兒童疼痛記憶的研究進展

王鳳喬，莊 蕾，張富軍

上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院麻醉科，上海200025

有研究表明，嬰兒期就存在疼痛記憶（pain memory），并會影響隨后的疼痛經歷［1］。兒童對疼痛的記憶具有可塑性，且受到多種因素的影響，從而導致回憶中的疼痛評分高于或低于初始疼痛評分。因此，兒童的疼痛記憶與最初的疼痛體驗同樣重要，關系到未來的醫(yī)療健康行為。本文基于最近的臨床研究結果，針對兒童疼痛記憶的定義、可塑性、臨床意義、影響因素及干預措施進行綜述，以期為兒童疼痛管理、臨床實踐和科研工作的開展提供借鑒。

1 疼痛記憶的定義及可塑性

1.1 疼痛記憶的定義

目前國際疼痛研究學會（International Association for the Study Pain，IASP）提出“疼痛是一種與組織損傷或潛在組織損傷相關的感覺、情感、認知和社會維度的痛苦體驗”［2］。記憶是個體對其經驗的識記、保持以及再認或回憶［3］。記憶可分為內隱記憶和外顯記憶。內隱記憶指儲存的記憶或者意識不到的記憶，是潛意識層面的記憶；外顯記憶是指在人們有主觀意識的情況下，主動獲取而產生的記憶，可以用語言或文字進行描述。疼痛記憶同疼痛經歷一樣，是一種多維度的主觀感受，包括感覺（疼痛強度等）、情感（疼痛相關恐懼等）和情境（人物、時間和地點等）［4］。

兒童在不同的生長發(fā)育階段，疼痛記憶的表達方式也會有差異。嬰幼兒主要通過非語言形式來表達，例如，不會講話的孩子在經歷幾次針刺疼痛后，就會高度警惕穿白大衣的人，這是一種內隱記憶［5］。隨著自我意識的形成和語言表達能力的提高，外顯記憶系統不斷發(fā)展，兒童開始向身邊的人描述過去的疼痛經歷和體驗。

1.2 兒童的疼痛記憶具有可塑性

兒童的記憶即使經過很長時間也可以非常準確，與電腦磁盤的單一存儲功能不同，大腦可以對記憶進行加工編碼，使最終的結果與初始疼痛經歷之間存在差異［6］。Bruck等［7］的一項針對免疫接種兒童的研究首次證明兒童的疼痛記憶具有可塑性。研究發(fā)現，接受錯誤暗示的兒童在一年后的疼痛回憶與真實疼痛之間的差異更大，而且免疫接種時疼痛感強的兒童更容易受到錯誤暗示的影響；與成人相比，兒童的記憶更容易受到各種因素影響而發(fā)生偏倚［8］。兒童可能會在記憶中摻雜未發(fā)生的事情，并加以保留，在回憶時搜索到這些錯誤信息，使得回憶的疼痛評分低于或高于初始疼痛評分，即出現正向或負向偏倚的疼痛記憶。

2 兒童疼痛記憶的臨床意義

之前普遍認為嬰兒大腦不能存儲、編碼疼痛記憶，直到1997 年，Taddio 等［9］發(fā)現，與未行手術的嬰兒相比，行包皮環(huán)切術的嬰兒在4～6 個月后的疫苗接種中疼痛反應更劇烈。隨后，該團隊［10］發(fā)現，與未接受侵入性刺激的新生兒相比，因母親患有糖尿病而在出生后2～3 d 反復采足跟血的新生兒，在之后靜脈穿刺時表現的疼痛更劇烈。結果證明，嬰兒期經歷疼痛，會形成內隱記憶，影響成長過程中的疼痛經歷。但是，目前尚無測定內隱記憶的方法，對于嬰兒在成長過程中再次受到傷害刺激產生更強烈的反應時，內隱記憶是否起到重大作用以及這種記憶能否消除等問題尚無定論。

隨著年齡增長，語言表達能力提高，兒童可以清楚地描述疼痛記憶。Weisman 等［11］的一項隨機對照試驗顯示，兒童可能會記住疼痛的經歷，并影響再次經歷時的情緒和應對方式。文獻報道，對于經歷腰椎穿刺的血液病兒童（3～18 歲）［12］和實驗性（冷壓）疼痛的健康兒童（8～12 歲）［13］，若疼痛記憶出現負向偏倚（即回憶的疼痛大于最初的疼痛評分），則再次暴露于相同的疼痛刺激時，報告的疼痛和恐懼感更強；而且，兒童的疼痛記憶比最初的疼痛體驗更能預測未來的疼痛經歷。

此外，疼痛記憶可能與個人的疼痛發(fā)展軌跡和慢性疼痛有關?；仡櫺匝芯浚?4］表明，童年時期的疼痛、恐懼和應對方式可以預測成年后再次經歷時的痛苦。但是，目前還缺乏前瞻性試驗來證明兒童疼痛記憶對成年后疼痛經歷的影響。疼痛記憶是否會影響兒童語言、發(fā)育及心理健康，這方面的證據很少，需要進一步探討。

3 疼痛記憶的影響因素

3.1 個體差異

氣質是個體對體內、外剌激以情緒反應為基礎的行為方式，是穩(wěn)定的個性心理特征［15］。與疼痛相關的氣質維度稱為反應閾，即引發(fā)兒童反應的最小刺激強度，閾值低的兒童對疼痛刺激更為敏感。Schmidt 等［16］對于65名4～5歲兒童的研究顯示，難養(yǎng)型氣質的兒童在接受相同的傷害性刺激時，其疼痛評分遠遠高于其他氣質類型的兒童。根據兒童的氣質類型進行個體化準備，可改善疼痛體驗。

3.2 疼痛強度

一系列的臨床試驗證實［5，17］，真實疼痛強度與疼痛記憶之間呈顯著正相關。靜脈穿刺時，報告疼痛強度較高的兒童傾向于回憶時高估經歷的疼痛；相反，報告疼痛強度較低的兒童則會準確回憶或低估疼痛經歷。兒童在傷害性刺激后會對該刺激保持恐懼，當時的疼痛體驗會顯著影響疼痛記憶。

3.3 心理因素

焦慮敏感性是個體認為焦慮相關感受對其生理、心理和社會評價具有消極影響，從而對焦慮癥狀產生擔心和恐懼［17］。Noel 等［18-19］的2 項前瞻性研究表明，焦慮敏感性較高的兒童在實驗性疼痛（冷壓痛）2周后及手術后12 個月的疼痛記憶會出現明顯的負向偏倚。焦慮敏感性不僅與兒童短期的疼痛記憶相關，也會影響術后長期的疼痛記憶。

疼痛災難化是指個體對疼痛帶來的痛苦感受的負向放大，包括反芻、夸大和無助3個維度，是參與調節(jié)疼痛行為反應的顯著心理因素［20］。Noel 等［21］針對10～18 歲青少年的研究表明，青少年的術前疼痛災難化與術后2～4個月的疼痛記憶的負向偏倚有關。青少年的疼痛災難化（主要是無助）評分高，不能正確應對疼痛，增加了術后的不愉快和記憶中的疼痛感。

理論和經驗都表明焦慮對疼痛記憶發(fā)展有重要作用［22］。Rocha等［23］的研究發(fā)現，對于接受口腔科治療的兒童，特質焦慮對疼痛記憶產生負向影響。2012 年，Noel等［18］研究了110名8～12歲的健康兒童中狀態(tài)焦慮與疼痛記憶的關系，發(fā)現狀態(tài)焦慮水平較高的兒童，在冷壓試驗2周后的疼痛記憶評分較高，而且狀態(tài)焦慮對疼痛記憶的影響超過了特質焦慮、焦慮敏感性以及初始疼痛強度。高度焦慮的兒童往往會記住并夸大疼痛經歷的負面細節(jié)，增加未來就醫(yī)過程的焦慮和疼痛感。因此，臨床上，可以用簡單的量表篩查高度焦慮的人群，提前進行心理干預，避免疼痛記憶發(fā)生負向偏倚。

3.4 父母因素

父母同樣會影響兒童疼痛發(fā)展軌跡。近期的一項研究［24］表明，父母的術前疼痛災難化（主要是反芻和夸大2 個維度）會影響疼痛記憶發(fā)展。另一項［25］納入78 名行扁桃體切除術的兒童的研究顯示，父母的特質焦慮與兒童的疼痛記憶發(fā)生負向偏倚相關，而未找到父母的狀態(tài)焦慮影響疼痛記憶的證據。高度焦慮的父母可能會反復強調兒童疼痛的細節(jié)，讓兒童更多地去回憶圍術期的負面體驗，從而使疼痛記憶出現偏倚，高于初始疼痛評分，這種影響更多地體現在疼痛情感方面，而非疼痛感覺（即疼痛強度）［21］。

3.5 疼痛記憶評估的準確性

很多因素會影響兒童回憶和報告疼痛的準確性，包括時間間隔、提問方式、兒童的表達方式、與研究人員的關系等［14］。有研究［26］表明，兒童可以準確地回憶起在數月甚至數年前所經歷的疼痛。但是，目前尚不清楚他們回憶的是自己經歷的疼痛還是當時的疼痛評分。van den Brink［27］等的研究通過比較兒童4 周的疼痛日記和回顧性頭痛調查問卷發(fā)現，回顧性調查報告的頭痛強度、頻率和持續(xù)時間遠高于日記記錄?；加新蕴弁吹膬和瘍A向在回憶時給出更高的疼痛評分，因此在研究兒童周期性或慢性疼痛時，為了減少偏倚，推薦使用前瞻性而非回顧性的方式。

綜上所述，有關兒童疼痛記憶影響因素的研究較少，國內研究者可開展相關研究，全面了解影響兒童疼痛記憶的影響因素，為干預疼痛記憶提供依據。

4 疼痛記憶的干預措施

目前，針對兒童疼痛記憶的干預研究較少，干預方式以心理干預和非心理干預為主，其中以分散注意力、催眠、呼吸及認知行為療法為代表的心理療法效果較好［28］。

分散注意力的方式包括看書、聽音樂、語言、虛擬現實等［29］，但如果由極度焦慮的父母施行，可能會影響效果。催眠適用于骨髓穿刺和腰椎穿刺這種更具侵入性的操作，但是需要對實施催眠的人（包括醫(yī)務人員、父母或兒童自己）進行專業(yè)培訓，限制了其臨床應用［30］。一些呼吸干預措施（如吹氣球，深呼吸）也是有效的，但是文獻中有因呼吸困難而中斷干預的報告。需要注意的是，以上方法對于極度恐懼的兒童可能是無效的。

在Chen 等［12］的研究中，心理醫(yī)生對需要多次腰椎穿刺的白血病兒童采用認知行為療法，重構疼痛記憶，即幫助兒童準確或者積極地看待疼痛經歷，增強兒童的自我效能感，從而有效減少下次接觸傷害性刺激時的焦慮和疼痛。認知行為療法是為了讓兒童準確地回憶，而不是偏離他們的實際經歷。因此，不允許改寫兒童的疼痛記憶，因為這會向兒童提供虛假信息，破壞兒童對成年人的信任，并產生其他不利的心理影響。

兒童疼痛記憶常見的干預方法除心理干預外，還有一些非心理干預。研究［14］證明，咪達唑侖沒有記憶刪除效果，但是，對視覺識別（顯性）記憶具有顯著的順行性記憶消除效果，對視覺感知（內隱）記憶則沒有影響。需要注意的是，忘記疼痛也可能意味著忘記如何應對疼痛，但目前尚無此方面的研究。鑒于社會語言環(huán)境對兒童記憶的巨大影響，親子交流對兒童疼痛記憶的重建有重要作用［31］。有研究［32］表明，父母使用積極的情感詞匯、更詳盡回憶描述疼痛經歷，兒童傾向形成準確或正向的疼痛記憶；相反，使用消極的詞匯可能預示著疼痛記憶負向偏倚。親子回憶可用于指導以父母為主導的記憶重構干預，改善小兒疼痛管理。

盡管可用于疼痛記憶的干預方法較多，但主要是以針刺或實驗性疼痛為主，對術后疼痛記憶的研究較少。后續(xù)應開展高質量的研究進一步探討多種干預方法在兒童疼痛記憶中的作用。

5 小結

兒童的疼痛記憶與疼痛發(fā)展軌跡及慢性疼痛有關，是疼痛評估和治療中不可或缺的部分。對疼痛記憶的合理管理可以減少兒童未來疼痛經歷的痛苦，但是目前國內還沒有這方面的研究。臨床醫(yī)生應關注兒童疼痛記憶，進行疼痛記憶的相關影響因素和干預性試驗的研究，同時深入探討兒童在不同年齡階段的差異性及父母對兒童的特殊影響。臨床實踐中，在兒童行手術治療或有創(chuàng)性操作前，應進行個體化的干預，防止早期疼痛經歷帶來長期的不良影響。

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