中醫(yī)內(nèi)外結(jié)合治療小兒感染后咳嗽的臨床研究?

熊 霖，萬(wàn) 飛△，劉 勇，黃 萌，林海鳳，趙斯靜

(1.重慶醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校中醫(yī)學(xué)院，重慶 401331；2.重慶市中醫(yī)院腫瘤科，重慶 400022)

感染后咳嗽(post-infection cough，PIC)是繼發(fā)于病毒、細(xì)菌、支原體等病原體感染后引起的咳嗽，以刺激性干咳為主，但已無(wú)流涕、打噴嚏等呼吸道感染急性期癥狀，可持續(xù)4～8周[1]。國(guó)外有文獻(xiàn)表明，因兒童呼吸、神經(jīng)及免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟，感染后咳嗽成為嬰幼兒慢性咳嗽的主要原因[2]。據(jù)報(bào)道，在重慶地區(qū)感染后咳嗽為兒童慢性咳嗽的首要病因[3]。目前對(duì)于PIC的治療，西醫(yī)尚缺乏特效藥物[4]。本研究運(yùn)用中醫(yī)藥內(nèi)外合治的方法，觀察疏風(fēng)宣肺法聯(lián)合穴位貼敷對(duì)PIC患兒的療效及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月至2019年7月在重慶醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校附屬陳家橋醫(yī)院中醫(yī)兒科門(mén)診就診的風(fēng)邪伏肺型感染后咳嗽患兒90例，年齡3～7歲，病程 4～8周，將其隨機(jī)分成對(duì)照組和觀察組各45例。對(duì)照組中男23例，女22例，平均年齡(5.25±1.31)歲，平均病程(5.12±1.23)周。觀察組中男22例，女23例，平均年齡(5.54±1.50)歲，平均病程(5.46±0.92)周。2組患兒的性別、年齡、病程等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已通過(guò)重慶醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校附屬陳家橋醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(2013年修訂)》[1]制定標(biāo)準(zhǔn)：近期有明確的呼吸道感染史；臨床表現(xiàn)為刺激性咳嗽，無(wú)痰或伴有少量痰液；咳嗽持續(xù)大于4周，如果咳嗽時(shí)間超過(guò)8周應(yīng)考慮其他診斷；胸部X線(xiàn)檢查無(wú)明顯異常，或僅表現(xiàn)為肺紋理增多；肺通氣功能無(wú)明顯異常，或僅表現(xiàn)為一過(guò)性氣道高反應(yīng)；排除其他原因引起的慢性咳嗽。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《咳嗽的診斷與治療指南(2015)》[5]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定。風(fēng)邪伏肺證：陣發(fā)性咳嗽，無(wú)痰或少痰，不伴有畏寒發(fā)熱等情況，接觸冷空氣易誘發(fā)，舌淡紅，苔薄白。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

滿(mǎn)足以上西醫(yī)、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；處于3～7歲之間的兒童，男女不限；體溫在37.4 ℃以下；病人均簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

年齡小于3歲大于7歲者；體溫≥37.4 ℃者；血常規(guī)白細(xì)胞升高、胸片異常者；有肺部感染證據(jù)如痰培養(yǎng)有細(xì)菌者；穴位貼敷局部皮膚有過(guò)敏、潰瘍、破損、水腫者；合并心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、肝腎及造血系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)疾病者；同期正在使用其他中藥內(nèi)服或外治，影響該療效判斷者；患兒家長(zhǎng)拒絕簽署知情同意書(shū)者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn)

入組后依從性差且不配合治療者；治療過(guò)程中未做任何記錄者；超過(guò)3次不能與患兒親屬取得聯(lián)系者。

1.6 治療方法

1.6.1 觀察組 給予中藥內(nèi)服加穴位貼敷治療，以三拗湯(《太平惠民和劑局方》)合止嗽散(《醫(yī)學(xué)心悟》)加減。藥物組成：麻黃3 g，苦杏仁6 g，紫菀8 g，百部8 g，紫蘇葉8 g，蟬蛻6 g，黃芩8 g，紫蘇子8 g，甘草3 g，使用華潤(rùn)三九醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)的中藥配方顆粒，每日1劑，開(kāi)水沖分早、中、晚3次溫服，連續(xù)服藥10 d，并把以上中藥顆粒調(diào)成糊狀，再用防滲藥膏底布做成敷貼塊，分別貼在天突、膻中、大椎、肺俞穴上，每日1次，每次敷貼時(shí)間6～8 h，3 d為1個(gè)療程，必要時(shí)重復(fù)1個(gè)療程。

1.6.2 對(duì)照組 參照《中國(guó)兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(2013 年修訂)》[6]標(biāo)準(zhǔn)治療，服用孟魯司特鈉咀嚼片，3～5歲每晚1次，每次4 mg；6～7歲每晚1次，每次5 mg，連續(xù)服用10 d。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 咳嗽癥狀評(píng)分 表1示，患兒帶養(yǎng)者每日分別在日間和夜間記錄患兒咳嗽的情況，均按輕重程度分4個(gè)等級(jí)，得分依次為0～3分。

表1 咳嗽癥狀評(píng)分比較

1.7.2 咳嗽視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS) 由患兒或其帶養(yǎng)者于標(biāo)尺上記錄相應(yīng)咳嗽等級(jí)，不咳嗽標(biāo)記為0分，隨著分值增加，咳嗽程度逐漸加重，10分為咳嗽最嚴(yán)重的程度。

1.7.3 中醫(yī)證候評(píng)分 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]對(duì)日間咳嗽、夜間咳嗽、痰黏稠、咯痰不暢、咽癢等臨床表現(xiàn)進(jìn)行分級(jí)評(píng)分，無(wú)、輕、中、重分別記為0分、2分、4分和6分，治療前、治療后均進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.7.4 臨床療效評(píng)價(jià) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]制定。痊愈：臨床癥狀及體征消失或者基本消失，中醫(yī)證候評(píng)分減少≥95 %；顯效：臨床癥狀及體征明顯改善，評(píng)分減少<95 %，≥70 %；有效：臨床癥狀及體征均有好轉(zhuǎn)，評(píng)分減少<70%≥30% ；無(wú)效：臨床癥狀及體征均無(wú)明顯改善甚至加重，評(píng)分減少<30%。計(jì)算公式為：治療前積分-治療后積分/治療前積分×100%。

1.7.5 安全性評(píng)價(jià) 對(duì)該治療過(guò)程中出現(xiàn)的全部不良反應(yīng)進(jìn)行記錄，檢測(cè)治療前后患兒的血常規(guī)及肝、腎功，同時(shí)研究與藥物之間的關(guān)聯(lián)。

1.7.6 復(fù)發(fā)情況 2組均在治療結(jié)束后隨訪(fǎng)1個(gè)月，并統(tǒng)計(jì)2組咳嗽復(fù)發(fā)次數(shù)。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 研究完成情況

對(duì)照組脫落3例，完成 42 例;觀察組脫落2例，完成43例。

2.2 2組患兒治療前后咳嗽程度比較

表2示，治療前2組在日間、夜間咳嗽以及VAS評(píng)分組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后與治療前比較，2組患兒上述評(píng)分均明顯下降(P<0.01)；治療后觀察組評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.01)。

表2 2組患兒治療前后咳嗽程度比較(分，

2.3 2組患兒咳嗽緩解及消失情況比較

表3示，經(jīng)治療觀察組患兒平均咳嗽緩解時(shí)間低于對(duì)照組(P<0.01)，而咳嗽消失率高于對(duì)照組(P<0.05)。

表3 2組患兒咳嗽緩解及消失情況比較

2.4 2組患兒治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較

表4示，治療前2組患兒中醫(yī)證候評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后2組患兒中醫(yī)證候評(píng)分較治療前均明顯降低(P<0.01)，觀察組中醫(yī)證候評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.01)。

表4 2組患兒治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較(分，M±Q)

2.5 2組患兒臨床療效比較

表5示，觀察組患兒治療總有效率高于對(duì)照組 (P<0.05)。

表5 2組患兒臨床療效比較[例(%)]

2.6 安全性評(píng)價(jià)

治療期間，2組患兒均無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。對(duì)照組出現(xiàn)3例輕度胃腸道不適，判斷可能與口服孟魯司特鈉咀嚼片有關(guān)，未停藥，觀察組未出現(xiàn)不良反應(yīng)。2組患兒治療前后血常規(guī)及肝腎功檢查均在正常范圍。

2.7 患兒復(fù)發(fā)情況比較

2組患兒在治療10 d后均隨訪(fǎng)1個(gè)月，其中觀察組有2例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率4.65%(2/43)；對(duì)照組有11例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率26.19%(11/42)。2組患兒復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3 討論

目前西醫(yī)治療PIC主要為對(duì)癥治療，針對(duì)癥狀嚴(yán)重者，《中國(guó)兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(2013年修訂)》[1]建議可使用白三烯受體拮抗劑，如孟魯司特或吸入糖皮質(zhì)激素等治療，但用藥時(shí)間較長(zhǎng)，而PIC為自限性疾病，長(zhǎng)時(shí)間使用藥物的意義有待進(jìn)一步評(píng)估，且應(yīng)重視藥物毒副作用對(duì)兒童造成的影響[8]。

該病屬于中醫(yī)學(xué)“風(fēng)咳”“久咳”等范疇。感染后咳嗽起于外感之后，風(fēng)為百病之長(zhǎng)、六淫之首，故《諸病源候論·咳嗽》中述：“風(fēng)咳，欲語(yǔ)因咳，言不得竟是也”[9]，指出此病癥與風(fēng)邪等致病因素密切相關(guān)[10]?，F(xiàn)有研究表明，感染后咳嗽的證候特點(diǎn)，一是表邪未盡，風(fēng)邪伏肺，咳嗽不止；二是余邪留戀，耗傷正氣，遷延不愈[11]。中醫(yī)辨證治療感染后咳嗽多以解表祛邪或扶正祛邪立法。

風(fēng)邪伏肺證感染后咳嗽病機(jī)多為風(fēng)邪伏于肺竅，肺失宣降而致。由于小兒肺常不足，腠理不密，肌膚疏松，易被以風(fēng)邪為首的六淫邪氣侵襲，風(fēng)邪未盡，伏于肺竅，肺失宣肅，發(fā)為咳嗽。因此在治療時(shí)以疏風(fēng)宣肺、化痰止咳為基本治法。方選三拗湯(《太平惠民和劑局方》)合止嗽散(《醫(yī)學(xué)心悟》)加減。藥物組成：麻黃3 g，苦杏仁6 g，紫菀8 g，百部8 g，紫蘇葉8 g，蟬蛻6 g，黃芩8 g，紫蘇子8 g，甘草3 g。方中麻黃辛溫主入肺，宣肺開(kāi)閉，發(fā)表散邪；苦杏仁降利肺氣而平喘咳，與麻黃相配一宣一降，宣降相因；紫菀、百部味苦入肺，溫而不熱，潤(rùn)而不寒，止咳化痰；紫蘇葉辛溫不燥，輕清外散，宣肺發(fā)表；蟬蛻祛風(fēng)止癢；紫蘇子降氣平喘、祛痰止咳。由于小兒為純陽(yáng)之體，感邪后易從陽(yáng)化熱，故用黃芩清熱解毒，諸藥合用共奏疏風(fēng)宣肺、化痰止咳之效。

根據(jù)清代醫(yī)家吳師機(jī)在《理瀹駢文》中言：“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥，所異者法耳”[12]，加之小兒肌膚柔嫩、臟氣清靈，藥物有效成分較之成人更容易透過(guò)皮膚吸收利用而發(fā)揮作用，特別適合敷貼療法，因此可以把上述中藥配方顆粒制成穴位貼敷塊貼在相應(yīng)穴位上，內(nèi)外合治，多途徑給藥，充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，以提高臨床療效。

本研究表明，治療后觀察組咳嗽癥狀評(píng)分、VAS評(píng)分、中醫(yī)證候評(píng)分、咳嗽平均緩解時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，而咳嗽消失率、治療總有效率則高于對(duì)照組，說(shuō)明中藥內(nèi)服聯(lián)合穴位貼敷治療能更好地減輕患兒咳嗽程度，縮短患兒病程，提高咳嗽治愈率，提升臨床療效。整個(gè)治療過(guò)程中，觀察組未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。隨訪(fǎng)1個(gè)月，觀察組復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，提示中藥內(nèi)服聯(lián)合穴位貼敷治療不但安全性高，且能有效降低感染后咳嗽患兒的復(fù)發(fā)率。

綜上所述，疏風(fēng)宣肺中藥內(nèi)服聯(lián)合穴位貼敷治療小兒感染后咳嗽風(fēng)邪伏肺證能夠減輕患兒日間、夜間咳嗽程度，縮短病程，提高治愈率，提升臨床療效，且安全性高、復(fù)發(fā)率低，值得在臨床上推廣使用。