經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療斜坡區(qū)腫瘤的應(yīng)用解剖

尹 都 岑 波 陳 陽 周軍格 胡 飛

斜坡和腦干腹側(cè)是顱底手術(shù)最難到達的解剖部位。盡管數(shù)十年來神經(jīng)外科手術(shù)得到不斷發(fā)展，但斜坡區(qū)腫瘤手術(shù)仍然是一個挑戰(zhàn)。熟悉和了解斜坡的重要解剖標(biāo)記對斜坡及腦干腹側(cè)腫瘤手術(shù)具有十分重要的作用。本研究利用尸頭標(biāo)本，模擬經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)，觀察斜坡內(nèi)外表面骨性結(jié)構(gòu)及顱神經(jīng)的解剖，測量解剖標(biāo)志之間的距離，為臨床斜坡手術(shù)提供參考。

1 材料與方法

1.1 材料 福爾馬林固定完整成人尸頭標(biāo)本10具（20側(cè)），均無畸形及外傷，標(biāo)本來自鄭州大學(xué)解剖教研室，動靜脈常規(guī)硅膠灌注。

1.2 方法 模擬經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)，從顱底內(nèi)、外兩面觀察，測量斜坡及相關(guān)毗鄰骨性結(jié)構(gòu)。測量工具為游標(biāo)卡尺（精確到0.05 mm），毗鄰結(jié)構(gòu)間距離取最近值。

2 結(jié)果

2.1 斜坡內(nèi)面觀 斜坡由枕骨大孔向前上方寬而淺的傾斜而成，兩側(cè)以巖斜裂與巖骨相毗鄰（圖1a）。頸靜脈孔位于枕髁的前外側(cè)，呈不規(guī)則的腎形或橢圓形，其內(nèi)存在顳骨和枕骨突出的頸靜脈內(nèi)突，也稱為顳突和枕突，部分可融合成骨橋（圖1b）。斜坡內(nèi)側(cè)面，頸靜脈結(jié)節(jié)是頸靜脈孔與舌下神經(jīng)管內(nèi)口之間的卵圓形骨性凸起，向下延續(xù)為枕骨基底部下斜坡（圖1c）。舌下神經(jīng)管位于頸靜脈結(jié)節(jié)和枕髁之間，頸靜脈結(jié)節(jié)后外側(cè)下方與枕骨頸靜脈內(nèi)突相延續(xù)。斜坡內(nèi)表面枕骨大孔正上方，可以發(fā)現(xiàn)斜坡中間管，呈圓形開口（圖1d）。斜坡內(nèi)表面解剖標(biāo)志測量結(jié)果見表1。

圖1 斜坡內(nèi)外表面相關(guān)解剖標(biāo)志

表1 斜坡及其毗鄰顱底內(nèi)表面解剖標(biāo)志之間的距離（mm）

2.2 斜坡外面觀 呈凸?fàn)畈⑾蛳聝A斜。蝶骨體下表面位于枕骨基底部前方，梨骨基底兩翼連接蝶骨下表面.沿硬腭向前觀察，顱底側(cè)方大部分被上頜骨體遮蓋。通過鼻腔下部、鼻后孔漏斗部可以看到枕骨基底部。咽結(jié)節(jié)是枕骨基底部在斜坡外表面中線的一個小凸起，為上咽縮肌附著點。咽結(jié)節(jié)距梨骨后緣后方約16.42 mm，距枕骨大孔前上緣約12.12 mm。頭長肌附著于咽結(jié)節(jié)外側(cè)，頭前直肌附著于緊靠枕髁上方的一個小凹陷（髁上溝）。髁上溝是辨別舌下神經(jīng)管外口的解剖標(biāo)志。舌下神經(jīng)管位于髁上溝深層，外口和頸靜脈孔位于髁上溝外側(cè)。枕骨大孔前緣是前寰枕筋膜附著點。枕髁呈橢圓形，凸面向下，關(guān)節(jié)面朝向側(cè)下方，縱軸朝向前內(nèi)側(cè)，枕髁外側(cè)與寰椎關(guān)節(jié)面相連接。舌下神經(jīng)管位于枕髁前后軸中間1/3上方，外口位于枕髁上外側(cè)。在斜坡外表面解剖標(biāo)志測量結(jié)果見表2。斜坡可切除面積平均（805.92±5.24）mm2，枕髁可切除面積平均（144.47±4.76）mm2。

表2 斜坡及其毗鄰顱底外表面解剖標(biāo)志之間的距離（mm）

3 討論

3.1 斜坡的毗鄰結(jié)構(gòu)及分段 經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡探查斜坡外表面，呈凸?fàn)钕蛳聝A斜。斜坡由蝶骨和枕骨組成，蝶骨對應(yīng)鞍背后下方，構(gòu)成斜坡上三分之一。枕骨和蝶骨通過鞍背下方軟骨結(jié)合，成年后會完全骨化。從前面看，斜坡大約與枕骨大孔水平面傾斜約45°。由外展神經(jīng)硬膜孔和舌咽神經(jīng)水平將斜坡分為上、中、下三段，上段位于鞍背和外展神經(jīng)硬膜開口間，下段位于舌咽神經(jīng)和枕骨大孔前緣之間[1，2]。這種分段主要是基于顱后窩三個神經(jīng)血管復(fù)合體，上、中、下斜坡入路提供了進入血管神經(jīng)復(fù)合體的方法[1，3]。

本研究測量斜坡外表面長度為28.12 mm。Shkarubo 等[4]報道為29.0 mm。Funaki 等[1]報道后床突和外展神經(jīng)硬膜開口的距離為13.2 mm，外展神經(jīng)硬膜開口與舌咽神經(jīng)的距離為21.4 mm，舌咽神經(jīng)與舌下神經(jīng)硬膜孔的距離為25.4 mm，上中斜坡交界處比巖尖上緣低3.4 mm，中下斜坡交界處在頸靜脈孔內(nèi)突的水平。在多數(shù)情況下，上中斜坡交界的外展神經(jīng)硬膜孔處于蝶竇底水平。這與蝶竇氣化的程度有關(guān)。這個硬膜孔在頸內(nèi)動脈海綿竇段下緣，處于頸內(nèi)動脈破裂孔上界，是辨別外展神經(jīng)的標(biāo)志[5，6]。中下斜坡分界的舌咽神經(jīng)水平對應(yīng)頸靜脈孔上內(nèi)緣。咽結(jié)節(jié)是斜坡中線恒定凸起，是中下斜坡分界的可靠標(biāo)志[7]。中下斜坡分界向前平行于硬腭線，在頭直肌附著的髁上溝上方約7.0 mm，暴露斜坡咽結(jié)節(jié)前下方，可以發(fā)現(xiàn)剛離開硬膜的舌咽神經(jīng)[8]。本研究測量咽結(jié)節(jié)與枕骨大孔前緣的距離為12.12 mm。Shkarubo等[4]報道為12.5 mm。這提示經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)中，咽結(jié)節(jié)向下磨除范圍約為15 mm。

本研究測量舌下神經(jīng)管外口與中線距離為17.08 mm。秦軍等[9]報道為16.98 mm。Shkarubo等[4]報道為17.3 mm。從枕骨大孔前緣向上磨除斜坡骨質(zhì)，向兩側(cè)必要時磨除枕髁的前內(nèi)1/3，本研究測量枕髁前緣距離中線為8.32 mm。田喜光和丁自海[10]報道為8.08 mm。髁上溝作為辨別舌下神經(jīng)管標(biāo)記是Morera 首次描述的[2]。枕髁的安全切除范圍是向后至舌下神經(jīng)管下部。本研究測量髁上溝和枕髁關(guān)節(jié)面的距離約10 mm。因此，前內(nèi)側(cè)切除可以從髁上溝向下方磨除10 mm，不用擔(dān)心損傷舌下神經(jīng)。顱骨內(nèi)表面枕骨大孔前緣部分可見斜坡中間管，內(nèi)有小靜脈導(dǎo)管通過，考慮斜坡中間管內(nèi)靜脈導(dǎo)管與斜坡基底靜脈叢或者枕骨大孔區(qū)小靜脈竇相連接。這些管道可導(dǎo)致經(jīng)斜坡手術(shù)磨除骨質(zhì)過程中出現(xiàn)難以控制的靜脈出血，或者空氣栓塞，特別在坐位或半坐位手術(shù)。3.2 經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)切除斜坡病變Sanmillan 等[11]報道與顳下經(jīng)巖前入路[（2.00±0.80）cm2]相比，神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻斜坡入路暴露范圍要大[（10.46±1.85）cm2]。魏少波等[12]報道19 例斜坡脊索瘤手術(shù)病例，認(rèn)為神經(jīng)內(nèi)鏡適用于中上斜坡腫瘤和下斜坡軟性腫瘤，更直接接、更容易徹底切除病變。

本研究測量結(jié)果顯示，斜坡外表面最大切除平均面積8.05 cm2，切除鞍背的情況下可增加1.44 cm2。對于斜坡下1/3 的腫瘤，經(jīng)鼻入路神經(jīng)內(nèi)鏡可擴展為單側(cè)或雙側(cè)經(jīng)枕髁手術(shù)，下外側(cè)邊界是枕髁前部，向下切除最大尺寸是19 mm，這是枕髁橫向距離的59%；枕髁前內(nèi)側(cè)切除，可在下外側(cè)方向提供10 mm手術(shù)區(qū)間[5]。

Gladilin 和Nikolenko[13]提出外顱底“不穩(wěn)定區(qū)域”與顱底的形態(tài)有關(guān)聯(lián)。雙側(cè)切除50%以上枕髁可導(dǎo)致顱頸不穩(wěn)定，可能需要固定術(shù)；單側(cè)切除50%枕髁，也會因為顱頸連接不穩(wěn)定而逐漸進展；而單側(cè)切除枕髁1/3 是安全的。本研究測量枕髁前后徑左側(cè)為24.91 mm，右側(cè)為25.28 mm。舌下神經(jīng)管內(nèi)口與枕髁前緣的平均距離：左側(cè)為12.77 mm，右側(cè)為11.16 mm；這約為枕髁前后軸的一半，因此保留50%枕髁?xí)r，舌下神經(jīng)管內(nèi)口是切除后界的標(biāo)志。Morera等[2]認(rèn)為使用經(jīng)枕髁入路進入下斜坡的外側(cè)，需考慮以下因素：枕髁和頸內(nèi)動脈咽旁區(qū)域的解剖關(guān)系；舌下神經(jīng)管的位置；枕髁的切除范圍；翼狀韌帶枕髁附著點。經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡切除枕髁增加可59%～70%的手術(shù)空間，這提供了找到椎動脈并保證其近端安全的方法。這表明了解內(nèi)外斜坡結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系對經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)很重要。