丁倩如,魏濤
(1.淮北市人民醫(yī)院,安徽 淮北 235000;2.蚌埠醫(yī)學(xué)院,安徽 蚌埠 233030)
尿潴留的定義是指:在術(shù)后的8h之內(nèi)不能進(jìn)行排尿,同時(shí)膀胱內(nèi)的尿量達(dá)到或者超過600mL以上,或者是患者不能進(jìn)行自主排尿且膀胱殘余尿量超過100mL。骨折的患者在術(shù)后主要是由于不能生活自理,同時(shí)部分的患者需要長(zhǎng)期的臥床,在體位改變上不能下床排尿,當(dāng)然術(shù)后的患者都會(huì)存在一定的心理影響,再加上麻醉方式,術(shù)后一些鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用以及大量的輸液等都會(huì)導(dǎo)致尿潴留的發(fā)生,增加尿潴留的幾率。明確尿潴留的相關(guān)危險(xiǎn)因素將有助于減少術(shù)后尿路感染、膀胱弛緩、尿毒癥的發(fā)生,縮短住院時(shí)間。本文主要是針對(duì)術(shù)后尿潴留的相關(guān)影響因素進(jìn)一步的分析,以期為臨床預(yù)防,以及相關(guān)治療和護(hù)理提供一定的幫助。
(1)年齡 多項(xiàng)研究表明,患者的年齡是術(shù)后尿潴留的重要危險(xiǎn)因素[1-5]。隨著年齡的增長(zhǎng),機(jī)體器官功能逐漸衰退,腹壁肌肉力量減退,膀胱逼尿肌功能逐漸惡化,膀胱感覺也隨著年齡的增長(zhǎng)而下降[6],繼而增加了術(shù)后尿潴留發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。此外,有研究表示隨著年齡的增長(zhǎng),術(shù)后尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)增加了1.4倍[7],進(jìn)一步說明了,年齡對(duì)術(shù)后尿潴留的重要影響。
(2)基礎(chǔ)疾病 糖尿病、高血壓、冠心病等是老年人常見的慢性疾病。既往就有研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者術(shù)后容易出現(xiàn)尿潴留情況[8]。糖尿病作為常見的共病之一,常伴有膀胱感覺功能障礙、膀胱容量增加以及收縮性下降等特征[9]。此外,早期有文獻(xiàn)報(bào)道,β受體阻滯劑與術(shù)后尿潴留風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[10]。Sung Ki Hyuk[7]等表明高血壓患者術(shù)后尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)比非高血壓患者高1.3倍,而糖尿病患者的風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病患者的2倍。高血壓患者中普遍應(yīng)用的β受體阻滯劑也進(jìn)一步提示了老年慢性病患者尿潴留風(fēng)險(xiǎn)的增高。
(1)在骨科的手術(shù)過程中會(huì)運(yùn)用一些解痙鎮(zhèn)靜的藥物來降低膀胱張力,使得膀胱逼尿肌出現(xiàn)松弛的表現(xiàn),而膀胱尿道括約肌出現(xiàn)收縮的狀態(tài),這就會(huì)導(dǎo)致患者在術(shù)后極其容易出現(xiàn)尿潴留的表現(xiàn)[11]。
(2)麻醉 骨科常用全醉、局醉和椎管內(nèi)麻醉,這些麻醉的藥物在一定程度上對(duì)人體的神經(jīng)系統(tǒng)會(huì)產(chǎn)生一定的影響,同時(shí)在麻醉的過程中,對(duì)其他部位的神經(jīng),比如:盆底神經(jīng),腹下神經(jīng),會(huì)陰部神經(jīng),以及盆腔神經(jīng)叢等都有一定的影響[12],長(zhǎng)時(shí)間的神經(jīng)受到抑制,尿液積聚也就越多,也就大大增加了尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)全身麻醉的患者,在麻醉藥物用量增多的情況下,殘留的時(shí)間也會(huì)比較長(zhǎng),抑制神經(jīng)的作用持續(xù)時(shí)間也會(huì)變長(zhǎng),對(duì)膀胱的充盈反射減弱或消失會(huì)導(dǎo)致膀胱的平滑肌功能出現(xiàn)短暫失去收縮功能,在短時(shí)間之內(nèi)是難以恢復(fù),這一因素也增加了尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)[13]。
(3)自控式鎮(zhèn)痛泵(patient controlled analgesia,PCA) PCA的應(yīng)用雖然緩解了患者的疼痛,卻也增加了術(shù)后出現(xiàn)尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)。一般情況下,鎮(zhèn)痛泵中含嗎啡等強(qiáng)阿片類藥物,術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用能夠在麻醉的基礎(chǔ)上,加重藥物對(duì)神經(jīng)的抑制作用,同時(shí)抑制膀胱括約肌的收縮作用,進(jìn)一步增加尿潴留的可能性。骨科老年術(shù)后患者可能更容易受到鎮(zhèn)痛和麻醉藥的負(fù)性尿動(dòng)力效應(yīng)的影響,因?yàn)檫@些藥物在老年人中有較長(zhǎng)的作用時(shí)間。
(1)尿道梗阻 尿道狹窄是引發(fā)術(shù)后尿潴留的一個(gè)主要原因,其幾率達(dá)到41.7%[14]。男性前列腺受激素水平的影響而出現(xiàn)增生肥大,導(dǎo)致排尿不暢。當(dāng)患者出現(xiàn)外傷骨折,支配膀胱和尿道的神經(jīng)受抑制或者合并尿道損傷都會(huì)出現(xiàn)尿液排出受阻情況。
(2)便秘 長(zhǎng)期需要臥床的患者,受到最主要的制約是便秘導(dǎo)致的腸道刺激出現(xiàn)神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂的表現(xiàn),長(zhǎng)時(shí)間的干結(jié)大便刺激腸道的黏膜,導(dǎo)致大腦中樞控制的排便神經(jīng)功能紊亂,在協(xié)調(diào)膀胱逼尿肌和肛門內(nèi)外括約肌舒縮功能出現(xiàn)一過性的失調(diào),就會(huì)進(jìn)一步的誘發(fā)尿潴留的情況[15]。
(1)心理因素 大多數(shù)骨折患者因突發(fā)創(chuàng)傷入院,往往需要緊急手術(shù)或擇期手術(shù),患者術(shù)前會(huì)常出現(xiàn)精神緊張,精神高度緊張的患者在心理和情緒反應(yīng)上會(huì)加重排尿反射出現(xiàn)信息傳導(dǎo)功能紊亂,導(dǎo)致膀胱逼尿肌受到一定的抑制,在術(shù)后由于長(zhǎng)時(shí)間的抑制,就會(huì)導(dǎo)致會(huì)陰部肌肉和膀胱括約肌功能受到不同程度的影響,進(jìn)而出現(xiàn)尿潴留的表現(xiàn)[16]。
(2)習(xí)慣因素 骨科患者多為四肢骨折以及椎體受損等,自理能力良好,術(shù)前往往不會(huì)進(jìn)行臥床排尿訓(xùn)練,手術(shù)之后由于麻醉及手術(shù)部位等因素的影響只能采取被迫臥位,由于在術(shù)前沒有進(jìn)行相關(guān)的床上排尿訓(xùn)練,從而導(dǎo)致在被動(dòng)體位的過程中出現(xiàn)膀胱過度膨脹引起排尿反射功能紊亂,從而出現(xiàn)尿潴留的表現(xiàn)[17]。
由于術(shù)后的電解質(zhì)紊亂,尤其是低血鉀的表現(xiàn)會(huì)導(dǎo)致膀胱的逼尿肌收縮出現(xiàn)乏力,從而使尿液在膀胱內(nèi)潴留。黎小康[18]在研究中也發(fā)現(xiàn)了甲狀腺功能減退的患者,膀胱張力會(huì)出現(xiàn)低下的表現(xiàn),也會(huì)導(dǎo)致尿潴留的發(fā)生。此外,手術(shù)類型及手術(shù)持續(xù)時(shí)間也是尿潴留相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素。手術(shù)時(shí),醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的身體狀況以及治療需要給予補(bǔ)液。隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng),患者的補(bǔ)液量也隨之增加,當(dāng)膀胱內(nèi)出現(xiàn)大量的尿液積聚時(shí),膀胱過度充盈,收縮乏力,尿潴留風(fēng)險(xiǎn)也將大大增加。
患者在術(shù)前都會(huì)產(chǎn)生一定的焦慮心理,由于手術(shù)是直接的應(yīng)激來源,會(huì)給患者本身產(chǎn)生心理壓力,這就需要醫(yī)務(wù)人員在術(shù)前給予患者一定的心理指導(dǎo),通過心理咨詢了解患者的內(nèi)心情緒的變化,從而改善患者焦慮的術(shù)前情況,避免因心理情緒問題產(chǎn)生術(shù)后出現(xiàn)尿潴留的表現(xiàn)[19]。
患者在術(shù)前需要進(jìn)行為期1周以上時(shí)間的床上排尿練習(xí),采用仰臥屈膝抬臀體位,減少盆腔以及臀部對(duì)會(huì)陰部的壓力,避免或減少會(huì)陰神經(jīng)的刺激,從而使尿道外括約肌舒張,減少排尿不利因素,對(duì)提高術(shù)后的自主排尿功能具有重要作用。
對(duì)于擇期手術(shù)患者,指導(dǎo)其低鹽、低脂、高纖維素飲食,多飲水保持大便通暢。非擇期手術(shù)患者術(shù)前一日晚或術(shù)晨給予清潔灌腸,清除腸道內(nèi)的宿便及積氣。
如是泌尿系疾病引起的尿潴留應(yīng)積極治療患者原發(fā)疾病,在病情允許情況下,先治療泌尿系疾病再擇期手術(shù)。
過度的液體攝入或是由于補(bǔ)液量過大的話很可能是會(huì)導(dǎo)致排尿功能出現(xiàn)障礙的表現(xiàn),當(dāng)然電解質(zhì)的失調(diào)或者是低鉀的表現(xiàn)都會(huì)導(dǎo)致尿潴留的可能性。
患者在術(shù)后需要及時(shí)拔除導(dǎo)尿管,通過不定期的夾閉尿管,結(jié)合患者的尿意或者是膀胱的一個(gè)充盈程度進(jìn)行排尿訓(xùn)練,同時(shí)囑咐患者適當(dāng)?shù)淖鲆恍┨岣剡\(yùn)動(dòng),通過提肛運(yùn)動(dòng)來調(diào)節(jié)排尿[20]。
患者在出現(xiàn)排尿不暢時(shí),可以適當(dāng)?shù)慕o予溫水袋熱敷,通過熱敷進(jìn)一步的調(diào)節(jié)和促進(jìn)周圍組織和血液循環(huán),改善末梢血液由于痙攣引起的收縮異常,同時(shí)還可以進(jìn)一步的松弛膀胱括約肌功能,提高和促進(jìn)腹部肌肉群收縮功能,促進(jìn)患者順利排出尿液[21]。
尿潴留是臨床上常見的手術(shù)后并發(fā)癥,長(zhǎng)期的尿潴留患者由于導(dǎo)尿管的插入會(huì)導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)的感染和出現(xiàn)一系列的炎癥等表現(xiàn),不僅增加術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率,也給患者帶來一定的不便,鑒于骨科手術(shù)患者術(shù)后尿潴留的常見原因,可以適當(dāng)?shù)牟扇∠嚓P(guān)的預(yù)防和干預(yù)措施,及時(shí)的結(jié)合臨床的排尿功能訓(xùn)練,以及術(shù)前排尿練習(xí),進(jìn)一步的改善膀胱的收縮功能,結(jié)合提肛等運(yùn)動(dòng),有助于早期術(shù)后的患者排出尿液,減少并發(fā)癥和出現(xiàn)尿潴留情況。