，結(jié)合血清PG和胃泌素17測定的結(jié)果。腸化則是通過胃黏膜組織學檢查明確診斷。大部分CAG伴IM患者為無癥狀患者，小部分因偶有上腹部悶痛或悶脹不適等非特異性癥狀就診，行血液、胃鏡及胃黏膜組織學檢查后確診。這部分無癥狀而確診CAG伴IM的人群，更是臨床應(yīng)該重點關(guān)注的對象。

CAG的內(nèi)鏡下表現(xiàn)主要是以白相黏膜為主，伴有結(jié)節(jié)或顆粒，血管黏膜明顯。如伴有HP感染的CAG，則會出現(xiàn)色調(diào)逆轉(zhuǎn)現(xiàn)象。白光下的萎縮根據(jù)竹本-木村分型[1]可分為Close型和Open型兩種，每種又可細分3個程度。病理下的萎縮可分為化生性萎縮和非化生性萎縮，其區(qū)別在于胃固有腺是否被假幽門化生腺體代替。腸化在白光內(nèi)鏡下缺乏特異性，偶可表現(xiàn)為胃底處散在片狀的灰白色增生黏膜，借助高清內(nèi)鏡結(jié)合放大內(nèi)鏡更利于觀察胃內(nèi)的腸化區(qū)域，亮藍嵴（light blue crest，LBC）和白色不透明物質(zhì)（white opaque substance，WOS）的存在可成為診斷腸化的新標志[2]。在行胃鏡檢查時針對性的對胃體進行活檢，可明確萎縮程度。對于萎縮分型在C3及以上的患者應(yīng)尤為注意，此類均為高風險患者，發(fā)生胃癌的幾率高于他人。

胃炎演變?yōu)槲赴┦且粋€量變到質(zhì)變的過程，是多步驟遞進的，具體表現(xiàn)為：慢性淺表性胃炎—慢性萎縮性胃炎-胃黏膜腸上皮化生-胃黏膜異型增生-胃癌[3]。萎縮、腸化都是胃癌的獨立危險因素，是胃癌發(fā)生的基礎(chǔ)條件，是胃癌的癌前狀態(tài)。國外一項meta分析中[4]的相關(guān)數(shù)據(jù)表明，在長達30年并累計檢測40多萬例的21項腸化患者胃癌風險的調(diào)查研究，其結(jié)果表明伴有腸化的患者發(fā)生胃癌的風險更高（OR=3.58）。因此，對CAG伴IM進行預(yù)防是有必要性的。臨床醫(yī)生可運用“既病防變”的理論，對其進行干預(yù)，以控制疾病的發(fā)展甚至延緩其發(fā)展為目標。

2 中醫(yī)對CAG伴IM的認識

CAG伴IM并無對應(yīng)的中醫(yī)病名，但根據(jù)其癥狀大致可歸屬于“胃脘痛”、“痞滿”等范疇，“胃痞”是目前被公認的中醫(yī)病名。其病因可歸納為外感六淫或七情內(nèi)傷，如外邪犯胃、飲食不節(jié)、情志失調(diào)或素體脾虛等病因。其病機受病因多樣的影響，目前尚未有統(tǒng)一的定論。但主流思想是以脾胃虛弱為主，又可夾雜寒、熱、濕、瘀、毒等其他不同的病機。病位主要在胃，可涉及肝、膽、脾、腸等臟器。總體來看是一個虛實夾雜，以虛為主的慢性病。共識意見[5]中將CAG細分為6個證型：肝胃氣滯證、肝胃郁熱證、脾胃虛弱證（脾胃虛寒證）、脾胃濕熱證、胃陰不足證、胃絡(luò)瘀血證。臨床則以2個及2個以上的證型相兼出現(xiàn)更為多見，同時日久易變證，需動態(tài)評估。袁嘉嘉[6]從85篇文獻中總結(jié)出CAG癌前病變最常見的病因病機是本虛標實，標實以濕熱、血瘀、氣滯為主，本虛以陰虛、氣虛為要。有研究顯示[7]，CAG伴IM的患者多為齒痕舌，也從側(cè)面反應(yīng)了脾虛是該類患者的核心病機。

3 “既病防變”的理論思想

“既病防變”是“治未病”思想中的核心主題，源于傳統(tǒng)文化中的憂患意識，在當代健康醫(yī)學的時代，仍起主導(dǎo)地位。葉天士在《溫熱論》中提及，治病應(yīng)“先安未受邪之地”，“逐邪務(wù)早，先證用藥，先安防變”。指在患病后，不僅要控制疾病的變化，還要明白疾病的傳變，防止其變化。從中醫(yī)角度說，可防止疾病表里傳變、臟腑傳變或五行生克乘侮傳變。傳變的本質(zhì)就是正邪斗爭的結(jié)果，當正氣不足，正不勝邪時，就容易出現(xiàn)傳變。因此，當疾病發(fā)生后，防病比治病顯得更為重要，治的是邪氣，防的是邪傷正氣，防治結(jié)合就是“既病防變”最好的表現(xiàn)。

《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》提出“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”。告知我們應(yīng)時刻重視五行生克乘侮傳變，把握病情的動態(tài)變化，預(yù)測其傳變及轉(zhuǎn)歸。早期對未病的臟腑進行有效性的干預(yù)，提高其防御能力，可阻斷傳變通路。預(yù)防可從五行傳變等方面進行干預(yù)。如心與脾為母子關(guān)系，若母臟先病，母病及子則乘脾，脾胃運化功能下降，導(dǎo)致脾胃燥熱;肝在五行中與脾相克，如肝失疏泄條達，橫逆脾胃，造成肝木乘土。母臟又易受情志變化而發(fā)病，預(yù)防應(yīng)調(diào)攝精神情志，做到恬淡虛無，精神內(nèi)守。

4 “既病防變”理論在現(xiàn)代醫(yī)學中的應(yīng)用

西醫(yī)尚未出現(xiàn)能逆轉(zhuǎn)萎縮、腸化、抑癌的藥物。CAG伴IM的治療手段可分為三步驟。首先要改善患者的臨床癥狀。其次是延緩萎縮、腸化的進一步發(fā)展。最后是減少癌變的可能，降低風險。

對于有臨床癥狀的患者，可根據(jù)出現(xiàn)的癥狀選擇相應(yīng)的藥物。如中上腹飽脹者可選用促胃腸動力藥物，膽汁反流也是CAG伴IM的危險因素之一，如以中上腹悶痛、膽汁反流、反酸等為主的應(yīng)選用抑酸、抗反流藥物及胃粘膜保護劑。胃黏膜保護劑可促使上皮細胞分泌大量黏液，形成胃粘膜細胞屏障，起到保護作用。若因消化不良就診者，可選用消化酶制劑。臨床大多數(shù)CAG伴IM的患者，因不了解疾病本質(zhì)，對其充滿恐懼心理，除消化道癥狀外，常伴有情緒或睡眠問題，治療時也應(yīng)兼顧進行心理干預(yù)治療，必要時可針對情緒或睡眠問題，選擇藥物控制。適當應(yīng)用抗抑郁、抗焦慮類藥物，能夠緩解患者神經(jīng)緊張、衰弱等癥狀，改善患者的消化道功能，減少患病風險。

引起胃黏膜發(fā)生萎縮的原因是胃內(nèi)活動性炎癥的長期存在，而炎癥的發(fā)生就是Hp感染的結(jié)果。Hp感染導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)與宿主、環(huán)境等其他因素共同決定了萎縮和腸化的發(fā)生與發(fā)展。2018年的一項隨機對照研究表明[8]，連續(xù)16年感染Hp的患者發(fā)生胃癌前狀態(tài)的風險高于接受Hp根除的患者，且萎縮患者受到Hp累積感染時間的影響高于腸化的患者。Hp的存在導(dǎo)致萎縮、腸化的發(fā)生，進一步發(fā)展為癌，故Hp為最重要的致病菌。因此根除Hp是體現(xiàn)“既病防變”理論的關(guān)鍵一步。判斷是否有Hp感染，推薦使用非侵入性的尿素呼氣試驗，對明確Hp感染的患者可抗Hp治療。2020年專家共識[9]指出，根除Hp可部分逆轉(zhuǎn)胃粘膜萎縮，從而降低胃癌前狀態(tài)進展為胃癌的風險。韓國一項長達10年隨訪時間的隊列研究[10]表明，根除Hp可以使萎縮及腸化得到逆轉(zhuǎn)，Hp根除后的3-5年可觀察到胃竇及胃體的腸化消失。根據(jù)我國國情制定的Hp共識意見中[11]，推薦PPI+2種抗生素+鉍劑的聯(lián)合使用抗Hp治療。對于多次感染Hp或難治性Hp感染患者，因需選擇序貫療法、伴隨療法或混合療法進行治療。

據(jù)2018年的資料顯示，癌癥作為全球共同面對的公共衛(wèi)生難題，已躍居全球第二位死因，僅次于心血管疾病，而消化道中胃癌的全球發(fā)病率及死亡率分別位居第五名及第四名。我國作為全球人口最多的國家，癌癥比例占全球新發(fā)的23%，死亡率是全球的30%，其中以消化道腫瘤為主，對我國公共事業(yè)及經(jīng)濟負擔造成極大影響[12]。據(jù)統(tǒng)計[13]，晚期胃癌的5年生存率低于10%，而早期胃癌的五年生存率則可高達90%，CAG伴IM是胃癌進展的必經(jīng)之路，如何早期發(fā)現(xiàn)并及早預(yù)防其向前發(fā)展成為臨床的重點及難點。葉酸及某些維生素及微量元素的補充，能修復(fù)胃黏膜，抑制癌基因的表達，保護細胞DNA甲基化，增強癌前病變的上皮細胞的凋亡，從而預(yù)防癌變的可能。對于萎縮伴腸化較嚴重的患者，在飲食調(diào)整及藥物治療后仍達不到預(yù)防效果時，可考慮進行內(nèi)鏡下治療。隨著醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，胃鏡不再是簡單的檢查器械，它已成為一種治療工具。對于CAG伴IM的患者，可選擇內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)進行治療，如氬離子束縛固凝術(shù)、內(nèi)鏡下切除術(shù)、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）等。與傳統(tǒng)的外科手術(shù)相比，內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)的創(chuàng)傷性小，手術(shù)時間短，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，患者所承受的經(jīng)濟負擔較小，是一個安全、有效的選擇。

5 “既病防變”理論在中醫(yī)中的應(yīng)用

中醫(yī)藥治療CAG伴IM是通過影響腫瘤相關(guān)炎癥因子的表達，達到調(diào)節(jié)免疫、控制炎癥、逆轉(zhuǎn)“炎-癌轉(zhuǎn)化”的作用，因此具有顯著的臨床療效[14]。翟興紅教授[15]認為CAG伴IM的中醫(yī)病機多為正氣虧虛，脾虛毒瘀，治療應(yīng)采取益氣養(yǎng)陰、健脾益腎等法。Meta分析[16-17]表示，運用益氣養(yǎng)陰活血法及健脾祛瘀法對改善患者臨床癥狀，改善萎縮伴腸化的程度好，且不良反應(yīng)小，值得臨床推薦。邱明義教授[18]認為脾胃虛弱是該病的本質(zhì)，治療上在顧護胃氣的同時，也應(yīng)注重情志對該病的影響，肝脾同調(diào)。國醫(yī)大師李佃貴教授[19]還首創(chuàng)“濁毒理論”，尤善運用蟲類藥物治療CAG伴IM，李教授認為CAG 伴IM的發(fā)生，是由于氣、血、津液運化失常，導(dǎo)致病理產(chǎn)物堆積體內(nèi)臟腑。因此在治療時加入蟲類藥，可利用其走竄通達、疏逐搜剔之性，起化濁解毒之功效?！凹炔》雷儭钡睦砟钸€應(yīng)堅持因時因地因人治療的三因制宜的治則，如嶺南地區(qū)氣候炎熱潮濕，地理位置偏靠沿海，容易形成濕熱之氣，故該地患者常因濕熱作祟致病，治療時因兼顧清熱利濕之法。

中成藥的出現(xiàn)使CAG伴IM患者有了更多的選擇，脾虛氣滯或胃絡(luò)瘀阻證的CAG患者可選用胃復(fù)春或摩羅丹進行治療。2019年歐洲胃癌前病變（precancerous lesions of gastric cancer，PLGC）管理共識首次提出摩羅丹治療PLGC有一定的療效[20]。此外，針對CAG伴IM的治療還包括許多中醫(yī)外治法，如針灸、穴位敷貼、耳穴壓豆、穴位埋線等，其臨床療效也十分顯著。范麗麗等[21]采用中成藥配合耳穴壓豆治療CAG患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其作用機制是通過控制胃黏膜炎癥的增生，避免CAG發(fā)展癌變，這一研究也從側(cè)面證明了耳穴壓豆在治療CAG患者中具有一定的積極作用。

中醫(yī)藥治療慢性萎縮性胃炎具有很好的療效，但仍面臨著許多挑戰(zhàn)。隨著CAG伴IM的人群增多，臨床治療手段的先進化，將來會有更多關(guān)于中醫(yī)藥對預(yù)防CAG伴IM的研究，中醫(yī)藥在此方面的進展有待進一步進行前瞻性、大規(guī)模臨床研究予以佐證。如何將中醫(yī)藥治療CAG伴IM進行病理、藥理的研究，也是今后需努力的方向之一。

6 導(dǎo)師經(jīng)典病案分享

江某，男，58歲，初診時間為2020年8月12日。初診時主訴：反復(fù)中上腹悶痛1年余。現(xiàn)病史：緣于1年余前因飲食不節(jié)后出現(xiàn)中上腹悶痛不適，多次外院治療（具體不詳）后癥狀稍緩解，但癥狀反復(fù)。辰下：中上腹悶痛不適，與飲食無關(guān)，無伴打嗝、反酸，口干口苦，納可，寐欠佳，夜間易醒，大便尚可，偶有便秘，平素易煩躁、焦慮。舌淡紅苔黃膩，脈滑數(shù)。家族史：父親因胃癌去世。輔助檢查：（2020年8月5日福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院）13碳呼氣試驗：Hp（+）：5.3。胃鏡：慢性萎縮性胃炎（C2）伴糜爛。胃鏡病理：胃竇小彎側(cè)：黏膜呈中度慢性萎縮性炎伴中度腸化，局灶呈低級別上皮內(nèi)瘤變。西醫(yī)診斷：幽門螺旋桿菌感染;慢性萎縮性胃炎。中醫(yī)診斷：胃脘痛病（濕熱中阻證）。治療上，西醫(yī)予艾斯奧美拉唑腸溶片+多西環(huán)素片+克拉霉素緩釋片+膠體果膠鉍膠囊+雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片聯(lián)合抗Hp感染;中醫(yī)以清熱化濕，理氣和胃為治法，方予清中湯加味。藥用：梔子9g，黃連3g，半夏9g，茯苓12g，陳皮6g，草豆蔻3g，龍膽9g，黃芩6g，甘草3g。每日兩劑，早晚餐后沖服，并配合耳穴壓豆改善睡眠。囑患者清淡飲食，忌辛辣刺激性食物及酒精，如服藥過程中出現(xiàn)大便變黑，小便變黃為藥物反應(yīng)，如有過敏現(xiàn)象立即停藥復(fù)診。

二診（2020年8月26日）：患者訴抗Hp期間未見過敏現(xiàn)象，中上腹悶痛稍緩解。辰下：偶有中上腹不適，口干，納可，寐欠佳，大便次數(shù)增多，色暗黑，因家族史及檢查結(jié)果，易多思、恐懼。治療上西醫(yī)予替普瑞酮膠囊保護胃粘膜，美利曲辛片改善患者焦慮情緒;中醫(yī)守受上方去龍膽、黃芩，加合歡皮、遠志、酸棗仁各15g，用法同上，仍配合耳穴壓豆改善睡眠。

三診（2020年9月9日）：患者訴藥后胃部癥狀已無，但因擔心胃鏡病理結(jié)果嚴重，恐生癌變，常多思憂慮，難以自拔，影響睡眠。治療上予心理輔導(dǎo)治療，西醫(yī)予硒酵母片、胃樂寧片延緩胃黏膜萎縮及腸化;中醫(yī)守上方，加厚樸9g、紫蘇葉6g、生姜3g，用法同上，仍配合耳穴壓豆改善睡眠。服用1月后復(fù)診，并囑患者注意飲食、生活及情志調(diào)理?；颊哌m時隨訪一年，2021年9月20日復(fù)查13碳呼氣試驗：Hp（-）：0.4。福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院胃鏡：慢性萎縮性胃炎（C2）伴糜爛。胃鏡病理：胃竇小彎側(cè)：黏膜呈輕度慢性萎縮性炎伴輕度腸化。囑患者定期復(fù)查胃鏡及病理檢查，注意飲食、生活及情志的變化及調(diào)理，如胃鏡病理進一步發(fā)展，可考慮行內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療。

7 結(jié)語

早期干預(yù)CAG伴IM是胃癌防控的關(guān)鍵。干預(yù)方式因基于“既病防變”理論，將重點從單一生物致病因素模式向慢性病多因素機體調(diào)節(jié)、胃內(nèi)環(huán)境調(diào)節(jié)和炎癌轉(zhuǎn)化微環(huán)境調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)變。同時應(yīng)堅持辨證與辨病相結(jié)合，西醫(yī)檢查技術(shù)與中醫(yī)中藥相搭配，以降低CAG伴IM的發(fā)病率及癌變率。

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作者簡介：楊陳婷（1995-），女，漢族，福建漳州人，在讀研究生，福建省人民醫(yī)院規(guī)培醫(yī)師，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合消化疾病方向。