呼出氣一氧化氮在慢阻肺診治中的運用和相關(guān)進展分析

喬子奇，王洪光

1.天津市武清區(qū)中醫(yī)醫(yī)院肺病脾胃病科，天津 301700；2.天津市武清區(qū)中醫(yī)醫(yī)院放射科，天津 301700

慢阻肺全稱為慢性阻塞性肺疾病，屬臨床常見疾病，其臨床特征為持續(xù)性氣流受限，隨著臨床對該病診斷技術(shù)不斷完善，治療效果也隨之有了明顯提升。當(dāng)前臨床對慢性阻塞性肺疾病病情評估及預(yù)后判斷的金標(biāo)準(zhǔn)依然為肺功能檢查，但臨床通過肺功能想要確實為患者提供治療指導(dǎo)、預(yù)后方案細節(jié)調(diào)整顯然是相對乏力，還有一個缺陷便是肺功能檢查不能幫助醫(yī)生了解患者氣道炎癥情況，而該指標(biāo)一直是臨床對慢阻肺患者病情判斷及控制效果的一個重要判斷依據(jù)。對氣道炎癥指標(biāo)當(dāng)前從指導(dǎo)價值、準(zhǔn)確性而言最佳檢測手段為支氣管活檢、灌洗液病理學(xué)檢測，但作為侵襲性操作必然引發(fā)患者的抵觸心理，且其費用高也限制了它在臨床的推廣。一氧化氮（NO）是呼吸道氣道炎癥的重要參考標(biāo)準(zhǔn)。呼出氣一氧化氮（FeNO）是對氣道炎癥情況判斷的重要輔助診斷手段，具有簡便、安全、精確、可重復(fù)等優(yōu)點，但將該指標(biāo)應(yīng)用于慢阻肺患者的檢測還屬于不完善階段，雖然有對其臨床應(yīng)用相關(guān)研究但卻存在爭議性，為更系統(tǒng)了解對慢阻肺患者應(yīng)用FeNo檢測在其診治當(dāng)中的臨床價值及相關(guān)進展，對近年來相關(guān)研究進行梳理后作出如下綜述。

1 FeNO檢測于慢阻肺診斷的應(yīng)用

當(dāng)前對FeNO檢測手段應(yīng)用于慢阻肺急性加重期、慢阻肺緩解期所能夠取得的診斷、預(yù)后指導(dǎo)價值還存在爭議性，對于穩(wěn)定期患者其作用差異討論更為激烈。大部分學(xué)者及研究數(shù)據(jù)［1-2］均支持FeNO檢測對于慢阻肺具有突出的輔助診斷價值，該指標(biāo)對于慢阻肺的診斷機制在于慢阻肺進入急性加重期后因感染癥狀影響，NO合成會明顯減少。有學(xué)者通過臨床試驗檢測FeNO的臨床指導(dǎo)價值，納入對象包括慢阻肺疾病患者、哮喘疾病患者及健康對象，在對三組對象進行FeNO檢測后提示各組之間該指標(biāo)均有顯著差異（P＜0.05），說明了FeNO指標(biāo)對于判斷是否有呼吸道疾病以及鑒別慢阻肺與哮喘之間有重要價值，可幫助醫(yī)生診斷氣道炎性疾病，達到動態(tài)監(jiān)測效果。另也有臨床［3］研究分別納入老年ACOS患者、慢阻肺患者、哮喘患者以及非呼吸系統(tǒng)疾病老年患者，對其進行FeNO指標(biāo)檢測，所得數(shù)據(jù)顯示老年ACOS患者的FeNO指標(biāo)相對于非呼吸系統(tǒng)疾病以及慢阻肺疾病患者更高，該指標(biāo)低于哮喘疾病患者，組間兩兩比較，差異說明了FeNO具備突出的輔助診斷價值，對收治老年患者氣道炎癥水平有著一定的評估作用。FeNO指標(biāo)對于氣道炎癥評估作用的研究有許多，但也有部分學(xué)者提出FeNO指標(biāo)對于慢阻肺診斷無顯著臨床價值的論點，有學(xué)者［4］將慢阻肺、健康群眾納入研究對象中，在進行FeNO檢測后提示組間數(shù)據(jù)差異并無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），認(rèn)為該指標(biāo)對于慢阻肺疾病的臨床應(yīng)用價值有局限性。國外也有學(xué)者［5］對FeNO指標(biāo)臨床價值展開研究，納入健康無吸煙習(xí)慣對象、健康存在吸煙習(xí)慣對象、慢阻肺有吸煙習(xí)慣患者、慢阻肺無吸煙習(xí)慣患者，對其進行不同流速FeNO指標(biāo)進行檢測，分別為50 m l/s、100 m l/s、200 m l/s，即使處于不同流速下FeNO指標(biāo)并無顯著差異，認(rèn)為對慢阻肺診斷價值有不足。其實對各種研究文獻進行歸納后可發(fā)現(xiàn)FeNO指標(biāo)檢測在對慢阻肺診斷有一定的輔助價值，且在鑒別慢阻肺、ACOS疾病有突出意義。當(dāng)前FeNO指標(biāo)依然被認(rèn)為是對氣道炎癥進行評價的理想指標(biāo)，無論是慢阻肺、ACOS或者是Asthma疾病而言其典型表現(xiàn)之一均為慢性氣道炎癥，但慢阻肺與Asthma疾病在效應(yīng)細胞方面存在差異，分別為中性粒細胞、嗜酸粒細胞，從浸潤關(guān)系角度而言FeNO與嗜酸性粒細胞之間聯(lián)系性更強，因此對鑒別三種疾病有一定的指導(dǎo)價值。

2 對慢阻肺糖皮質(zhì)激素治療應(yīng)用的引導(dǎo)價值

FeNO指標(biāo)對氣道炎癥從上述內(nèi)容可知有一定評價價值，慢阻肺患者一般均具有慢性氣道炎癥表現(xiàn)，臨床常用激素藥物改善該炎性癥狀，因此對于糖皮質(zhì)激素藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)價值需要系統(tǒng)判斷。有研究［6］將處治慢阻肺包括急性加重期、緩解期患者以及健康群眾作為分析對象，對其進行FeNO檢測，在完成糖皮質(zhì)激素治療后再次對患者進行FeNO檢測，提示慢阻肺疾病患者的FeNO指標(biāo)顯著高于對照組，而急性加重期的慢阻肺患者相對于穩(wěn)定期慢阻肺患者FeNO指標(biāo)更高，說明了對慢阻肺患者進行FeNO指標(biāo)檢測對于判斷氣道炎癥以及指導(dǎo)吸入糖皮質(zhì)激素治療有評估引導(dǎo)效果。

3 慢阻肺FeNO指標(biāo)與肺功能的聯(lián)系

FeNO指標(biāo)和肺功能之間的關(guān)聯(lián)性當(dāng)前還沒有統(tǒng)一的認(rèn)知，但大部分學(xué)者均認(rèn)為慢阻肺患者的FeNO指標(biāo)變化對于評估肺功能并無重要作用［7］。例如有研究對AECOPD患者在治療干預(yù)前后對其FeNO及肺功能進行檢測，提示前后數(shù)據(jù)變化并無顯著差異（P＞0.05）。但依然有部分學(xué)者的研究認(rèn)為肺功能和FeNO指標(biāo)之間存在一定程度的聯(lián)系，有學(xué)者［8］對急性期的慢阻肺患者分別在治療前后對其FeNO指標(biāo)與肺功能進行檢測，在治療后提示患者肺功能相關(guān)指標(biāo)如FVC、FVC/pre、FEV1、FEV1/pre指標(biāo)均出現(xiàn)明顯上升，而FeNO指標(biāo)顯著下降，而治療后患者肺功能改善程度和患者接受干預(yù)前的FeNO指標(biāo)之間存在正相關(guān)聯(lián)系，即在治療前患者FeNO檢測情況越好則患者預(yù)后質(zhì)量越能夠得到保障，但對于慢阻肺穩(wěn)定期患者而言兩者則難以尋求出明顯關(guān)聯(lián)性。結(jié)合相關(guān)研究［9］及數(shù)據(jù)分析，提示FeNO指標(biāo)和肺功能之間可能存在聯(lián)系，但并不強烈，其中的小部分關(guān)系性需要深入探究，但應(yīng)用FeNO指標(biāo)檢測來替代肺功能卻可明確是不可行的。

4 慢阻肺FeNO指標(biāo)與病情發(fā)展的關(guān)聯(lián)性

當(dāng)前對于慢阻肺患者自身的FeNO指標(biāo)與病情發(fā)展?fàn)顩r之間的關(guān)聯(lián)程度還存在爭議，當(dāng)前大部分學(xué)者認(rèn)為兩者之間并無存在顯著關(guān)聯(lián)性［10］。有研究將年齡在40歲以上的慢阻肺門診患者臨床數(shù)據(jù)進行分析研究，對納入對象進行FeNO指標(biāo)檢測并詳細完成慢阻肺病情分級，詳細分析數(shù)據(jù)后確認(rèn)慢阻肺患者的FeNO指標(biāo)與病情之間的關(guān)聯(lián)性并不明顯［11］。同時該研究進一步對老年急性期慢阻肺患者進行分析，以27ppb作為FeNO的“切點”數(shù)值，將其劃分為高數(shù)值組、低數(shù)值組，同時應(yīng)用MMRC問卷對病情進行詳細分級，在數(shù)據(jù)當(dāng)中發(fā)現(xiàn)了患者中高FeNO數(shù)值患者與低FeNO數(shù)值患者之間不同病情分布情況差異并無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明FeNO數(shù)值要作為對老年慢阻肺患者病情判斷依據(jù)還欠缺一定的支持力度。另有個研究對慢阻肺患者進行長時間的觀察，以27 ppb作為FeNO數(shù)值的“切點”［12］，對高數(shù)值與低數(shù)值兩組患者進行痰培養(yǎng)，記錄抗生素頻率，在數(shù)據(jù)當(dāng)中分析可知對于急性加重期的慢阻肺患者進行FeNO數(shù)值檢測并將其作為病情評估并不可靠。

5 FeNO數(shù)值檢測對慢阻肺診斷引導(dǎo)的局限性

當(dāng)前依然有不少醫(yī)院缺乏檢測FeNO指標(biāo)的專業(yè)設(shè)備，其還沒在臨床廣泛的普及應(yīng)用。導(dǎo)致出現(xiàn)其推廣存在難度的主要因素在于對FeNO指標(biāo)檢測準(zhǔn)確性會出現(xiàn)偏差的因素很多，典型如飲食、激素、體型、吸煙習(xí)慣以及檢測細節(jié)等［13］，另一方面病情程度會降低患者依從性，病情越重其配合程度就越低，很多臨床醫(yī)生也并不具備有對慢阻肺患者進行FeNO數(shù)值檢測的意識，這些都不同程度的影響該檢測手段在臨床的應(yīng)用。當(dāng)前有大部分研究確認(rèn)了FeNO數(shù)據(jù)的檢測在臨床可應(yīng)用于對慢阻肺診斷、慢阻肺的活動程度還有部分藥物使用等方面的輔助引導(dǎo)，但這種檢測手段還是存在明顯的不足，諸如FeNO指標(biāo)檢測對于慢阻肺的診斷只能擔(dān)任輔助地位［14］，在明確診斷方面支持力度不足，同時診斷方面當(dāng)前還不具備統(tǒng)一量化標(biāo)準(zhǔn)，雖然在對慢阻肺病情活動性的判斷有指導(dǎo)價值，但對于病情較重的患者可能會因為存在氣道狹窄的變化，導(dǎo)致指標(biāo)檢測所得數(shù)據(jù)明顯下降，F(xiàn)eNO數(shù)據(jù)檢測所得的結(jié)果無絕對性，結(jié)果的變異度偏大，因此在診斷的時候還是需要要求醫(yī)生對慢阻肺有系統(tǒng)的認(rèn)知，在得到臨床數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上結(jié)合患者臨床表現(xiàn)［15］。

6 小結(jié)

慢阻肺發(fā)病率與死亡率均足以引起臨床對它的重視，該病本質(zhì)為氣道炎癥，受到多種危險因素影響，作為慢性疾病一旦進入急性加重期或者出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥都可能對病情、病程產(chǎn)生明顯影響，當(dāng)前主要檢測指標(biāo)有肺功能、動脈血氣分析兩種，但上述兩種指標(biāo)缺乏量化氣道炎癥的作用。FeNO檢測被臨床廣泛應(yīng)用于檢測氣道炎癥，其準(zhǔn)確性已經(jīng)得到臨床驗證，對于慢阻肺的檢測有突出臨床意義［16］。但需要準(zhǔn)確認(rèn)識的是FeNO檢測在實際臨床應(yīng)用上還存在許多缺陷與局限性，而該指標(biāo)的臨床應(yīng)用文獻設(shè)計有部分缺乏合理性與科學(xué)性，因此要不斷探索，尋求對FeNO指標(biāo)檢測在方法、設(shè)備方面的創(chuàng)新，遵循大樣本、多因素、多方式、設(shè)計縝密的原則，只有通過綜合性檢驗才能探索FeNO指標(biāo)在臨床的應(yīng)用價值與前景。