急性呼吸窘迫綜合征合并銻中毒1例的護(hù)理

高春華，林 燕，王 輝，俞 超，張 帥

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

吸入性肺炎是指吸入口咽分泌物、食物、胃內(nèi)容物或其他刺激性物質(zhì)所引發(fā)的肺部炎癥[1]。吸入性肺炎發(fā)病迅速，伴隨著肺順應(yīng)性下降，肺血管通透性和肺自重增加，肺含氣組織減少，并發(fā)呼吸功能衰竭并表現(xiàn)為急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)，重度ARDS病死率高達(dá)40%～50%[2]。印染廠(chǎng)廢水含有復(fù)雜的污染物，銻是顏料中的主要成分，也是印染廠(chǎng)的廢水重金屬之一，進(jìn)入人體的銻大多數(shù)集中在肝、肺、腸和脾，導(dǎo)致銻中毒[3]。銻中毒主要表現(xiàn)為胃腸道癥狀，并伴有心、肝、腎功能損害，如流涎、腹瀉、傳導(dǎo)阻滯等。2019年12月11日，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院ICU收治1例因印染廠(chǎng)污水罐體坍塌事故中受壓并吸入污水致重度ARDS合并銻中毒患者，經(jīng)積極治療和護(hù)理，救治成功，并于12月31日轉(zhuǎn)康復(fù)科專(zhuān)科治療?，F(xiàn)將護(hù)理總結(jié)如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，39歲，工人，因“污水罐坍塌致傷后呼吸急促9 d”入浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院ICU治療?；颊哂谖鬯摅w坍塌后1 h就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，經(jīng)積極搶救和治療，曾撤離體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)，后肺部感染加重，氧合指數(shù)最低降至60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，再次行右頸內(nèi)靜脈-右股靜脈(V-V)ECMO治療，并于2019年12月11日轉(zhuǎn)入浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院ICU，入院診斷為吸入性肺炎、急性呼吸衰竭、ARDS、左側(cè)髂骨骨折、左側(cè)第11肋肋骨骨折、頭皮裂傷、肝功能不全。入院查體：體溫37.5℃，心率59次/min，血壓107/74 mmHg。患者入院時(shí)帶入去甲腎上腺素2.8～3.5 μg/(kg·h)持續(xù)泵入；氣管插管機(jī)械通氣，壓力控制(PC)通氣模式，PC 20 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，呼吸頻率12次/min，呼吸末正壓(PEEP)8 cmH2O，吸入氧濃度(FiO2)40%；V-V ECMO治療，流量5.2 L/min，F(xiàn)iO280%；咪達(dá)唑侖注射液0.16～0.24 mg/(kg·h)、鹽酸右美托咪定注射液0.46～0.69 μg/(kg·h)及鹽酸嗎啡注射液0.069～0.086 mg/(kg·h)靜脈持續(xù)微泵泵入，評(píng)估鎮(zhèn)靜躁動(dòng)(Richmond Agitation Sedation Scale，RASS)評(píng)分為-5分，重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀(guān)察量表(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)評(píng)分為0分。因ECMO支持下患者氧飽和度持續(xù)下降，入院后即行俯臥位通氣，并在俯臥位狀態(tài)下行纖維支氣管鏡支氣管肺泡灌洗1次，經(jīng)纖維支氣管鏡深部吸痰4次。入科時(shí)因氣囊漏氣立即更換為可沖洗8號(hào)氣管導(dǎo)管，囊上持續(xù)低負(fù)壓吸引加間斷手動(dòng)抽吸。入院當(dāng)天肺部CT檢查提示雙肺大量滲出、較前明顯進(jìn)展，氣管插管吸出血性痰液，黏滯度Ⅰ度，咳嗽反射弱，痰病原學(xué)檢查為多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌，實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.4×109/L，中性粒細(xì)胞92.9%，C反應(yīng)蛋白148 mg/L。經(jīng)多學(xué)科會(huì)診后，12月12日予ECMO支持下俯臥位通氣糾正氧合、注射用替加環(huán)素100 mg+0.9%氯化鈉注射液靜脈滴注，每12 h 1次，注射用醋酸卡泊芬凈50 mg+0.9%氯化鈉注射液靜脈滴注，每天1次，泊沙康唑口服混懸液10 mL管飼，每天2次，抗感染；送檢血銻濃度顯示32.03 μg/L，多學(xué)科討論后考慮為銻中毒，予使用螯合劑抗毒治療，即二巰丙磺鈉注射液0.25 g+0.9%氯化鈉注射液靜脈滴注，每12 h 1次，注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉80 mg靜脈推注，每12 h 1次，注射用還原型谷胱甘肽1 200 mg+5%葡萄糖溶液靜脈滴注，每天1次，并每日監(jiān)測(cè)肝腎功能及血銻濃度。12月14日,患者血銻濃度23.05 μg/L，說(shuō)明治療有效。12月17日血銻濃度下降至6.13 μg/L，為避免其他重金屬濃度升高，停用二巰丙磺鈉注射液；痰中培養(yǎng)出洋蔥伯克霍爾德菌，停用注射用替加環(huán)素+泊沙康唑口服混懸液，改為注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉2 g+0.9%氯化鈉注射液微泵泵入，每6 h 1次，注射用硫酸多粘菌素B 75萬(wàn)U+0.9%氯化鈉注射液靜脈滴注，每12 h 1次。12月18日，肺部CT示兩肺炎癥較前有所吸收，且氧合指數(shù)較前改善，停止俯臥位通氣治療。12月19日血銻濃度7.11 μg/L，予停用螯合劑，因藥物性肝損傷停注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、注射用硫酸多粘菌素B、注射用醋酸卡泊芬凈，新增異甘草酸鎂注射液150 mg+5%葡萄糖溶液靜脈滴注，每天1次，持續(xù)7 d，注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸1 000 mg+5%葡萄糖溶液靜脈滴注，每天1次，持續(xù)8 d。12月20日肺部CT檢查示滲出明顯好轉(zhuǎn)，氧合指數(shù)227 mmHg，予撤離ECMO。12月25日再次復(fù)查肺部CT，肺部炎癥較前吸收，予拔除氣管插管，改經(jīng)鼻高流量濕化氧療，F(xiàn)iO229%，氧流量60 L/min。12月31日，患者高流量濕化氧療，F(xiàn)iO225 %，氧流量30 L/min，心率97次/min，呼吸28次/min，谷丙轉(zhuǎn)氨酶145 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶52 U/L，腎功能正常，轉(zhuǎn)康復(fù)科專(zhuān)科治療。2020年1月3日、7日隨訪(fǎng)，患者一般情況良好，恢復(fù)佳。

2 護(hù)理

2.1 銻中毒處理

事故發(fā)生時(shí)，印染廠(chǎng)廢水傾瀉，患者被誤吸誤食大量廢水。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院已行洗胃、血液灌流、血漿置換及持續(xù)血液濾過(guò)等治療?；颊呷肟频?天血銻濃度檢測(cè)為32.03 μg/L，顯示存在銻中毒，予抗毒與護(hù)肝治療，每天檢測(cè)毒物濃度及肝腎功能?；颊呷朐汉笮穆首盥秊?9次/min，心電圖提示竇性節(jié)律，予多巴酚丁胺0.06～0.58 mg/(kg·h)靜脈微泵泵入提升心率，入科第9天停多巴酚丁胺，心率82次/min。12月19日腹部CT提示患者有膽泥淤積，肝功能檢驗(yàn)結(jié)果顯示谷丙轉(zhuǎn)氨酶由29 U/L上升至163 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶由20 U/L上升至108 U/L，但總膽紅素由70.6 μmol/L降至31.5 μmol/L，專(zhuān)科會(huì)診考慮為藥物性肝損傷，予暫停頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、多粘菌素B、注射用醋酸卡泊芬凈，新增異甘草酸鎂護(hù)肝、注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸利膽治療。入院第20天患者轉(zhuǎn)康復(fù)科，顯示心率97次/min，谷丙轉(zhuǎn)氨酶145 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶52 U/L，腎功能正常。

2.2 ECMO聯(lián)合俯臥位通氣治療和護(hù)理

ECMO是心肺支持的終極手段，能維持機(jī)體重要臟器的氧合，應(yīng)盡早ECMO聯(lián)合俯臥位通氣治療，以縮短ECMO治療時(shí)間，提高患者的救治成功率[4]。利用ECMO運(yùn)行記錄單，每班評(píng)估記錄動(dòng)靜脈導(dǎo)管刻度、導(dǎo)管固定、管路各連接處穩(wěn)固性、穿刺處和管路下皮膚、膜前/膜后壓力、主機(jī)交流電源、主機(jī)報(bào)警設(shè)置、控溫儀水位線(xiàn)，同時(shí)記錄最近一次血紅蛋白、血小板、纖維蛋白原的檢驗(yàn)結(jié)果及更換耦合劑的時(shí)間。ECMO治療需肝素抗凝防止血栓形成，出血是ECMO治療最常見(jiàn)的并發(fā)癥。ECMO運(yùn)行期間，每小時(shí)查檢穿刺處滲血、膜肺血塊及轉(zhuǎn)速、血流量、氧流量、靜脈管路是否抖動(dòng)、水箱溫度、水箱是否轉(zhuǎn)流，并在運(yùn)行記錄單上進(jìn)行記錄[5]?；颊呷肟坪罅⒓从栊蠩CMO支持下俯臥位通氣治療，期間注意防止導(dǎo)管滑脫，至少每2 h評(píng)估氣管插管、ECMO導(dǎo)管等位置；每2 h翻轉(zhuǎn)頭部，更換手臂姿勢(shì)，防止受壓部位皮膚出現(xiàn)壓力性損傷。若患者翻轉(zhuǎn)過(guò)程中發(fā)生心搏驟停、氣管插管意外滑脫等應(yīng)急事件，立即翻回仰臥位再行搶救與治療。本例患者入院后運(yùn)行ECMO時(shí)間210.5 h，除了氧合器膜前、膜后有0.5 cm×0.5 cm血凝塊各2個(gè)，無(wú)其他相關(guān)并發(fā)癥；共行6次ECMO支持下俯臥位通氣治療，俯臥位時(shí)間為(19.04±0.65)h，患者氧合指數(shù)上升至217 mmHg，期間除足背動(dòng)脈測(cè)壓導(dǎo)管處發(fā)生0.5 cm×0.5 cm的2期器械相關(guān)性壓力性損傷，7 d后愈合，翻轉(zhuǎn)過(guò)程順利。

2.3 氣道管理

氣道管理作為加速康復(fù)外科的重要環(huán)節(jié)，可減少肺部并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間、降低患者病死率等[5]。俯臥位期間為減輕局部皮膚的受壓，至少2 h更換俯臥位姿勢(shì)，但因呼吸機(jī)管路呈水平位，故改變患者體位前需確保呼吸機(jī)延長(zhǎng)管內(nèi)無(wú)冷凝水，以免發(fā)生冷凝水的吸入。ECMO撤離后采用淺鎮(zhèn)靜策略，維持Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分-2～+1分。入科第9天患者發(fā)生躁動(dòng)，口腔分泌物增多，嗆咳明顯，為預(yù)防吸入性肺炎，遵醫(yī)囑在患者口腔內(nèi)放置吸引管行間斷吸引，平均每天吸引量達(dá)250 mL，入科第14天患者未再出現(xiàn)嗆咳等情況，停止口腔吸引。拔除氣管導(dǎo)管前30 min遵醫(yī)囑予山莨菪堿10 mg肌內(nèi)注射，減輕唾液分泌，預(yù)防拔管后短期吞咽功能尚未恢復(fù)而引起的誤吸。氣管導(dǎo)管拔管后改持續(xù)高流量濕化氧療，F(xiàn)iO229%，氧流量60 L/min，患者呼吸頻率偏快，43次/min，脈搏氧飽和度95%左右。轉(zhuǎn)科時(shí)患者咳嗽咳痰好，呼吸略促，28次/min，轉(zhuǎn)科7 d后隨訪(fǎng)呼吸平穩(wěn)，13次/min。

2.4 譫妄護(hù)理

譫妄是ICU常見(jiàn)的一種急性臨床綜合征，可致患者病死率增加，機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間延長(zhǎng)[6]。阿片類(lèi)及苯二氮卓類(lèi)藥物使用方法不當(dāng)也是發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素[7]。該患者機(jī)械通氣期間共使用嗎啡10 mg×190支、咪達(dá)唑侖10 mg×290支，撤離ECMO前維持深度鎮(zhèn)靜，撤離ECMO后，淺鎮(zhèn)靜治療，易發(fā)生譫妄。入科第9天，患者ICU患者意識(shí)模糊評(píng)估法(Confusion Assessment Method of Intensive Care Unit，CAM-ICU)篩查結(jié)果為陽(yáng)性，臨床表現(xiàn)為躁動(dòng)、注意力不集中、全身大汗。遵醫(yī)囑停用咪達(dá)唑侖，改為鹽酸右美托咪定注射液0.30～0.50 μg/(kg·h)和丙泊酚注射液0.5～1.0 mg/(kg·h)，氟哌啶醇5 mg+東莨菪堿0.3 mg肌內(nèi)注射以緩解躁動(dòng)，并根據(jù)患者的CAM-ICU評(píng)估結(jié)果逐漸減量直至完全停藥。同時(shí)，增加與患者的溝通，告知地點(diǎn)、時(shí)間、人物，夜間控制周邊環(huán)境噪音，調(diào)暗燈光，減少護(hù)理操作與翻身，促進(jìn)夜間睡眠。經(jīng)上述處理，入科第16天患者安靜配合，轉(zhuǎn)科時(shí)夜間睡眠時(shí)間6～8 h，CAM-ICU陰性。

2.5 預(yù)防靜脈血栓栓塞癥的護(hù)理

臥床>3 d、深靜脈置管、呼吸衰竭和ECMO治療等是靜脈血栓栓塞癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，有效地預(yù)防措施可降低靜脈血栓的發(fā)生率和患者病死率[8]。每隔2～4 h監(jiān)測(cè)1次激活凝血時(shí)間和活化部分凝血活酶時(shí)間，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)節(jié)肝素鈉注射液的泵入劑量?；颊咝蠩CMO期間維持激活凝血時(shí)間在160～180 s，活化部分凝血活酶時(shí)間在60～80 s?；颊呷肟频?天四肢血管超聲篩查顯示雙下肢血流通暢，予雙下肢氣壓治療，每天16 h。入科第9天撤離ECMO后血管超聲檢查提示右側(cè)頸內(nèi)靜脈內(nèi)徑正常，管壁可見(jiàn)一低回聲團(tuán)附著，范圍約1.5 cm×0.4 cm，管腔內(nèi)血流通暢。專(zhuān)科會(huì)診后予依諾肝素鈉注射液4 000 U 皮下注射，每天1次。入科第10天床邊B超檢查顯示下腔靜脈內(nèi)低回聲團(tuán)，有血栓可能。遵醫(yī)囑調(diào)整依諾肝素鈉注射液4 000 U，每天2次。同時(shí)，入科后即行早期被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，患者清醒合作時(shí)床頭抬高60°坐起，進(jìn)行四肢主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，每次15 min，每天至少2次。第14天肺動(dòng)脈CT血管造影檢查示左下肺分支栓塞可疑，但患者無(wú)相關(guān)臨床表現(xiàn)，繼續(xù)抗凝和雙下肢氣壓治療。轉(zhuǎn)科時(shí)患者主動(dòng)行踝泵運(yùn)動(dòng)20 min/次，血管超聲提示四肢靜脈血流通暢。

2.6 心理護(hù)理

交通傷、暴力事件、突發(fā)的自然災(zāi)害等創(chuàng)傷事件可能導(dǎo)致恐懼、絕望、失控感、幻滅感等情緒，從而產(chǎn)生心理問(wèn)題[9]。隔壁印染廠(chǎng)污水罐體坍塌，污水傾泄引起圍墻倒塌，患者在正常工作時(shí)間被圍墻壓住，且吸入污水，引起ARDS和銻中毒。但患者對(duì)事故和就醫(yī)過(guò)程呈逆行性遺忘，記憶是從拔管后第2天開(kāi)始的,拔管后第3天醫(yī)院焦慮抑郁量表評(píng)分10分，表現(xiàn)為沉默寡言、睡眠障礙、抗拒社交、高度警覺(jué)。精神衛(wèi)生科會(huì)診后予奧氮平5 mg對(duì)癥治療，促進(jìn)患者夜間睡眠，醫(yī)護(hù)人員、患者家屬加強(qiáng)與患者的溝通交流，給予患者關(guān)心和鼓勵(lì)，減輕消極情緒，并安排男護(hù)士為患者進(jìn)行照護(hù)，減少患者的尷尬。入院第18天,患者情緒穩(wěn)定，愿意與人溝通交流，轉(zhuǎn)科前復(fù)評(píng)醫(yī)院焦慮抑郁量表為6分。

2.7 康復(fù)鍛煉

運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是肺康復(fù)的基礎(chǔ)，早期運(yùn)動(dòng)能夠促進(jìn)全身血液循環(huán)，增強(qiáng)心肺功能[10]。入科時(shí)患者處于鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜狀態(tài)，建立ECMO支持后患者即開(kāi)始四肢小關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如肢體屈、伸及旋轉(zhuǎn)等運(yùn)動(dòng)，每天2次，每次20 min；撤離ECMO后進(jìn)行四肢大關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如內(nèi)收、外展、上下直腿抬高、前臂分離牽引等肌力訓(xùn)練，每天2次，每次40 min。患者完全清醒后行上肢主動(dòng)肌力訓(xùn)練包括握拳、十指抵抗、雙上肢上舉。上述活動(dòng)能耐受后指導(dǎo)患者進(jìn)行雙手負(fù)重上舉運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、握力訓(xùn)練10 min/次，每天4次。轉(zhuǎn)科時(shí)患者雙上肢肌力4級(jí)，左下肢肌力4級(jí)，右下肢肌力3級(jí)，右手握筆寫(xiě)字感無(wú)力，直腿抬高有震顫，雙足背有輕微足下垂情況。

3 小結(jié)

印染廠(chǎng)廢水吸入致重度ARDS合并銻中毒，救治過(guò)程中病情反復(fù)，情況危急，護(hù)理難度大。早期識(shí)別銻中毒后盡早解毒治療，給予ECMO聯(lián)合俯臥位通氣改善氧合，并做好氣道管理，重視譫妄護(hù)理和靜脈血栓栓塞癥預(yù)防護(hù)理，積極心理支持和康復(fù)鍛煉是患者救治成功的關(guān)鍵。