基于培養(yǎng)壯醫(yī)臨床思維的壯醫(yī)五診實訓(xùn)教學(xué)改革探討

寧德珠，宋 寧*，梁 薇，田 歌，蒙潔瓊

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530200；2廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬國際壯醫(yī)醫(yī)院，廣西 南寧 530000)

壯醫(yī)學(xué)是我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的瑰寶，壯醫(yī)專業(yè)是新興的獨具民族特色的專業(yè)。隨著壯瑤醫(yī)藥的快速發(fā)展以及國家政府的重視，壯醫(yī)高等教育如火如荼開展。實踐實訓(xùn)是培養(yǎng)學(xué)生臨床能力的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。近年來，壯醫(yī)藥實訓(xùn)教學(xué)逐漸引起專家學(xué)者的重視。在壯醫(yī)實訓(xùn)課程中，壯醫(yī)望、聞、詢、按、探五診是最基礎(chǔ)也是最重要的實訓(xùn)內(nèi)容之一，但傳統(tǒng)的實訓(xùn)教學(xué)方式方法難以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，學(xué)生壯醫(yī)五診實踐技能不強(qiáng)，難以養(yǎng)成壯醫(yī)臨床思維習(xí)慣，不能很好地運用壯醫(yī)知識解決病人病痛。如何開展實訓(xùn)教學(xué)，既能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，又能鞏固學(xué)生壯醫(yī)基礎(chǔ)知識，并能熟練掌握特色實用的壯醫(yī)診療技能，培養(yǎng)縝密的壯醫(yī)臨證思維模式，達(dá)到“實基礎(chǔ)、高能力、多技能”的培養(yǎng)目標(biāo)，以更好地傳承發(fā)展壯醫(yī)精華，提高壯醫(yī)服務(wù)社會的功能，已成為壯醫(yī)教育工作者迫切需要解決的課題。筆者近年來對壯醫(yī)診斷實訓(xùn)教學(xué)進(jìn)行探討及總結(jié)，以期為壯醫(yī)臨床實訓(xùn)教學(xué)提供借鑒。

1 壯醫(yī)臨床思維及其重要性

壯醫(yī)臨床思維是指在臨床中按照壯醫(yī)學(xué)認(rèn)知生命的方式與方法來思考、揭示生命現(xiàn)象，把握疾病本質(zhì)與規(guī)律以指導(dǎo)臨床治療，從而建立、形成的一種經(jīng)常性的思維習(xí)慣與方式[1]。對于壯醫(yī)臨床醫(yī)生來說，嚴(yán)謹(jǐn)縝密的臨床診療思維是極好的鎮(zhèn)靜劑，它能讓我們在臨床工作中做到從容冷靜處理突發(fā)情況，游刃有余解答病人疑惑。反之，缺乏壯醫(yī)臨床思維，則如無頭蒼蠅，遇事慌亂，無法正常進(jìn)行診療工作。但臨床思維的培養(yǎng)是日積月累的過程，需要優(yōu)秀教師的指導(dǎo)、扎實的壯醫(yī)診斷基礎(chǔ)知識、不斷的臨床實踐以及臨床跟師學(xué)習(xí)等，才能形成適合自己的臨床思維和模式，才能在臨床工作中有條不紊地運用壯醫(yī)理論與技能診療疾病。

2 實訓(xùn)教學(xué)改革

2.1 不斷完善壯醫(yī)人才培養(yǎng)方案

壯醫(yī)在不斷發(fā)展，壯醫(yī)的教學(xué)與傳承也應(yīng)不斷創(chuàng)新、與時俱進(jìn)，著眼特色、實用性，以“明機(jī)理、善察病、多實踐”為具體要求，以“實基礎(chǔ)、高能力、多技能”為培養(yǎng)目標(biāo)，借鑒師生、用人單位的反饋意見及崗位需求，不斷修訂、完善壯醫(yī)人才培養(yǎng)方案，以培養(yǎng)適應(yīng)社會需要的高層次壯醫(yī)人才。同時，依據(jù)壯醫(yī)人才培養(yǎng)方案，通過分析學(xué)情、調(diào)查問卷、教研室討論、壯醫(yī)專業(yè)建設(shè)指導(dǎo)委員會研討，不斷完善和制定新的《壯醫(yī)五診實訓(xùn)》課程教學(xué)大綱和實訓(xùn)指導(dǎo)。

2.2 加強(qiáng)師資隊伍建設(shè)

壯醫(yī)五診實訓(xùn)的操作性很強(qiáng)，臨床要求高，并且診法眾多，內(nèi)容繁雜，授課任務(wù)重。因此，實訓(xùn)帶教任務(wù)應(yīng)由高年資且壯醫(yī)臨床經(jīng)驗豐富的教師擔(dān)任，傳授知識、規(guī)范操作。從接診患者開始，通過望診、聞診、詢診、按診、試探診等壯醫(yī)五診獲取病人詳細(xì)疾病信息，進(jìn)而分析判斷病性、病位，確定疾病的病名和證型，最后制定相應(yīng)壯醫(yī)診療方案，這是一個完整的壯醫(yī)臨床思維診療過程，而不僅僅是訓(xùn)練某種壯醫(yī)診斷方法，即既要掌握操作，還要會臨床應(yīng)用。如何培養(yǎng)學(xué)生建立壯醫(yī)臨床思維方式，是實訓(xùn)帶教的難點和重點，這也對帶教老師提出了更高要求，首先教師自身需養(yǎng)成壯醫(yī)臨床思維，臨床上經(jīng)常運用壯醫(yī)思維為患者診治，其次是精心設(shè)計實訓(xùn)項目，以達(dá)到訓(xùn)練學(xué)生壯醫(yī)五診操作、養(yǎng)成壯醫(yī)臨床思維的目的。

2.3 重視基礎(chǔ)知識的積累

壯醫(yī)是一個在不斷成長的民族特色醫(yī)學(xué)，最初主要是由群眾通過口耳相授的方式傳承。壯醫(yī)五診并非單純的診斷方法，它具有豐富的文化背景，具有壯醫(yī)獨特的指導(dǎo)理論，因此，對于壯醫(yī)五診實訓(xùn)，學(xué)生需要學(xué)習(xí)的東西很多，尤其是壯醫(yī)基礎(chǔ)知識，應(yīng)了解壯族的歷史、人文、地理等背景知識，掌握壯醫(yī)基礎(chǔ)理論，尤其要理解壯醫(yī)整體觀念、道路理論、氣血理論等核心內(nèi)容，對于理解壯醫(yī)診斷方法至關(guān)重要。還應(yīng)掌握壯醫(yī)的診斷原則及治療和預(yù)防方法，這些壯醫(yī)基礎(chǔ)知識，是壯醫(yī)五診訓(xùn)練的基礎(chǔ)，是培養(yǎng)壯醫(yī)臨床思維的基石。

2.4 完善壯醫(yī)五診實訓(xùn)模塊和實訓(xùn)指導(dǎo)書

壯醫(yī)五診實訓(xùn)屬于壯醫(yī)基礎(chǔ)技能模塊的重要組成部分，基于“特色、實用”性，根據(jù)壯醫(yī)人才培養(yǎng)目標(biāo)，結(jié)合壯醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試臨床能力目標(biāo)要求，以“模塊化”的方式，將壯醫(yī)五診實訓(xùn)設(shè)置為低年級、中年級、高年級等集訓(xùn)教學(xué)模塊。遵循能力遞進(jìn)、整合歸類原則，結(jié)合壯醫(yī)專業(yè)各年級階段的特點，以“項目化”的方式，將壯醫(yī)五診實訓(xùn)三大教學(xué)模塊分別設(shè)計成若干具體的實訓(xùn)項目。實訓(xùn)項目應(yīng)緊扣課程教學(xué)內(nèi)容，從中精心挑選、歸類整合內(nèi)容和性質(zhì)相近的項目，化繁為簡，著眼“特色、實用”性，注重突出壯醫(yī)優(yōu)勢，打造特色實用的精品壯醫(yī)五診實訓(xùn)項目。同時，帶教老師應(yīng)進(jìn)一步完善實訓(xùn)指導(dǎo)教材，規(guī)范實訓(xùn)項目操作。

2.5 改革壯醫(yī)五診實訓(xùn)教學(xué)方式方法

壯醫(yī)五診實訓(xùn)教學(xué)采用什么樣的教學(xué)方法，方能使學(xué)生既能掌握壯醫(yī)診斷操作，又能培養(yǎng)學(xué)生壯醫(yī)臨床診斷思維，這是壯醫(yī)教育工作者必需思考的重要課題。不能一成不變地沿用傳統(tǒng)的教學(xué)思路，應(yīng)增加PBL教學(xué)法、模擬教學(xué)法、案例分析法、Sandwich教學(xué)法及混合教學(xué)等先進(jìn)的方法。如以PBL教學(xué)法為主導(dǎo)進(jìn)行五診實訓(xùn)訓(xùn)練：以問題為導(dǎo)向，以學(xué)生為中心，教師針對實訓(xùn)項目，精心創(chuàng)設(shè)問題，學(xué)生分小組圍繞問題搜查資料、展開討論、制作PPT、課堂分享、教師點評等，使學(xué)生主動學(xué)習(xí)、獨立思考，養(yǎng)成主動解決問題、自主學(xué)習(xí)的習(xí)慣。從而加深學(xué)生的認(rèn)知，提高學(xué)習(xí)效率，激發(fā)學(xué)習(xí)熱情和求知欲，提高教學(xué)效果。

2.6 建設(shè)線上線下實訓(xùn)平臺

在已有的線上課程《壯醫(yī)臨床技能實訓(xùn)》基礎(chǔ)上，進(jìn)一步豐富和充實框架內(nèi)容，設(shè)立各種難度的實訓(xùn)項目。使學(xué)生課后能自主根據(jù)個人需要進(jìn)行訓(xùn)練。應(yīng)改革實訓(xùn)考試制度，建立包括線上自主訓(xùn)練、考勤、小組討論等多元化考核測評體系。還應(yīng)加強(qiáng)線下實訓(xùn)平臺的建設(shè)，優(yōu)化和完善實訓(xùn)教學(xué)相關(guān)設(shè)備。壯醫(yī)診斷方法可歸納為望診、聞診、詢診、按診、試探診五類[2]，望診又可分為壯醫(yī)目診、壯醫(yī)甲診、壯醫(yī)指診、壯醫(yī)掌診等，實訓(xùn)室應(yīng)購置、完善相應(yīng)的診斷教學(xué)設(shè)備、實驗器具。如壯醫(yī)目診常用的放大鏡，包括普通的放大鏡、高清放大鏡、虹膜診斷儀、裂隙燈、白睛無影照相機(jī)等。

2.7 加強(qiáng)臨床實踐

縱觀古今名中醫(yī)成長的道路，早臨證、勤臨證是不可或缺的成才途徑。直面患者，在教師指導(dǎo)下完成壯醫(yī)五診的操作，能身臨其境感受真實的醫(yī)患關(guān)系，提高醫(yī)生責(zé)任感，激發(fā)主動學(xué)習(xí)積極性。因此，壯醫(yī)專業(yè)學(xué)生可多安排臨床見習(xí)和實習(xí)。而在壯醫(yī)五診實訓(xùn)教學(xué)過程中，適當(dāng)安排一定學(xué)時的臨床實操，在教師的帶教下，學(xué)生面對病人，通過壯醫(yī)望、聞、詢、按、探五診來采集病史資料，再在教師的引導(dǎo)下運用壯醫(yī)辨病辨證的診斷思維分析討論病情，得出結(jié)論，從而鞏固課堂知識，提高臨床實踐能力、分析能力、壯醫(yī)臨證思維能力，同時培養(yǎng)學(xué)生醫(yī)患溝通能力，提高教學(xué)效果，培養(yǎng)實用性創(chuàng)新型人才。

2.8 師承教學(xué)

壯醫(yī)最初的傳授形式是口耳相授，這種師帶徒模式有利于師生交流，實行精準(zhǔn)教學(xué)。壯醫(yī)五診實訓(xùn)教學(xué)之余，可推行師承教學(xué)，給學(xué)生配備高年資壯醫(yī)臨床醫(yī)生，盡可能一帶一跟師，期末以交叉考核的方式對學(xué)生進(jìn)行考核，成績計入課程總成績。通過一段時間的跟師學(xué)習(xí)，能很好地鍛煉學(xué)生壯醫(yī)五診的動手操作能力，提高操作技能，還能很好地學(xué)習(xí)到帶教老師的臨床思維技巧，積累知識和經(jīng)驗，為日后獨立負(fù)責(zé)診治患者積累基礎(chǔ)，同時也促進(jìn)了壯醫(yī)的學(xué)術(shù)傳承，比較于傳統(tǒng)的單純實訓(xùn)，更有利于提高學(xué)生的動手能力，培養(yǎng)實用性創(chuàng)新型人才。

2.9 不斷完善實訓(xùn)考核

改變以往傳統(tǒng)的筆試考核方式，以筆試加技能考核的方式對壯醫(yī)學(xué)生進(jìn)行壯醫(yī)五診實訓(xùn)考核，并且增加技能考核的比例?？己藘?nèi)容可增加壯醫(yī)臨床病例分析，運用壯醫(yī)五診對病例進(jìn)行“解剖”，并運用壯醫(yī)辨病辨證思維進(jìn)行判斷分析，培養(yǎng)壯醫(yī)臨床思維模式，形成思維習(xí)慣。考核標(biāo)準(zhǔn)參照壯醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試技能考核嚴(yán)格要求學(xué)生[3]。

3 結(jié)語

壯醫(yī)是壯族先賢傳承下來的瑰寶，我們要好好挖掘整理，傳承精華、守正創(chuàng)新。尤其是對于壯醫(yī)特色診斷方法，通過五診實訓(xùn)教學(xué)，使學(xué)生更好地掌握壯醫(yī)診斷技能，培養(yǎng)壯醫(yī)臨床思維，提高教學(xué)效果，提升人才培養(yǎng)質(zhì)量。但現(xiàn)有壯醫(yī)診斷實訓(xùn)教學(xué)平臺仍不夠完善，線上線下實訓(xùn)課程仍需進(jìn)一步完善和優(yōu)化，教學(xué)方式方法仍存在諸多問題，期待進(jìn)行更深入的教學(xué)改革與探索，總結(jié)出一套適合壯醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的壯醫(yī)診斷實訓(xùn)教學(xué)模式，不斷健全壯醫(yī)臨床實訓(xùn)體系，突出自身特色與優(yōu)勢，培養(yǎng)“實基礎(chǔ)、高能力、多技能”，真正能“下得去、用得上、留得住”的具有壯醫(yī)臨床思維的高層次實用人才。