中醫(yī)藥臨床試驗中電話隨訪的方法學(xué)應(yīng)對與思考

王天園 ，孫星 ，胡晶 ，馮碩 ，張會娜 ，王宏 ，李博 *

電話隨訪是醫(yī)療服務(wù)和臨床研究中的一項重要內(nèi)容［1］，通過對患者的電話隨訪，不僅能掌握患者康復(fù)情況，使研究者獲取臨床研究相關(guān)信息，同時也能提升醫(yī)院管理質(zhì)量，提高患者滿意度，為醫(yī)患關(guān)系構(gòu)建架起一座橋梁。統(tǒng)一規(guī)范的流程、科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆椒ㄊ谴_保電話隨訪結(jié)果質(zhì)量的基礎(chǔ)。通過對文獻(xiàn)的復(fù)習(xí)，發(fā)現(xiàn)電話隨訪過程中存在失訪率高，隨訪內(nèi)容不全面，隨訪結(jié)果質(zhì)量偏低等問題［2］，但目前尚未見電話隨訪方法學(xué)的框架體系，本研究根據(jù)中醫(yī)藥臨床研究隨訪的實際情況，對中醫(yī)藥臨床試驗電話隨訪的方法學(xué)進(jìn)行探究，為臨床醫(yī)生、科研工作者開展中醫(yī)藥臨床試驗的結(jié)局評價，進(jìn)行電話隨訪研究決策提供思路。分析當(dāng)前開展中醫(yī)藥臨床研究電話隨訪的必要性、電話隨訪實施中存在的問題及原因，提出解決的方案，并展望未來，提高中醫(yī)藥臨床療效評價的準(zhǔn)確性和客觀性。

本文的價值及局限性：

（1）本研究根據(jù)中醫(yī)藥臨床研究隨訪的實際，提出了中醫(yī)藥臨床試驗電話隨訪的方法學(xué)框架體系，為臨床醫(yī)生、科研工作者開展臨床試驗的結(jié)局評價，進(jìn)行電話隨訪研究決策提供方法學(xué)建議。（2）結(jié)合了中醫(yī)藥的特點，真實反映中醫(yī)藥臨床療效評價的效果，提高中醫(yī)藥臨床療效評價的準(zhǔn)確性和客觀性。（3）對形成隨訪數(shù)據(jù)共享管理平臺的建立進(jìn)行了展望，期望未來對患者隨訪信息進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)化統(tǒng)一管理。（4）調(diào)研隨訪的內(nèi)容可能還不夠全面，今后還應(yīng)擴大樣本量。

1 開展臨床研究電話隨訪的必要性

1.1 隨訪研究的重要性 隨訪研究是臨床研究中重要的研究方法。在臨床療效評價中，無論是隨機對照試驗，還是隊列研究，或者專門的隨訪研究，隨訪都具有重要的地位。隨訪結(jié)果可以較好地反映患者長期的疾病變化情況，使研究者更為充分地獲取疾病自然史，廣泛應(yīng)用于臨床療效評價中［3］。

1.2 電話隨訪優(yōu)勢及作用 隨著通訊技術(shù)的普及，電話隨訪在相當(dāng)一部分的臨床研究中具有可行性，是目前隨訪研究的重要手段之一。有研究顯示，用電子郵件、紙質(zhì)問卷、電話3種方式對患者進(jìn)行調(diào)查隨訪，電話隨訪的成功率最高［4］。電話隨訪可直接與患者語音交流，其內(nèi)容廣泛，可以了解患者較多的臨床資料、個人信息及生活質(zhì)量，為患者進(jìn)一步檢查和治療提供指導(dǎo)，也可以根據(jù)出現(xiàn)的相關(guān)癥狀督促患者去有條件的醫(yī)院進(jìn)行檢查和治療［5］。

電話隨訪還可以依據(jù)中醫(yī)辨證論治的特點，對患者進(jìn)行個體化的療效評價，其對于中醫(yī)藥臨床研究的結(jié)論至關(guān)重要，患者出院后的臨床療效評價及遠(yuǎn)期預(yù)后，藥品的重點監(jiān)測、藥物警戒等都需要隨訪獲取。電話隨訪可以提高試驗結(jié)果的真實性及臨床評價的質(zhì)量。

2 電話隨訪實施中的問題及原因

當(dāng)前電話隨訪結(jié)果存在質(zhì)量偏低，失訪率高等諸多問題，主要體現(xiàn)在3個方面。

2.1 研究設(shè)計 研究設(shè)計不合理是導(dǎo)致研究對象失訪、研究資料大量缺失的主要原因［6］。嚴(yán)重影響統(tǒng)計分析結(jié)果和研究結(jié)論的真實性和可靠性。其中對電話隨訪影響最大的包括隨訪量表設(shè)計不合理，條目及答案未經(jīng)專家討論，未對量表的項目信度和項目效度進(jìn)行檢驗。且問卷或量表的測量長度過長，問題復(fù)雜，不便于患者理解，易產(chǎn)生歧義，造成錯誤結(jié)論［2］；隨訪時間設(shè)定不規(guī)范，包括隨訪起始時間、隨訪間隔時間、隨訪期、隨訪終止時間設(shè)定不規(guī)范，隨訪期過長會降低患者耐心，間隔時間過短，短期內(nèi)二次隨訪會讓患者厭煩，這些都會降低患者依從性［7］。對于中醫(yī)藥來說，隨訪的中醫(yī)辨證論治的內(nèi)容條目較多，但和疾病相關(guān)度較低，注重全身的癥狀反應(yīng)，有時候就會偏離疾病主題，注重證候還是注重疾病，是臨床試驗平衡的點，目前有的條目設(shè)計較為冗長，調(diào)查者和被調(diào)查者失去耐心，有的條目重復(fù)，都是當(dāng)前隨訪的困境。

2.2 隨訪員

2.2.1 隨訪員漏訪 有些臨床研究納入的研究對象多，隨訪次數(shù)多，工作量大，隨訪員如果較少，隨訪員的隨訪任務(wù)就比較繁重，較容易造成漏訪。

現(xiàn)在隨訪工作大多由臨床醫(yī)生負(fù)責(zé)，臨床醫(yī)生工作重心偏重于臨床，無法分散過多精力投入到電話隨訪工作中。一項研究顯示［8］臨床醫(yī)生反饋基本每周工作時長超80 h，時間及精力幾乎全部投入到了患者的診治工作中，開展科研工作的時間少之又少，導(dǎo)致臨床醫(yī)生對于電話隨訪研究積極性不高，較容易造成漏訪。

2.2.2 隨訪員不專業(yè) 隨訪員沒有詳細(xì)記錄好患者的聯(lián)系信息，在后續(xù)的隨訪中無法與患者取得聯(lián)系；隨訪員語言溝通能力和控制節(jié)奏的能力不足，不能將問題用簡單易懂的語言表達(dá)出來，使患者理解困難；隨訪時問話過于生硬，提問的方式和內(nèi)容不恰當(dāng)，不尊重患者的隱私權(quán)，詢問與患者疾病無關(guān)的內(nèi)容，使患者感到不適，拒絕此次隨訪以致再次隨訪時失訪，導(dǎo)致隨訪失??；隨訪員多為兼職，隨訪過程中經(jīng)常會出現(xiàn)更換隨訪員的情況，對患者的病情了解不夠全面，導(dǎo)致患者對隨訪員信任度下降，甚至拒絕回答問題以致失訪。

2.3 患者

2.3.1 患者認(rèn)為療效不理想或存在不良事件［9］患者認(rèn)為治療效果不理想，未能看到癥狀有明顯改善或者未能減輕患者疾病痛苦，對臨床試驗失去信心?；虺霈F(xiàn)一些未經(jīng)醫(yī)生判斷是否由治療引起的不良事件，不同中藥劑型患者接受程度不一，例如顆粒劑服用可能會讓患者感到繁瑣或者某些中藥氣味特殊使患者不易接受，患者對試驗產(chǎn)生了質(zhì)疑，從而不配合隨訪。

2.3.2 患者對隨訪認(rèn)識不足 部分患者未能充分認(rèn)識隨訪的作用，認(rèn)為與醫(yī)生的醫(yī)患關(guān)系只存在于去醫(yī)院治療期間，特別是恢復(fù)效果較好的患者，認(rèn)為電話隨訪沒有意義，患者因工作忙碌，家庭瑣事多而不配合隨訪。部分患者在聽聞一些中藥臨床試驗的負(fù)面影響或外界對中醫(yī)藥療效的質(zhì)疑后，認(rèn)為自己在臨床試驗中是試驗品，隨訪是帶有某種不好的目的，進(jìn)而拒絕隨訪。

2.3.3 患者更換電話或?qū)﹄S訪電話質(zhì)疑 患者更換電話沒有告知隨訪員，隨訪員無法聯(lián)系上患者，導(dǎo)致失訪。現(xiàn)在社會上詐騙電話較多，患者接到陌生電話時會產(chǎn)生質(zhì)疑，導(dǎo)致隨訪失敗。

3 方法學(xué)建議

針對上述問題，本研究團隊2007年至今關(guān)于隨訪內(nèi)容是如何開展等內(nèi)容訪談了北京市十幾家三甲醫(yī)院多個科室的百余位臨床科研醫(yī)生，經(jīng)過討論和實踐調(diào)研，總結(jié)出以下方法學(xué)建議：

3.1 合理中醫(yī)藥臨床試驗研究設(shè)計隨訪部分 在研究設(shè)計時要考慮研究方案的可行性，這是保證隨訪質(zhì)量的前提。盡量制定合理的隨訪量表，量表項目及答案要經(jīng)專家討論后確定，還要對量表的項目信度、效度進(jìn)行檢驗。量表長度不宜過長，應(yīng)簡單明確，便于患者理解。閱讀參考文獻(xiàn)［7］然后結(jié)合研究實際情況盡量制定合理的隨訪起始時間、隨訪間隔時間、隨訪期。

隨訪起始時間：隨訪前應(yīng)事先對疾病誘導(dǎo)期和潛伏期的長短有所了解或做出假設(shè)。理論上，隨訪應(yīng)在疾病的最短誘導(dǎo)期和潛伏期后開始進(jìn)行，如果最短誘導(dǎo)期和潛伏期是未知的，最好不要在暴露一開始就隨訪。

隨訪間隔時間：隨訪間隔時間的長短，要視研究目的、結(jié)局指標(biāo)的變化速度、研究疾病的自然病程、暴露因素的性質(zhì)、研究的人力物力等條件來決定。例如中醫(yī)藥臨床試驗的慢性病研究，最好在3個月之后進(jìn)行第一次隨訪［10］。

隨訪期：隨訪期的長短取決于暴露與疾病的關(guān)聯(lián)強度，暴露因素作用越強，導(dǎo)致的病例數(shù)越多，隨訪期就越短；反之，隨訪期就越長。

在隨訪實施前可進(jìn)行預(yù)試驗，通過對文獻(xiàn)的查閱以及對臨床醫(yī)務(wù)人員和患者的調(diào)查，不斷修訂隨訪記錄單設(shè)定的內(nèi)容。建議對中醫(yī)藥臨床試驗隨訪內(nèi)容進(jìn)行測試，量表建議符合中醫(yī)藥臨床診療特色，設(shè)計中醫(yī)證候要素，并將評分標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一化，結(jié)合證候變化情況，對于疾病和證候要根據(jù)本疾病的情況高度統(tǒng)一優(yōu)化，并經(jīng)過實際反饋，進(jìn)行可操作性的修訂。

3.2 建立和完善隨訪崗位制度

3.2.1 完善現(xiàn)有臨床醫(yī)生崗位制度 建議加大科研投入，可以參考國外的制度，醫(yī)生半年負(fù)責(zé)臨床，半年負(fù)責(zé)科研，或者依據(jù)具體情況，例如輪崗3個月輪換等，并且同等薪酬待遇，能讓臨床醫(yī)生有更多時間、精力和意愿投入到科研工作中去，期待科研管理領(lǐng)導(dǎo)決策部門以及醫(yī)院科研機構(gòu)設(shè)置一定的制度，保證臨床科研人員的待遇，不因從事科研工作而薪酬下降，保證科研積極性和主動性。

3.2.2 建立專業(yè)隨訪崗位制度 建議公立醫(yī)院及科研單位人事部門能夠設(shè)立科研助理崗位或者專業(yè)的隨訪崗位，并且建立健全人事考核晉升機制，從根源上解決臨床科研助理以及隨訪員不足的問題。

建議管理部門正確處理科研與臨床二者之間的關(guān)系［11］，同等重視科研工作與臨床工作，促進(jìn)科研工作的發(fā)展，并應(yīng)用科研成果提升臨床工作水平，促使醫(yī)院經(jīng)濟效益與社會效益雙贏。

3.3 建立隨訪員培訓(xùn)后上崗機制 在隨訪工作開始之前，需要對隨訪員進(jìn)行統(tǒng)一的專業(yè)培訓(xùn)，提高隨訪員對隨訪的重視程度，提高隨訪員的專業(yè)程度，從說話的語言到中醫(yī)藥專業(yè)知識的運用。培訓(xùn)內(nèi)容主要包括：

3.3.1 電話隨訪前需要做的準(zhǔn)備 隨訪前應(yīng)與患者協(xié)商，在患者出院前應(yīng)及時告知院外隨訪的可能，做到患者知情，對于未及時做知情工作的患者，則要在隨訪話術(shù)中合理解答，并做好隨機應(yīng)變準(zhǔn)備。

為了能保持較高隨訪率，應(yīng)準(zhǔn)確登記患者手機號碼和住地電話，同時還應(yīng)盡量收集其關(guān)系最密切的親戚或監(jiān)護人的電話號碼，作為備用。

3.3.2 電話隨訪的方法技巧 常規(guī)的隨訪都是設(shè)定主線條，根據(jù)患者的回答隨機應(yīng)變調(diào)整問題順序，并始終以聊天式溝通進(jìn)行隨訪。隨訪員要把問題做整合，做到“一問多題”，并且及時記錄，靈活調(diào)整問題順序，避免重復(fù)提問引起患者的反感。

3.3.3 電話隨訪的溝通方式 隨訪員要將患者處于和自己平等的地位，對患者提出的問題進(jìn)行耐心講解，了解患者的需求，在可行的情況下盡量滿足其需求。

3.3.4 隨訪時間的掌控 提前告知患者所需的電話溝通時間、禮貌詢問是否方便。保證正常溝通時長在15 min以內(nèi)。

3.3.5 電話隨訪的內(nèi)容 （1）建立電話隨訪檔案，包括患者姓名、年齡、診斷、治療方法、所用藥物名稱、劑量、聯(lián)系電話、出院時病情情況、目前病情的評分、隨訪指導(dǎo)的具體措施。（2）出院時填寫知情同意書，約定隨訪時間。（3）二次隨訪時要對上次隨訪內(nèi)容進(jìn)行評估，隨訪時向患者了解上一次隨訪指導(dǎo)的落實情況，對患者恢復(fù)情況予以肯定和鼓勵，并對目前治療用藥情況及出現(xiàn)的問題進(jìn)行指導(dǎo)，強化遵醫(yī)行為。（4）培養(yǎng)患者信念，了解患者的心理狀況，指導(dǎo)患者進(jìn)行心理調(diào)節(jié)，建立其積極心態(tài)，樹立其恢復(fù)的信心。

3.3.6 電話隨訪的注意事項 電話隨訪因不能面對面的問診，因此涉及疾病問診問題要建議患者盡快預(yù)約復(fù)查解決，對患者健康負(fù)責(zé)，避免產(chǎn)生糾紛。

除此之外，隨訪員還應(yīng)對隨訪相關(guān)醫(yī)療政策、法規(guī)、心理學(xué)等內(nèi)容進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)［9］。

3.4 提高患者對疾病與隨訪的認(rèn)識 需要隨訪員在隨訪前主動向患者說明隨訪的作用與意義，告知患者的權(quán)利與義務(wù)。要對患者信息嚴(yán)格保密，尊重患者隱私權(quán)。要將患者應(yīng)知曉的事項全面地告知患者，尊重患者知情權(quán)。要充分了解患者病程及轉(zhuǎn)變，了解患者心理狀態(tài)，用自己的專業(yè)知識熱情地應(yīng)答患者及其家屬的咨詢，取得患者的配合，提高其對疾病和隨訪的認(rèn)識。電話隨訪結(jié)束后做一些健康提醒：及時復(fù)查、注意防暑、保暖等；給愿意配合并有需要的患者開通門診掛號綠色通道或免費的小禮品。以此建立起醫(yī)患之間的良好關(guān)系，提高患者依從性。

3.5 建立和完善隨訪制度 建議制定相應(yīng)的隨訪制度，建立標(biāo)準(zhǔn)的隨訪流程。成立隨訪小組，對隨訪員進(jìn)行培訓(xùn)、考核，為患者建立隨訪信息卡，制定隨訪內(nèi)容，設(shè)計隨訪記錄單，對出院患者進(jìn)行信息登記、隨訪宣教，定期隨訪，入院復(fù)查時填表測評，匯總結(jié)果，信息共享。以此提高隨訪質(zhì)量，降低失訪率。完整的隨訪結(jié)果可以使研究者全面了解患者應(yīng)用新藥或新技術(shù)治療后的臨床療效，以及疾病的轉(zhuǎn)歸預(yù)后，以提高研究結(jié)果質(zhì)量，為臨床醫(yī)生治療提供新方法、新思路。

3.6 聘請專業(yè)的隨訪團隊進(jìn)行定期規(guī)律的隨訪 除上述建議可以提高隨訪率之外，還有一種便捷高效的方法是聘請專業(yè)的隨訪團隊進(jìn)行定期規(guī)律的隨訪。

3.6.1 提升專業(yè)性 專業(yè)的隨訪團隊經(jīng)過規(guī)范化統(tǒng)一培訓(xùn)，電話隨訪的方法技巧、溝通方式、話術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)隨訪流程的設(shè)計、處理異議的流程等方面都有專業(yè)的理論和實踐經(jīng)驗，方法均經(jīng)過大量的實踐經(jīng)驗總結(jié)。目前整體隨訪率保持在90%以上，執(zhí)行一個300例出院10年的隨訪項目達(dá)到了86%的隨訪率。例如，醫(yī)智數(shù)團隊近兩年隨訪8 000余例患者后總結(jié)的一套標(biāo)準(zhǔn)電話隨訪流程，見圖1。

圖1 電話隨訪流程圖Figure 1 Telephone follow-up flowchart

3.6.2 提升效率 專業(yè)的隨訪團隊可以投入全部精力用于隨訪工作。為了提高隨訪率，專業(yè)團隊會安排在患者容易接聽的時段做隨訪，如午休、下班后以及周末等時間，臨床醫(yī)生和科研人員可能會因為工作繁忙而無暇顧及隨訪工作，完成相同隨訪量的工作需要花更多的時間。例如100例患者隨訪，臨床醫(yī)生和科研人員可能要用2個月才能完成，而專業(yè)團隊完成首輪隨訪的任務(wù)量僅需要2 d，補錄整理等工作整體完成不超過1周。對于任務(wù)量大的工作，專業(yè)團隊可以同時指派多人去做，執(zhí)行一項2 000例的隨訪，8人2周時間完成，包括整理分析，匯總報告。

聘請專業(yè)的團隊便捷高效的同時，需要一定的經(jīng)費支持，但性價比較高，可以提高隨訪的質(zhì)量，使研究結(jié)果的完整度、可信度增加，加快研究成果的產(chǎn)出。

4 中醫(yī)藥臨床試驗中隨訪面臨的挑戰(zhàn)及展望

目前中醫(yī)藥臨床試驗研究成果及時向臨床診治應(yīng)用的轉(zhuǎn)化渠道不通暢，數(shù)據(jù)共享公開的文化尚未有效形成［12］。建議建立隨訪數(shù)據(jù)共享管理平臺［13］，對患者信息進(jìn)行規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、數(shù)字化管理，通過共享平臺調(diào)閱患者的治療、隨訪信息，全面快捷地實現(xiàn)資源共享。如臨床治療中有任何不良反應(yīng)出現(xiàn)，相關(guān)醫(yī)師可以調(diào)取該患者的各項資料，明確不良反應(yīng)發(fā)生原因，提升臨床治療安全性［8］。隨訪數(shù)據(jù)共享管理平臺可以記錄患者歷史數(shù)據(jù)，幫助臨床醫(yī)生和科研人員更好地了解患者參與臨床試驗相關(guān)過往經(jīng)歷和信息并進(jìn)行統(tǒng)計分析。可以對隨訪結(jié)果進(jìn)行階段性總結(jié)、分析，便于日后臨床醫(yī)生和研究人員參考。

綜上所述，隨訪工作是臨床與科研工作的重要組成部分，電話隨訪是隨訪工作中的一種快捷、高效的模式。當(dāng)前大部分臨床研究均有隨訪，但執(zhí)行情況良莠不齊，標(biāo)準(zhǔn)的電話隨訪方法具有明確的隨訪內(nèi)容，規(guī)范的隨訪流程和專業(yè)的隨訪人員，是提升隨訪率的基礎(chǔ)，提高試驗結(jié)果質(zhì)量的保障。電話隨訪標(biāo)準(zhǔn)化需要多方協(xié)作，出臺加大科研投入的政策，建立和完善隨訪機制，加強人才培養(yǎng)，以及與專業(yè)的隨訪平臺合作，利于臨床研究有的放矢，提高臨床研究執(zhí)行的“性價比”，獲得準(zhǔn)確可靠的臨床研究結(jié)論。

在中醫(yī)藥臨床試驗隨訪研究中，要充分發(fā)揮中醫(yī)藥研究人員注重人文關(guān)懷的特點，并逐步實現(xiàn)對患者隨訪信息進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)化統(tǒng)一管理，為臨床決策提供安全有效的決策信息。相信在不遠(yuǎn)的未來，隨訪數(shù)據(jù)共享管理平臺的建立，與中醫(yī)藥臨床科研形成一體化閉環(huán)，增強專業(yè)隨訪的科學(xué)研究，為中醫(yī)藥臨床研究保駕護航。

作者貢獻(xiàn):王天園、孫星進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計，研究的實施與可行性分析，撰寫論文；胡晶、馮碩、張會娜、王宏進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理；王天園、李博進(jìn)行論文的修訂；李博負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。