中醫(yī)急癥發(fā)展之管見*

董善京, 張思森

(河南中醫(yī)藥大學(xué)人民醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)部 第五臨床醫(yī)學(xué)院 鄭州人民醫(yī)院，鄭州 450003)

伴隨著中華民族幾千年的繁衍發(fā)展史，中醫(yī)學(xué)在急重癥治療上形成了一套完備的理論體系?！秲?nèi)經(jīng)》最早開創(chuàng)中醫(yī)急癥診治的理論；《傷寒雜病論》對急癥始以辨證論治；《肘后備急方》是我國最早的急癥專著；《諸病源候論》《備急千金要方》《千金翼方》《太平惠民和劑局方》《溫病條辨》等，在急癥診療的理法方藥等方面更加完善。但近代中國隨著西學(xué)的日益東進(jìn)，不可否認(rèn)西醫(yī)已成為醫(yī)學(xué)的主要力量，此消彼長，祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)則日漸式微。正是面對這一境況，筆者提出一些復(fù)興中醫(yī)急診，實(shí)現(xiàn)中醫(yī)急癥診治現(xiàn)代化的發(fā)展思路和可行路徑，以供參考。

1 實(shí)現(xiàn)中醫(yī)急癥診治現(xiàn)代化是時代的迫切需要

國內(nèi)中醫(yī)的發(fā)展現(xiàn)狀并非十分樂觀，這雖然不能單純從醫(yī)院、床位及從業(yè)醫(yī)務(wù)人員數(shù)量多寡來計量，但在一段時期，中醫(yī)藥在國人疾病診療中確實(shí)存在有使用度、認(rèn)可度、美譽(yù)度下降的事實(shí)，而其中中醫(yī)藥在急癥診療方面的劣勢尤顯突出。在普通民眾的印象中“中醫(yī)是慢郎中”，一般都認(rèn)為,中醫(yī)只能治療慢性病，而對急性病幾乎無能為力。因而幾千年來中醫(yī)在急癥預(yù)防、診斷、治療和調(diào)攝方面積累的寶貴經(jīng)驗(yàn)長期被擱置不用，著實(shí)令人痛心惋惜。究其原因，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在急癥診療技術(shù)方面的迅猛發(fā)展，也與中醫(yī)學(xué)自身發(fā)展滯緩，創(chuàng)新理念的欠缺有關(guān)。

在信息技術(shù)融合發(fā)展的現(xiàn)代社會，中醫(yī)若閉門造車、故步自封無異于自毀前程，中醫(yī)急癥的發(fā)展之路任重而道遠(yuǎn)。研究制訂繼承、運(yùn)用、弘揚(yáng)具有中醫(yī)特色的急癥診療方法已是當(dāng)務(wù)之急。結(jié)合現(xiàn)代信息技術(shù)成果，綜合應(yīng)用中醫(yī)特色技術(shù)，創(chuàng)新發(fā)展中醫(yī)急救理論，制定完善的中醫(yī)急癥救治方案，是當(dāng)下中醫(yī)急癥治療的突破之舉，也是中醫(yī)急癥治療現(xiàn)代化的必然之路。

2 實(shí)現(xiàn)中醫(yī)急癥診治現(xiàn)代化是可行的

中醫(yī)學(xué)歷經(jīng)數(shù)千年的發(fā)展，總結(jié)出“整體觀念”及“辨證論治”的理論精髓，并以患者療效作為臨床的基本評價標(biāo)準(zhǔn)，這與現(xiàn)代生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式下所強(qiáng)調(diào)的“以人為本”和“終點(diǎn)指標(biāo)”的新認(rèn)知相契合。因此從一定意義上講，中醫(yī)學(xué)從發(fā)源之初就在本質(zhì)上體現(xiàn)了循證醫(yī)學(xué)的核心理念。

中醫(yī)學(xué)并不排斥與其他醫(yī)學(xué)形式的融合發(fā)展和現(xiàn)代化。但一定是在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下的現(xiàn)代化，而不是對中醫(yī)的“西醫(yī)化”或“其他化”。中醫(yī)相對于西醫(yī)的特色及優(yōu)勢就在于以中醫(yī)理論為指導(dǎo)的診治思路。這體現(xiàn)在辨證診斷、處方用藥、施針選穴、護(hù)理調(diào)攝等諸多方面，從而為臨床療效提供最基本的保證。

以中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)為前提，吸收借鑒現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，生命理論新進(jìn)展，通過與新興學(xué)科的交互融通，完善中醫(yī)的理論和技法?？煽紤]將傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對陰陽、氣血、臟腑、經(jīng)絡(luò)的認(rèn)識與細(xì)胞生物學(xué)、分子生物學(xué)等技術(shù)相結(jié)合，從分子、基因水平進(jìn)行研究，并對中醫(yī)八綱論證、臟腑論證、經(jīng)絡(luò)論證等理論發(fā)揚(yáng)創(chuàng)新。這是一個對傳統(tǒng)中醫(yī)進(jìn)行“揚(yáng)棄”，去偽存真的過程，通過“大數(shù)據(jù)”“云計算”等先進(jìn)信息化的手段建立一套診療評價模型。中醫(yī)證候量表學(xué)研究把中醫(yī)證候?qū)W引入鑒量表的研究思路、原則與技巧，實(shí)現(xiàn)病癥的量化診斷和評價[1]。當(dāng)前已研制出一系列具有中醫(yī)特色的證候量表，如慢性丙型肝炎中醫(yī)證候量表[2]、婦女圍絕經(jīng)期綜合征中醫(yī)證候量表[3]、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證候量表[4]、充血性心力衰竭中醫(yī)證候量表[5]等，一定程度上實(shí)現(xiàn)了計量診斷，促進(jìn)了證候的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。如王玉來等[6]參照《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》中量表對200例中風(fēng)患者進(jìn)行系統(tǒng)調(diào)查與辨證，結(jié)果顯示標(biāo)準(zhǔn)證候占了絕大多數(shù)，認(rèn)為該量表所列的基本證候，對于提綱挈領(lǐng)辨治中風(fēng)病十分有益，說明其具有很好的概括性和實(shí)用價值。秦首科等[7]通過對已構(gòu)建的方劑、中藥和病癥數(shù)據(jù)庫內(nèi)部各種關(guān)聯(lián)和映射關(guān)系進(jìn)行聯(lián)機(jī)分析，探討方劑和其針對的癥狀之間的內(nèi)在聯(lián)系。由此，可利用“標(biāo)準(zhǔn)化”的證候診斷量表和具有中醫(yī)特色的療效評價體系，來推進(jìn)中醫(yī)理論體系和診療體系的現(xiàn)代化建設(shè)進(jìn)程。

3 實(shí)現(xiàn)中醫(yī)急癥診治現(xiàn)代化的路徑分析

3.1 繼承發(fā)掘中醫(yī)傳統(tǒng)的診療技術(shù) 幾千年中醫(yī)急癥發(fā)展史積淀的豐富經(jīng)驗(yàn)需要總結(jié)提煉、繼承發(fā)揚(yáng)，具體方法首先可以從醫(yī)學(xué)古籍中挖掘繼承。在古代浩如煙海的醫(yī)書中散在記述著很多簡、便、效、廉的急癥診治方法，一些療效獨(dú)特、價值極高的療法亟須整理發(fā)掘。晉代葛洪《肘后備急方》中載急救方百余條800余方，如灸百會、爪掐人中、韭汁灌鼻、吹鼻置藥、捏脊等急救法，簡便易行，值得研究開發(fā)。其次是從民間單、驗(yàn)方中繼承發(fā)揚(yáng)。全國各地民間多有久負(fù)盛名、傳承多代的秘方驗(yàn)方，但限于陳舊思想的束縛限制等原因，這些“絕技”往往因世代單傳，秘而不宣，終至失傳而遺沒。因此搶救發(fā)掘整理民間單、驗(yàn)方，需要很多很細(xì)的具體工作要做。

3.2 現(xiàn)代中醫(yī)急癥發(fā)展成果可圈可點(diǎn) 近幾十年來，中醫(yī)急癥學(xué)在臨床應(yīng)用、理論創(chuàng)新、方藥開發(fā)等方面，取得了很多令世人矚目的成果。在一些疾病的治療中充分展示了中醫(yī)治療的特色優(yōu)勢，如中醫(yī)治療流行性乙型腦炎、“SARS”、急性白血病、急腹癥、針刺麻醉，以及屠呦呦在中藥青蒿中提取的“青蒿素”治療瘧疾，挽救了上百萬人的生命，并由此榮獲“諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎”。在此次抗擊新冠肺炎的戰(zhàn)斗中，在中西醫(yī)結(jié)合的治療原則指導(dǎo)下，中醫(yī)藥彰顯出的顯著療效和不俗戰(zhàn)績，再次贏得西方醫(yī)學(xué)家對中醫(yī)藥學(xué)的重新關(guān)注。目前中西醫(yī)結(jié)合團(tuán)隊作為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中一支重要力量，在我國中醫(yī)急癥現(xiàn)代化發(fā)展中起到示范引領(lǐng)作用，需要對已經(jīng)獲得的成果加以總結(jié)提高。

3.3 診斷方面既要辨證也要辨病，既要“宏觀”辨證也要“微觀”辨證，促進(jìn)辨證與辨病的有機(jī)結(jié)合 在診斷方面，中西醫(yī)各具特色，各有偏重，中醫(yī)注重辨證而西醫(yī)注重辨病，中醫(yī)注重“宏觀”而西醫(yī)注重“微觀”，然而兩者并不是相互對立的。中醫(yī)學(xué)科的發(fā)展研究離不開現(xiàn)代科技手段的應(yīng)用。中醫(yī)急癥診斷工作現(xiàn)代化必須借鑒和利用西醫(yī)先進(jìn)的診查手段，做到西為中用。除傳統(tǒng)“望聞問切”四診合參的“宏觀”辨證外，通過體液化驗(yàn)、影像技術(shù)(超聲、X線、核磁共振、血管造影、內(nèi)鏡)、穿刺探查、病理等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查手段，既可以摒棄醫(yī)者作為“自然人”的生理性局限，也可以拓寬延展診察范圍，開展“微觀”辨證[8]。在診斷疾病時將中醫(yī)的辨證與西醫(yī)的辨病，“宏觀”辨證與“微觀”辨證等有機(jī)結(jié)合，更有利于對疾病進(jìn)行全面的分析評估，為發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合治療優(yōu)勢提供可靠依據(jù)。

3.4 在治療方面要加強(qiáng)中西醫(yī)理論的結(jié)合及中藥與西藥的互補(bǔ)互用 首先要充分認(rèn)識中西醫(yī)學(xué)各有一套成熟的理論體系，在臨癥時應(yīng)各取所長，相互結(jié)合。例如中醫(yī)學(xué)在“天人合一”思想指導(dǎo)下的“整體觀念”，對涉及臨床上多系統(tǒng)病癥的綜合診療中可發(fā)揮明顯優(yōu)勢。而近幾十年現(xiàn)代醫(yī)學(xué)才提出相關(guān)的“全科醫(yī)學(xué)”理念[9]?！爸挝床　彼枷胨w現(xiàn)出的未病先防，既病防變的診療思路，有助于提高急癥救治成功率，減少病死率及致殘率。而西醫(yī)在治療上更強(qiáng)調(diào)“精準(zhǔn)治療” “靶點(diǎn)治療”。

其次，由以上分析可知，中西醫(yī)兩種理論體系有其對人體研究發(fā)展方向不同的原因，但具體體現(xiàn)形式主要在于最為常用的治療手段——藥物的不同上。因此要充分認(rèn)識中西藥各自特定的性效特點(diǎn)，西藥有靶點(diǎn)精準(zhǔn)、藥性專猛、療效快捷的特點(diǎn)。中藥則可多節(jié)點(diǎn)、多方位、多系統(tǒng)、多層次來綜合協(xié)調(diào)改善機(jī)體整體功能?；诎悬c(diǎn)的研究，應(yīng)用分子生物學(xué)技術(shù)單獨(dú)尋找每個化合物的作用靶點(diǎn)(如受體，蛋白，DNA或RNA等)，或結(jié)合計算機(jī)技術(shù)和數(shù)據(jù)庫預(yù)測其生物活性[10]。系統(tǒng)生物學(xué)的發(fā)展為中藥藥理研究提供了強(qiáng)大工具，系統(tǒng)生物學(xué)的觀點(diǎn)與中醫(yī)理論整體觀念相契合，其利用基因組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)、代謝組學(xué)等高通量組學(xué)技術(shù)和生物信息學(xué)方法，有助于中醫(yī)藥復(fù)雜系統(tǒng)的研究[11-12]。陸愛軍等[13]對中藥藥效、植物科屬、化學(xué)成分的活性、中藥提取物現(xiàn)代藥理等數(shù)據(jù)進(jìn)行了維間關(guān)聯(lián)規(guī)則的挖掘，找到并分析出其中有趣的強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則。該結(jié)果對于中藥現(xiàn)代化，植物化學(xué)等相關(guān)的研究提供了一種新的思路。在中西醫(yī)結(jié)合治療急癥時，中西藥互補(bǔ)優(yōu)勢，相互配合，可起到相得益彰的效果。

再次，要加強(qiáng)中藥劑型和給藥途徑的創(chuàng)新研發(fā)。中藥劑型創(chuàng)新的滯后是制約中醫(yī)急診學(xué)科發(fā)展的瓶頸。研制出起效迅速、安全有效、給藥便利的中藥劑型，特別是加強(qiáng)靜脈途徑給藥劑型的研制，生產(chǎn)出堪比西藥療效及安全性的中藥注射劑型，將會極大地加快中醫(yī)急癥診治現(xiàn)代化的發(fā)展步伐。

最后，是開展“西藥中用”研究[14]?！拔魉幹杏谩笔侵笇⑽魉幇凑罩嗅t(yī)辨證論治的思維理念加以運(yùn)用，以發(fā)揮西藥的“中藥”屬性，用于急癥治療，提高臨床療效。是在現(xiàn)有中藥劑型未能取得重大關(guān)鍵性突破的情況下，西藥中用不失為一種有益的嘗試。是實(shí)現(xiàn)中西醫(yī)有機(jī)結(jié)合的良好載體，是當(dāng)前中醫(yī)急癥診治現(xiàn)代化的“捷徑”。如在對肺炎患者常規(guī)西醫(yī)治療仍高熱不退時，采用“灌腸”的方法往往可以取得立竿見影的療效，既是利用“通腑泄熱”的中醫(yī)理念應(yīng)用導(dǎo)瀉之西藥,也是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)運(yùn)用中醫(yī)“肺與大腸相表里”這一辯證思維的典型范例。

此外，“西藥中用”還有另外一層意思，即從中藥屬性的理論維度去分析、研究西藥的藥理效應(yīng)，賦予西藥“四氣五味”的中藥藥性特點(diǎn)，西藥便有了“中藥”的思想內(nèi)核。在這一理念指導(dǎo)下應(yīng)用西藥可擴(kuò)充急癥治療時藥物的選擇思路和范圍，有效規(guī)避毒副作用，提高臨床效能。西藥“中藥化”的研究是思路創(chuàng)新，更需要開創(chuàng)性的方法和實(shí)踐。

4 在臨床中踐行中醫(yī)急癥思維，推進(jìn)中醫(yī)急癥診治現(xiàn)代化

臨床療效是中醫(yī)學(xué)命脈的根本，提高臨床療效是中醫(yī)現(xiàn)代化的宗旨和核心。實(shí)踐證明中西醫(yī)結(jié)合療法是提高臨床效果的有效途徑。對于中醫(yī)急診人來講，中西醫(yī)結(jié)合急癥學(xué)絕不是中醫(yī)西化，也不是中西醫(yī)簡單的物理學(xué)疊加，而是在中醫(yī)急癥思維指導(dǎo)下發(fā)生化學(xué)反應(yīng)的有機(jī)結(jié)合。中醫(yī)急癥思維有其特殊性的一面，更具有中醫(yī)思維的普遍性。習(xí)近平總書記曾講：“中醫(yī)藥學(xué)是中國古代科學(xué)的瑰寶,也是打開中華文明寶庫的鑰匙?！敝嗅t(yī)思維是在中國古代哲學(xué)思想及傳統(tǒng)文化影響下產(chǎn)生的,以“天人相應(yīng)”“陰陽五行”“生克制化”“治未病”等中醫(yī)基礎(chǔ)理論為依據(jù)的醫(yī)學(xué)思維模式,所以中醫(yī)學(xué)除了其醫(yī)學(xué)屬性外,還具有豐富的獨(dú)特的哲學(xué)人文學(xué)屬性[15]。因此要培養(yǎng)中醫(yī)急癥思維，必須領(lǐng)會中國傳統(tǒng)文化的精髓，研讀中醫(yī)經(jīng)典著作，“博采眾方”，加以吸收繼承，并經(jīng)過長期的急癥治療實(shí)踐，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，敢于創(chuàng)新，真正為中醫(yī)急癥治療現(xiàn)代化承擔(dān)起一份歷史責(zé)任。

中醫(yī)急癥現(xiàn)代化是當(dāng)務(wù)之急，也是歷史發(fā)展的必然趨勢，中醫(yī)工作者利用中醫(yī)急癥思維在抗擊新冠肺炎過程中開展中西醫(yī)結(jié)合療法取得的成績有目共睹，國家健康衛(wèi)生政策為包括中醫(yī)急癥在內(nèi)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)現(xiàn)代化提供了廣闊的發(fā)展空間。