基于溫病學(xué)理論對(duì)新型冠狀病毒肺炎的思考

黃菊芳，張揚(yáng)武

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬國(guó)際壯醫(yī)醫(yī)院，廣西 南寧 530000)

自2019年12月以來，中國(guó)接連報(bào)告不明原因肺炎病例。2020年2月11日，世衛(wèi)組織正式將2019-nCoV引起的疾病命名為冠狀病毒病(COVID-19)。國(guó)際病毒分類委員會(huì)冠狀病毒研究組(CSG)將2019-nCoV命名為嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2號(hào)(SARS-CoV-2)。目前COVID-19疫情正在全世界逐步蔓延。COVID-19以發(fā)熱、咳嗽、疲倦、肌肉酸痛、呼吸困難等癥狀為主要臨床表現(xiàn)[1]。西醫(yī)主要以抗生素、抗病毒藥物和皮質(zhì)類固醇激素，以及神經(jīng)氨酸酶抑制劑、RNA合成抑制劑等藥物治療[2]。但是這些藥物治療COVID-19的有效性及安全性仍缺乏多中心、大樣本臨床數(shù)據(jù)。

通過對(duì)COVID-19的病因病機(jī)、發(fā)病特點(diǎn)進(jìn)行分析和總結(jié)，此病屬于中醫(yī)學(xué)“疫病”范疇，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為COVID-19為寒濕疫[3-5]，其病機(jī)特點(diǎn)為寒濕外束，火熱內(nèi)郁，并且在整個(gè)疾病的發(fā)生、發(fā)展過程中，濕、熱、毒、瘀、虛五個(gè)病理因素，相互影響、相互轉(zhuǎn)化[6-7]。從五運(yùn)六氣分析，今年歲運(yùn)為土運(yùn)不及，六氣為太陽寒水，客氣是少陽相火，客運(yùn)也是火運(yùn)太過，客氣及客運(yùn)顯示火邪為患，疫病蘊(yùn)毒成瘀致虛，濕濁聚集中焦，寒熱交爭(zhēng)復(fù)加濕濁而化蘊(yùn)毒成瘀，終成疫癘大患[8-9]。眾多研究發(fā)現(xiàn)[10-13]，COVID-19的首發(fā)癥狀以發(fā)熱為主，但也不局限于發(fā)熱，常常伴有干咳、乏力、肌痛、胃脘部痞悶、腹瀉便秘等癥狀，舌質(zhì)變化以紅、絳紅、暗紅為主，初期為白厚膩苔，后期可為黃苔或少苔，甚則無苔。疾病可表現(xiàn)出由表入里、由輕轉(zhuǎn)重、由實(shí)致虛的演變規(guī)律。目前辨證分型以五期十證的辨證方案為主[14]。中醫(yī)治療COVID-19除辨證施治外，也涉及單方、驗(yàn)方、中成藥等多種治療方案[15]。本文將從溫病學(xué)理論出發(fā)，對(duì)COVID-19的發(fā)病機(jī)制、兼證治療以及愈后調(diào)理進(jìn)行探討，以期為COVID-19的防治提供參考依據(jù)。

1 COVID-19的基本病因病機(jī)

眾多學(xué)者研究后分析，COVID-19的發(fā)病主要概括為三個(gè)方面：①疫戾之氣(致病邪氣)；②正氣不足、邪氣入侵(個(gè)人的內(nèi)在因素)；③乙亥年，終之氣(與環(huán)境、氣候因素相關(guān))。西醫(yī)認(rèn)為COVID-19與病毒感染以及機(jī)體免疫功能相關(guān)，而《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“邪之所湊，其氣必虛”，指出了正氣不足難以抵抗外邪，是疾病發(fā)生的根本原因，即機(jī)體發(fā)病與否取決于病毒的強(qiáng)弱和正氣的盛衰，二者相互作用，導(dǎo)致了疾病發(fā)生。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為COVID-19的基本病機(jī)為：疫毒由口鼻或皮毛而入，邪居肺衛(wèi)，釀熱蘊(yùn)毒；從衛(wèi)傳氣，由氣及營(yíng)，氣營(yíng)兩燔，毒瘀互結(jié)；熱毒、血毒、濕毒損傷肺絡(luò)，損及心、肝、腎。病機(jī)特點(diǎn)為濕、熱、毒、瘀、虛[16]。①濕，源于感受外濕，濕性黏滯困于脾，脾陽不足，而生內(nèi)濕，兩者相互影響；②熱，指感染疫毒之邪，濕邪入里化熱，熱毒灼肺，損傷肺絡(luò)；③毒，一方面是疫毒邪氣，為一種傳染性極強(qiáng)的致病因子；另一方面肺主氣，司呼吸，具有吸清呼濁，進(jìn)行氣體交換的功能，可起到控制疫毒作用，但肺為嬌臟，易受疫毒侵襲，則肺的宣發(fā)肅降功能受損，邪毒浸淫臟腑，使得五臟功能失調(diào)；④瘀，是疫毒蘊(yùn)結(jié)，入里化熱，血熱互結(jié)，煎熬成瘀，正如《醫(yī)林改錯(cuò)》云：“血受燒煉，其血必凝”；⑤虛，為正氣不足，發(fā)病之初即有正氣虛，又稱“至虛之處，乃客邪之所”，病后因邪毒內(nèi)居，氣血陰陽虧虛，也可致虛。

2 COVID-19與衛(wèi)氣營(yíng)血、三焦辨證

目前研究發(fā)現(xiàn)COVID-19的臨床表現(xiàn)主要為三大方面：一是以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，可伴有惡寒；其次為全身不適，乏力，有肌肉痛、腹瀉便秘等癥狀；三是干咳少痰。少數(shù)病人起病初期有呼吸困難，可進(jìn)一步發(fā)展為呼吸窘迫綜合征。說明COVID-19臨床表現(xiàn)與溫病的衛(wèi)氣營(yíng)血辨證是具有相似之處的。王孟英指出：“濕溫一證，即藏疫癘在內(nèi)。”吳鞠通在《溫病條辨》中把溫病與風(fēng)溫、溫?zé)?、溫毒、冬溫等合述，說明了溫病與疫病的相互關(guān)聯(lián)，瘟疫是具有傳染性和流行性的疾病。故COVID-19的中醫(yī)治療可從衛(wèi)氣營(yíng)血、三焦辨證進(jìn)行施治。

衛(wèi)氣營(yíng)血辨證與三焦辨證具有密切的聯(lián)系。從辨證分析，上焦肺經(jīng)的“邪襲肺衛(wèi)”證與衛(wèi)分“風(fēng)熱襲肺、燥熱襲肺”相合?！盁嵝佰辗?、肺氣不利”證與氣分“肺熱熾盛”證相一致；心包經(jīng)的“邪陷心包”證與營(yíng)分之“熱閉心包”“逆?zhèn)餍陌毕嗪稀Ｖ薪沟摹拔笩釤胧?、腸道熱結(jié)、脾胃濕熱”等證候與氣分證候基本相同。邪入下焦“肝腎陰傷、虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)”證與血分慢性階段相合。從疾病傳變分析，三焦辨證由上焦肺經(jīng)傳變，逐漸傳入中、下焦，與衛(wèi)氣營(yíng)血辨證的順傳模式一致，上焦肺經(jīng)不傳中焦直犯心包經(jīng)的逆?zhèn)髋c衛(wèi)氣營(yíng)血辨證的特殊傳變形式相同。故在治療上、中、下三焦辨證可依據(jù)衛(wèi)氣營(yíng)血辨證進(jìn)行施治。

初起邪在衛(wèi)分、上焦以辛涼透邪為治療原則，使邪氣從表而解。正如《溫?zé)嵴摗吩疲骸霸谛l(wèi)汗之可也”。予桑菊飲或銀翹散、桑杏湯、藿香正氣散或三仁湯等對(duì)證論治；氣分入邪，病在中焦，須清泄氣分。如《溫?zé)嵴摗吩疲骸暗綒獠趴汕鍤狻?。予麻杏石甘湯、小陷胸湯加味、銀翹白虎湯、大承氣湯、小承氣湯、連樸飲等辨證論治；邪入營(yíng)分，可發(fā)生熱閉心包或逆?zhèn)餍陌?、熱盛?dòng)風(fēng)等嚴(yán)重證候，可采用清營(yíng)湯、安宮牛黃丸、紫雪丹或至寶丹、羚羊勾藤湯等論治；邪熱深入血分，病在下焦，耗傷營(yíng)陰、血熱熾盛，邪熱迫血妄行，可予犀角地黃湯、黃連阿膠湯、加減復(fù)脈湯、大定風(fēng)珠等辨證論治?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療COVID-19的重癥患者時(shí)會(huì)采用較大劑量激素沖擊治療，中醫(yī)藥治療則應(yīng)該堅(jiān)持利水滲濕的治療原則。

3 兼證的處理

3.1 痰飲

王孟英云：“凡視溫證，必察胸脘，如拒按者，……多兼痰濕。”故COVID-19中出現(xiàn)胸部憋悶，胃脘痞悶，泛惡欲嘔，無口干，或渴喜熱飲，舌苔黏膩等癥，為痰濕內(nèi)阻，治宜利氣化痰燥濕，治療時(shí)可在主方中加入陳皮、半夏、茯苓、厚樸、枳實(shí)、蒼術(shù)、草豆蔻等，隨證加減；痰濕阻肺者，治宜清化痰熱、宣暢肺氣、祛除痰濁，常用瓜簍、浙貝母、海蛤殼、竹茹、制南星、前胡、桔梗、杏仁等，隨證加減；痰熱上蒙者，治宜清化痰熱、開竅醒神，可在主方中加入天竺黃、膽南星、石菖蒲、郁金、竹瀝等，隨證加減。

3.2 食滯

疫病常兼夾食滯，一為宿食停滯，未能完全消化；二為病中飲食不當(dāng)，食滯中焦。證見胃脘部脹悶不適，噯氣反酸，腸鳴，舌質(zhì)淡紅，苔厚膩，脈滑。飲食停于胃者，可用神曲、山楂、麥芽、砂仁、萊菔子等消食和胃；飲食留滯腸者，應(yīng)用檳榔、萊菔子、枳實(shí)、厚樸、木香等通腑導(dǎo)滯；大便干結(jié)者可加玄參、火麻仁等潤(rùn)腸通便；伴有大便溏者可加芡實(shí)、薏苡仁等健脾祛濕。

3.3 氣郁

氣郁者指病前或病中由于憂思過多、情志不暢，引起的氣機(jī)郁滯。癥見胸脅脹悶不適，每因情緒變化而加重，善太息，食欲不振，寐不安，二便尚調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔薄白或白膩，脈弦。在治療時(shí)可加入疏肝解郁理氣之品，如木香、柴胡、白芍、香附、郁金、川楝子等。若伴有肝氣犯胃，胃氣上逆者，可加入陳皮、半夏和胃降逆；伴有頭痛不適者，加入白芷、川芎等，活血祛風(fēng)止痛。

3.4 血瘀

疫病兼有血瘀者，病初期則見血瘀癥狀為久瘀，病后熱毒內(nèi)陷出現(xiàn)血瘀癥狀者為新蓄。癥見胸脅刺痛，或少腹硬滿疼痛，舌質(zhì)暗淡，舌下脈絡(luò)青紫，苔白膩，脈弦或澀。治療時(shí)瘀結(jié)輕者可加入赤芍、桃仁、紅花、丹參等活血化瘀。瘀結(jié)重者可用桃仁承氣湯通瘀破結(jié)。伴有斑疹遍布全身者，可加入生地、丹皮、赤芍、紫草等涼血行瘀。

4 愈后調(diào)理

雖然病毒得以控制，機(jī)體得以恢復(fù)，但氣血陰陽和五臟六腑尚未完全恢復(fù)，要改善臟腑氣血功能，仍須采取合適的調(diào)理方法，防止病毒復(fù)發(fā)，使機(jī)體達(dá)到中正平和狀態(tài)。除了在精神、飲食，起居和避免外邪侵襲等情況外，中藥調(diào)理也是一個(gè)重要的方面。若出院后煩躁易怒、疲倦不適、心神不寧、食欲不振等，都體現(xiàn)了余邪未清、體虛未復(fù)，需要選擇適當(dāng)?shù)奶幏接枰杂笳{(diào)復(fù)。

4.1 余毒未盡

4.1.1 益氣除熱法 疫病后，仍有少氣無力，反復(fù)低熱，口干，心煩不寐，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔少而干，脈虛數(shù)，為氣液已虛而余熱未清，可用竹葉石膏湯加減，清解余熱，清養(yǎng)肺胃。

4.1.2 健脾祛濕法 脾虛生濕，癥見飲食難消，四肢無力，大便溏泄，下肢浮腫，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉細(xì)，治宜健脾利濕、益氣和中，方用參苓白術(shù)散加減。

4.1.3 芳香醒脾法 癥見胃脘部痞悶不適，饑不欲食，納少，寐一般，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，治宜除濕熱、醒脾氣，可用五葉蘆根湯加減。

4.1.4 益胃生津法 熱邪之毒傷陰，津液未復(fù)，癥見口干，咽喉干燥，食欲不振，大便干結(jié)，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，治宜益胃生津、增液潤(rùn)腸，可用益胃湯聯(lián)合增液湯加減治療。

4.1.5 清熱除煩法 病后癥見虛煩不得眠，胸骨后堵悶感，納寐一般，舌質(zhì)紅，苔稍黃，脈細(xì)數(shù)，方用梔子豉湯加減。

4.2 體虛未復(fù)

4.2.1 益氣補(bǔ)血法 癥見面色少華，氣短，有氣無力，疲倦不適，唇舌爪甲無華，二便調(diào)，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)或虛弱無力等，為氣血虧損，尚未完全恢復(fù)，治宜益氣養(yǎng)血，常用當(dāng)歸補(bǔ)血湯或八珍湯加減。

4.2.2 益氣滋陰法 癥見精神不振，食欲降低，口干口苦，寐一般，大便干結(jié)，小便調(diào)，此為氣虛、津液虧虛，則應(yīng)益氣滋陰，可用生脈散加減。

4.2.3 養(yǎng)心安神法 病后，心陰未復(fù)，心神不寧，癥見入睡困難，夢(mèng)多，心慌，舌質(zhì)淡紅，苔少，脈偏數(shù)，治以養(yǎng)心安神，可用朱砂安神丸或酸棗仁湯加減。

5 討論與總結(jié)

本次COVID-19的暴發(fā)正值冬春交季，氣候由寒轉(zhuǎn)溫，陽氣上升，故陽盛體質(zhì)之人易受疫邪感染，此類病患以清熱解毒處方為主，而陰虛陽亢內(nèi)熱者以滋陰清熱處方為主，脾胃虛寒者，慢性胃腸道疾病患者不可用。COVID-19首發(fā)于肺系，疫邪易乘虛而入，素體氣虛、陽虛人群以益氣固表處方為主，加強(qiáng)肺衛(wèi)的固護(hù)，而陽盛及陰虛體質(zhì)者、高血壓、腦血管病患者慎用。根據(jù)COVID-19 “疫毒夾濕”的特點(diǎn)，素體痰濕與濕熱的人群以芳香辟穢清熱化濕處方為主。

注重不同地區(qū)地理?xiàng)l件、氣候、居住條件等環(huán)境因素的影響，北方以外寒內(nèi)熱多見，而南方則以溫邪夾濕多見，北方地區(qū)應(yīng)清熱，輔以化濕，而南方則祛濕清熱同時(shí)并進(jìn)。各地方應(yīng)根據(jù)本地的地理特點(diǎn)、飲食習(xí)慣、生活習(xí)慣等指導(dǎo)中醫(yī)的預(yù)防和治療。應(yīng)高度重視老年人，特別是伴有多種基礎(chǔ)疾病人群的預(yù)防，如慢性咳喘者應(yīng)用補(bǔ)益肺脾腎類處方，冠心病者應(yīng)用益氣活血類處方，糖尿病患者給予補(bǔ)氣養(yǎng)陰類處方，血液病患者采用養(yǎng)血補(bǔ)血類的中成藥，具有一定的預(yù)防作用。

從整體醫(yī)學(xué)的觀念來看，COVID-19和其他疾病一樣可防可控，也可以治療。針對(duì)COVID-19病毒而言，目前尚無特效藥物，但已經(jīng)明確是新生的冠狀病毒，針對(duì)病毒的疫苗及特效藥在不久的將來也會(huì)研制出來。然而，也要認(rèn)識(shí)到病毒會(huì)變異，要消滅自然界的病毒是不現(xiàn)實(shí)的，要從根本上控制病毒的產(chǎn)生也是不能實(shí)現(xiàn)的，但是可以利用中醫(yī)藥對(duì)易感人群采取有效的防治措施，增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能，避免及降低疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，防治COVID-19，需要現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與中醫(yī)藥相互協(xié)作，取長(zhǎng)補(bǔ)短，并且在治療COVID-19的過程中，應(yīng)當(dāng)更注重循證醫(yī)學(xué)的研究。