難治性癌痛患者行嗎啡結(jié)合羅哌卡因鞘內(nèi)持續(xù)輸注鎮(zhèn)痛治療的效果

李佳杰，劉直星，黃海娜，張偉亮，汪 源

(普寧市人民醫(yī)院外二科，廣東 普寧 515300)

癌癥患者通常伴有不同程度癌痛表現(xiàn)，對(duì)癌癥患者身心造成極大痛苦，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。難治性癌痛發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，包括神經(jīng)病理性疼痛、傷害感受性疼痛以及混合性疼痛，引起外周和中樞神經(jīng)敏化，導(dǎo)致疼痛加劇，進(jìn)一步增加治療難度[1]。以往臨床對(duì)于癌痛主要使用阿片類藥物，通過肌肉注或口服給藥，具有一定的鎮(zhèn)痛作用，但是仍會(huì)導(dǎo)致一系列不良反應(yīng)，長期使用會(huì)形成耐藥性削弱鎮(zhèn)痛作用[2]。自控鎮(zhèn)痛技術(shù)的使用有效減輕了癌癥患者癌痛癥狀，但是使用過程中增加了感染風(fēng)險(xiǎn)，治療費(fèi)用較高，無法長期維持[3]。隨著臨床鎮(zhèn)痛技術(shù)的不斷發(fā)展，近年來鞘內(nèi)連續(xù)輸注鎮(zhèn)痛治療得到較多應(yīng)用，該技術(shù)主要是通過鞘內(nèi)導(dǎo)管植入并和外部電子自控鎮(zhèn)痛泵連接實(shí)現(xiàn)連續(xù)鎮(zhèn)痛，可以快速緩解癌痛，療效確切，改善生活質(zhì)量[4]。但是長期大量鞘內(nèi)使用阿片類藥物仍有部分患者鎮(zhèn)痛效果不理想，為此本文將對(duì)在難治性癌痛患者中采取嗎啡結(jié)合羅哌卡因鞘內(nèi)持續(xù)輸注鎮(zhèn)痛治療的效果展開探討。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

將我院2018年10月-2020年2月期間醫(yī)治的40例難治性癌痛患者納入本研究。通過紅藍(lán)球抽選隨機(jī)分為對(duì)照組(20例)和試驗(yàn)組(20例)，對(duì)照組中男性、女性分別為12例、8例；年齡31～75歲，平均年齡(55.65±3.47)歲；癌癥類型：8例為肝癌，5例為直腸癌，7例為胃癌。試驗(yàn)組中男性、女性分別為13例、7例；年齡在33～74歲，平均年齡(55.54±3.52)歲；癌癥類型：9例為肝癌，6例為直腸癌，5例為胃癌?；颊呒凹覍倬私獗狙芯績?nèi)容后自愿參與本研究。兩組患者一般資料無明顯差異(P>0.05)，我院倫理委員會(huì)對(duì)本研究完全知情，并批準(zhǔn)研究。

1.2 方法

兩組患者均接受鞘內(nèi)持續(xù)輸注鎮(zhèn)痛治療，手術(shù)前禁食水4小時(shí)。術(shù)中保持左側(cè)臥體位，建立靜脈通道，密切監(jiān)測生命體征變化。在腰2/3椎間隙進(jìn)行穿刺，給予利多卡因進(jìn)行局部麻醉，使用專用穿刺針進(jìn)行穿刺，當(dāng)可見腦脊液回流通暢時(shí)置入鞘內(nèi)導(dǎo)管，并以此注入造影劑，在C臂X線機(jī)輔助下明確導(dǎo)管頭端部位。于患者右側(cè)肋弓下皮膚做出3cm左右切口，鈍性分離皮下組織，建立皮下荷包并植入藥物。在穿刺點(diǎn)與荷包之間選取一合適位置建立皮下隧道使用鞘內(nèi)導(dǎo)管的體外端進(jìn)行連接，進(jìn)行徹底止血后縫合切口。通過專用的無損傷蝴蝶針連接電子鎮(zhèn)痛泵和藥物灌注港，包扎無菌敷料，結(jié)合患者實(shí)際情況定時(shí)更換蝴蝶針。按照患者治療前口服嗎啡劑量換算出24小時(shí)靜脈用嗎啡量。對(duì)照組給予單純0.2mg/mL嗎啡溶液泵入，試驗(yàn)組給予0.2mg/mL嗎啡溶液+2mg/mL羅哌卡因混合液泵入。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者術(shù)后6小時(shí)、12小時(shí)、24小時(shí)、48小時(shí)疼痛程度，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)參考視覺模擬法(VAS)，0分表示無痛；1～3分輕微疼痛；4～6分比較疼痛；7～9分非常疼痛；10分劇痛。②統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥，主要包括惡心、呼吸困難、嘔吐等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組術(shù)后各時(shí)段疼痛程度的差異

在術(shù)后6小時(shí)、12小時(shí)、24小時(shí)、48小時(shí)的VAS上，試驗(yàn)組均低于對(duì)照組(P<0.05)，具體如表1所示。

表1 對(duì)比兩組患者術(shù)后各時(shí)段疼痛程度的差異

2.2 對(duì)比兩組患者并發(fā)癥情況的差異

在并發(fā)癥總發(fā)生率上，對(duì)照組(10.00%)和試驗(yàn)組(15.00%)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具體如表2所示。

表2 對(duì)比兩組患者并發(fā)癥情況的差異[n(%)]

3 討論

在所有癌癥患者中，大約80%在晚期階段承受著癌痛的折磨，其中又有一半以上為中重度疼痛[5]。癌痛的存在會(huì)導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)應(yīng)激介質(zhì)的釋放，導(dǎo)致免疫功能下降，因此采取有效的鎮(zhèn)痛措施緩解疼痛，能夠減輕免疫反應(yīng)[6]。“三階梯藥物止痛法”治療模式能夠極大程度減輕病人的疼痛程度和頻率，但其中一部分難治性癌痛患者仍未獲得滿意鎮(zhèn)痛效果[7]。難治性癌痛患者通常疼痛強(qiáng)烈，睡眠受到嚴(yán)重干擾，并伴有自主神經(jīng)功能紊亂、自殺傾向等問題[8]。

皮下和靜脈給藥雖然利用度較高，但是很少通過血腦屏障，對(duì)于存在混合性神經(jīng)病理性疼痛的難治性癌痛患者而言效果不理想。近年來臨床鎮(zhèn)痛給藥方法不斷更新，鞘內(nèi)持續(xù)輸注鎮(zhèn)痛治療得到廣泛應(yīng)用，該技術(shù)通過鞘內(nèi)給藥能夠使藥物直接在脊髓、大腦的多個(gè)離子通道及受體發(fā)揮作用，良好的解決了傳統(tǒng)口服給藥存在的首過效應(yīng)，可以更有效的透過血腦屏障，減少了用藥劑量，降低用藥后的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，取得持續(xù)的鎮(zhèn)痛效果，增加鎮(zhèn)痛時(shí)間，療效確切[9]。但是以往臨床在鞘內(nèi)給藥時(shí)常常單一使用阿片類藥物，長時(shí)間的大劑量用藥形成阿片類藥物耐藥性，導(dǎo)致鎮(zhèn)痛效果逐漸下降。本次研究分析了在鞘內(nèi)持續(xù)輸注鎮(zhèn)痛治療中使用嗎啡結(jié)合羅哌卡因的效果，從研究結(jié)果看出，試驗(yàn)組術(shù)后6小時(shí)、12小時(shí)、24小時(shí)、48小時(shí)的VAS均低于對(duì)照組，同時(shí)兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異較小，可見嗎啡結(jié)合羅哌卡因鞘內(nèi)持續(xù)輸注鎮(zhèn)痛治療應(yīng)用于難治性癌痛患者中，可取得明顯的鎮(zhèn)痛作用，安全性較好。羅哌卡因?qū)χ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)和心臟的毒性作用較少，具備良好的神經(jīng)阻滯效果。并且羅哌卡因能夠在低濃度使用藥物時(shí)具有良好的分離麻醉效果，基本無運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯作用，所以不會(huì)對(duì)肢體運(yùn)動(dòng)造成影響[10]。羅哌卡因復(fù)合阿片類藥物能夠提高鎮(zhèn)痛效果，降低藥物劑量，繼而減少阿片類藥物的不良反應(yīng)。

綜上所述，難治性癌痛患者采取嗎啡結(jié)合羅哌卡因鞘內(nèi)持續(xù)輸注鎮(zhèn)痛治療，可有效緩解疼痛，安全性較好。