急診CEA治療頸動脈狹窄致急性缺血性卒中：1例報道并文獻復(fù)習

別畢洲 汪志忠 葉建鋒 陳迎春 盛柳青 李歡歡 堯小龍 王聲播 方友林 林愛龍 李 俊

缺血性腦卒中的發(fā)病率越來越高，已成為全球第二大死亡原因[1]。頸動脈內(nèi)膜斑塊剝脫術(shù)（carotid endarterectomy，CEA）為腦卒中二級預(yù)防的有效方式。當前的指南推薦癥狀性頸動脈狹窄的手術(shù)治療應(yīng)該在短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）或非致殘性卒中發(fā)生后1～2 周內(nèi)進行，早期手術(shù)（48 h 內(nèi)）能夠有效預(yù)防最初幾小時內(nèi)卒中的復(fù)發(fā)，然而，具體手術(shù)時機仍存在爭議[11]。2021年7月急診CEA 治療頸動脈狹窄致急性缺血性卒中1 例，并結(jié)合文獻總結(jié)如下。

1 病例資料

72 歲男性，因右側(cè)肢體間斷性乏力4 d 再發(fā)加重7 h 于2021 年7 月2 日入院。4 d 前，出現(xiàn)發(fā)作性完全失語、右側(cè)肢體無力（肌力1 級），每次持續(xù)1 h左右，共發(fā)作3 次。外院頸部彩色彩色多普勒檢查顯示雙側(cè)頸動脈多發(fā)斑塊形成；左側(cè)頸內(nèi)動脈起始段重度狹窄。外院頭部CT 未見大面積腦梗死灶。入院體格檢查：神志清楚，NHISS評分8分，右側(cè)中樞性面舌癱，不全混合性失語，右側(cè)肢體肌力2 級，右側(cè)痛覺減退，右側(cè)巴氏征（-）。入院后口服波立維和拜阿司匹林，持續(xù)靜脈泵入欣維寧治療，再發(fā)失語、右側(cè)肢體肌力0 級，給予擴容、升高血壓后，右側(cè)肢體肌力恢復(fù)至2級。頭顱DWI示左側(cè)額葉及基底節(jié)區(qū)多發(fā)性急性-亞急性腦梗死（圖1A）。經(jīng)顱彩色超聲多普勒示左側(cè)頸內(nèi)動脈顱外段重度狹窄，左側(cè)頸外動脈-左側(cè)頸內(nèi)動脈側(cè)支開放，左側(cè)后交通開放，左側(cè)椎動脈輕度狹窄，基底動脈輕度狹窄，右側(cè)椎動脈閉塞。頭頸部CTA+CTP 示左側(cè)頸內(nèi)動脈起始部重度狹窄；左側(cè)額顳頂枕島葉及基底節(jié)區(qū)低灌注（圖1B、1C）。

因入院后病情加重，考慮在藥物處理的同時采用急診CEA 治療。在復(fù)合手術(shù)室手術(shù)，取仰臥位常規(guī)程序顯露頸動脈，依次阻斷頸總動脈、頸外動脈、頸內(nèi)動脈，經(jīng)顱多普勒超聲監(jiān)測示左側(cè)大腦中平均流速由24 cm/s下降至0（圖2I、2J），神經(jīng)電生理監(jiān)測示右側(cè)體感誘發(fā)電位波幅較前無明顯改變。切開頸總動脈，剪開頸總動脈-頸內(nèi)動脈前壁，暴露斑塊兩端直至正常血管壁，用9F 頸動脈轉(zhuǎn)流管建立頸總-頸內(nèi)動脈轉(zhuǎn)流，顯微鏡下仔細剝離，術(shù)中見斑塊呈潰瘍狀，斑塊中央可見新鮮紅色血栓形成（圖1E），斑塊完整剝離，仔細剔除殘留斑塊及碎屑（圖1D），6-0 Prolene縫線連續(xù)外翻縫合切口?？p合切口至剩2 cm左右時，經(jīng)轉(zhuǎn)流管注射對比劑行腦血管造影，可見左側(cè)大腦中動脈中、重度狹窄，排除斑塊、血栓脫落致腦動脈堵塞。撤出轉(zhuǎn)流管，嚴密縫合動脈切口。術(shù)后復(fù)查CTA示左側(cè)頸動脈狹窄消失（圖1H），CTP示左側(cè)大腦半球灌注恢復(fù)正常（圖1G）。術(shù)后入NICU：①間斷經(jīng)顱多普勒超聲監(jiān)測雙側(cè)大腦中動脈血流，動態(tài)調(diào)整血壓，防止高灌注；②經(jīng)鼻氣管插管保留48 h；③術(shù)后曾出現(xiàn)一過性心衰、心源性肺水腫，經(jīng)過積極治療并發(fā)癥消失。

圖1 頸動脈狹窄致急性缺血性卒中急診頸動脈內(nèi)膜斑塊剝脫術(shù)治療前后影像及術(shù)中觀察

出院時，混合性失語癥狀消失，右側(cè)肢體肌力恢復(fù)正常，改良Rankin 量表評分0 分。術(shù)后3 周復(fù)查頸部CTA+CTP示左側(cè)頸內(nèi)動脈起始部未見狹窄；左側(cè)額顳頂枕島葉及基底節(jié)區(qū)灌注正常（圖1G、1H）。

2 討論

頸動脈狹窄一般由動脈粥樣硬化所導(dǎo)致。與單獨藥物治療相比，CEA 能顯著降低頸動脈粥樣硬化導(dǎo)致的遠期卒中復(fù)發(fā)風險。當前的指南建議，對有癥狀的病人，在癥狀出現(xiàn)后1～2 周內(nèi)進行CEA。本文病例由于反復(fù)發(fā)作進展性卒中，考慮卒中復(fù)發(fā)風險較高，所以發(fā)病24 h內(nèi)行急診CEA治療。

多項CEA臨床試驗表明，早期CEA可以降低卒中風險[6，7]。研究表明，對于癥狀性頸動脈狹窄，在等待血管重建術(shù)過程中，同側(cè)復(fù)發(fā)性缺血性卒中的發(fā)生率在第1 天為2.7%，第3 天為5.3%，第14 天為11.5%[8]。因此，對于癥狀性頸動脈狹窄，在等待血管重建術(shù)期間再次卒中的風險須與圍手術(shù)期的卒中率和病死率相權(quán)衡。有研究表明，以腦卒中為表現(xiàn)的頸動脈狹窄病人中，與非急診CEA 相比，急診CEA本身沒有增加額外的風險；然而，反復(fù)出現(xiàn)TIA的病人急診CEA 圍手術(shù)期卒中的風險較非急診CEA 的病人增加三倍[6]。潛在的機制可能是頸動脈斑塊以及斑塊上覆蓋的不穩(wěn)定血栓完全性移位。但是，只有一小部分TIA 病人的斑塊會發(fā)生移位，而且這種不穩(wěn)定斑塊容易脫落發(fā)生栓塞[9]。本文病例為發(fā)作性卒中，入院后發(fā)生兩次TIA，為防止進展性神經(jīng)功能障礙，急診24 h內(nèi)行CEA，術(shù)后恢復(fù)良好。

本文病例實施急診CEA，是因為缺血癥狀反復(fù)發(fā)作，且逐漸進展，頸部彩色超聲多普勒示頸動脈局部斑塊不穩(wěn)定（潰瘍斑塊）；考慮到急診頸動脈支架成形術(shù)（carotid artery stenting，CAS）需要使用GP Ⅱb/Ⅲa抑制劑等藥物，增加術(shù)后腦實質(zhì)遲發(fā)性出血的概率[10]，且頸部斑塊存在不穩(wěn)定因素，血管內(nèi)操作易導(dǎo)致局部斑塊脫離造成遠端缺血性腦梗死，所有沒有選擇急診CAS。

本文病例選擇在復(fù)合手術(shù)室實施手術(shù)，有如下考慮：①病人存在串聯(lián)病變，在完成CEA 后可以即刻造影評估大腦中動脈狹窄和顱內(nèi)腦循環(huán)，評估責任病變，必要時以介入治療方法處理大腦中動脈狹窄。②如果CEA 時有斑塊、血栓等脫落致遠端腦動脈栓塞，即刻實施取栓術(shù)；本文病例術(shù)前CTA示同側(cè)大腦中動脈狹窄，但圖像質(zhì)量欠佳；而術(shù)中經(jīng)轉(zhuǎn)流管手推造影證實左側(cè)大腦中動脈中-重度狹窄，術(shù)后復(fù)查CTA 證實為輕度狹窄，原因考慮為手推造影壓力達不到高壓注射所需壓力，可能跟造影劑濃度也有一定關(guān)系；術(shù)后頸動脈狹窄解除，CTP也證實左側(cè)大腦半球并未出現(xiàn)低灌注。

此外，本文病例術(shù)中采取徑路多普勒超聲聯(lián)合神經(jīng)電生理監(jiān)測的雙重監(jiān)測方案。超聲監(jiān)測雙側(cè)大腦中動脈血流，可以直觀地實時反映大腦中動脈血流流速變化：一方面為是否需建立轉(zhuǎn)流提供直觀依據(jù)，另一方面，可以直觀地觀察到解除阻斷后是否有腦高灌注，可以指導(dǎo)斑塊切除術(shù)后目標血壓的控制，減少術(shù)后高灌注出血及低關(guān)注缺血的風險。而術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測，包括腦電圖及體感誘發(fā)電位監(jiān)測，腦電圖可以通過腦電的頻率、波幅變化，實時、敏感地反映腦皮層血流變化，并且可以具體定位到腦區(qū)域（如額、顳、頂、枕等）。而體感誘發(fā)電位可實時動態(tài)反應(yīng)腦功能變化情況，包括從外周-脊髓-腦干-大腦半球整個神經(jīng)傳導(dǎo)通路的功能變化，可以綜合了解術(shù)中腦功能變化，彌補超聲監(jiān)測只能反應(yīng)前循環(huán)大腦中血流變化，不能反應(yīng)側(cè)支代償及后循環(huán)所支配腦干功能術(shù)中變化情況。

我們的體會：①選擇合適的病人實施急診CEA。病人需滿足癥狀反復(fù)發(fā)作，且逐漸進展，頸部超聲示頸動脈局部斑塊不穩(wěn)定，或?qū)嵤┘痹\CAS 存在路徑困難及存在抗血小板藥物禁忌的等情況。②雖然術(shù)前準備時間緊急，但仔細的術(shù)期評估仍不可少，重點是責任病變判斷、有無大范圍的腦梗死、腦灌注成像如何等。③盡可能在相關(guān)監(jiān)測設(shè)備齊全的復(fù)合手術(shù)室進行急診CEA。④多學(xué)科團隊合作及術(shù)后NICU 的管理發(fā)揮重要作用。本文病例24 h 內(nèi)急診CEA 對該病人是有益的，術(shù)后神經(jīng)功能得到改善；但對急性缺血性卒中是否推廣急診24 h 內(nèi)CEA有待商榷，需要大宗病例的前瞻性研究進一步證實。