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    “甘肅方劑”救治新型冠狀病毒肺炎患者臨床療效分析

    2021-12-05 09:39:17王蘭娣楊志華王建云
    西部中醫(yī)藥 2021年12期
    關(guān)鍵詞:清肺舌質(zhì)方劑

    王蘭娣,楊志華,王建云,舒 勁

    甘肅省中醫(yī)院,甘肅 蘭州730050

    新型冠狀病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019,COVID-19)(簡稱新冠肺炎),具有傳染性強、傳播速度快、人群普遍易感等特征[1-2]。目前西醫(yī)對COVID-19的認識和治療尚存在一定局限,我國已將該病納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病,并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施[3]。中醫(yī)藥在新冠肺炎疫情防控中發(fā)揮了巨大作用。甘肅省在國家方案發(fā)布后,第一時間成立了中醫(yī)專家組,并制定發(fā)布了《甘肅省新型冠狀病毒感染的肺炎中醫(yī)藥防治方案》,采用“甘肅方劑”“一人一方,一人一策”進行全程跟進治療[4]。筆者作為中醫(yī)專家組成員,全程參與了中醫(yī)診療過程,現(xiàn)結(jié)合臨床病例就新冠肺炎的診療體會分析如下:

    1 普通患者注重肺脾,行瘀化濁

    “濕邪”貫穿了新冠肺炎的始終,雖有化熱、兼寒等分型,但在初期“濕邪”為其共性。濕邪黏膩,極易阻礙氣機,損傷脾陽,脾不制水而致濕困;母病及子而使肺氣不足,化水無力而出現(xiàn)宣發(fā)肅降失常,治療過程中不恰當(dāng)?shù)念A(yù)防性使用大劑量寒性藥物,也可導(dǎo)致熱退陽傷而濕氣更甚。因此患者表現(xiàn)為低熱、口咽干燥、干咳少痰、胸悶乏力、納呆、大便不爽或溏,舌質(zhì)暗苔白膩[5]。此屬肺脾同病,濕郁氣滯型,當(dāng)治以宣肺透邪,行氣化濁。同時,應(yīng)考慮到疫情下患者的心理狀態(tài),及時給予疏肝護肝之品。

    案李某,女,48歲,以“間斷發(fā)熱3天”入院。血常規(guī):白細胞3.8×109/L,血沉:25 mm/h,C反應(yīng)蛋白:37.6 mg/L,咽拭子冠狀病毒核酸檢測:陽性。CT顯示:雙肺散在磨玻璃樣改變。該患者被確診為新冠肺炎普通型患者,經(jīng)抗感染、抗病毒、激素和支持治療,體溫逐漸正常,CT影像無明顯變化。

    2020年2月3日一診:患者自訴無惡寒發(fā)熱,無明顯氣短,自覺乏力,納呆,精神不振,面色萎黃,輕度胸悶,大便溏稀而黏滯,舌質(zhì)黯,苔厚膩。證屬濕邪困脾,肺氣不宣。治以宣肺透邪,行氣化濁。方用甘肅方劑(普通型),藥物組成:炙麻黃6 g,黃芩6 g,陳皮6 g,蒼術(shù)9 g,藿香9 g,杏仁6 g,半夏9 g,石菖蒲9 g,枳殼9 g,柴胡6 g。4劑,每日1劑,水煎分2次服用。

    2020年2月7日二診:患者自訴乏力情況改善,精神明顯好轉(zhuǎn),食欲增加,大便溏但通暢,舌質(zhì)略暗,苔薄白微膩。咽拭子核酸檢測3次連續(xù)陰性,但大便核酸檢測陽性。證屬肺脾氣虛,余邪未盡。治以益肺健脾,兼清余邪。方用甘肅方劑(康復(fù)方)。藥物組成:生黃芪12 g,白術(shù)9 g,防風(fēng)6 g,砂仁6 g,陳皮6 g,柴胡6 g,木香3 g,當(dāng)歸9 g,白芍9 g,蒼術(shù)6 g。3劑,每日1劑,水煎分2次服用。

    2020年2月11日三診:患者自訴已無明顯不適,精神、飲食均佳,舌質(zhì)略暗,苔薄白。效不更方,以二診方加莪術(shù)5 g,繼服3劑后,患者核酸檢測2次(糞便)陰性出院。

    按此例患者的臨床表現(xiàn)和舌苔分析具有以下特點:1)由于患者長期居住于潮熱地區(qū),特定的飲食結(jié)構(gòu)和此次瘟疫“濕”的共性,其癥狀和舌苔均明顯表現(xiàn)為濕滯象;2)濕毒之邪和寒涼藥物共同傷及脾之中陽而使?jié)駵B固不化,母病及子影響肺的宣發(fā)肅降;3)患者心理壓力較大,造成氣機郁滯不暢。因此首方以蒼術(shù)、藿香、姜半夏、陳皮等燥濕健脾,運脾行氣化濁;輔以炙麻黃、杏仁、黃芩宣肺透邪,疏散表邪;佐以柴胡、菖蒲、枳殼理氣寬中、行氣解郁。二診時患者濕邪多已除,但正氣未復(fù),肺脾未健,遂用黃芪、白術(shù)、防風(fēng)益肺健脾;蒼術(shù)、陳皮、砂仁、木香醒脾化滯去頑疾;當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝,調(diào)節(jié)機體免疫力。三診時患者已無明顯不適,考慮患者為女性,且處于特殊年齡階段,故予少量莪術(shù)散血調(diào)郁,以達快速痊愈之目的。

    2 重癥患者清肺排毒,通絡(luò)祛瘀

    新冠肺炎屬于病毒性肺炎,在發(fā)病早期癥狀隱匿,但卻具有超常的易感性及突變能力,治療手段和防護措施不能應(yīng)對病情,從而使一部分人喪失了早期救治機會。此外即使在治療中也會有少數(shù)患者出現(xiàn)突變情況,可能與多種因素導(dǎo)致毒邪閉肺,與濕相合致中焦氣機不利,升降失常有關(guān)。重癥患者出現(xiàn)發(fā)熱和嚴重的呼吸困難,同時因肺閉不能治節(jié),心血運行不暢,致血脈瘀阻而表現(xiàn)為咳嗽、咳痰,痰少不易咳出,胸悶氣短,大便滯而不行等,舌質(zhì)黯,苔黃膩。因此在清肺排毒湯的基礎(chǔ)上合以化瘀通絡(luò)之藥,形成甘肅方劑中治療重癥的清肺通絡(luò)方。

    案李某,男,43歲。以“間斷發(fā)熱2次”入院,有新冠肺炎患者接觸史。血常規(guī):白細胞5.8×109/L,淋巴細胞數(shù)1.0×109/L,血沉:1 mm/h,C反應(yīng)蛋白:正常,咽拭子核酸檢測陽性,CT提示可見散在斑片狀影,確診為新冠狀肺炎普通型患者。

    2020年2月7日一診:患者自訴:間隔發(fā)熱,偶有干咳無痰,咽不痛,口干,大便略干,納差,舌質(zhì)黯,苔黃膩。辨證雖屬新冠普通型,但考慮有咳嗽、大便干燥及苔黃征兆,仍予清肺排毒方治療。藥物組成:炙麻黃9 g,杏仁9 g,生石膏15 g,茯苓15 g,白術(shù)9 g,牛蒡子9 g,半夏9 g,黃芩9 g,藿香6 g,柴胡6 g,陳皮6 g,紫菀6 g,黃芩9 g。3劑,每日1劑,水煎分2次服用。

    2020年2月11日二診:患者自訴:服藥2劑后患者病情并未完全控制,咳嗽加劇,氣短,間斷高熱,感染指標明顯上升,血常規(guī):白細胞18×109/L,中性比率93%,血沉、C反應(yīng)蛋白急劇升高,CT示:雙肺斑樣陰影并胸腔積液,診斷為新冠肺炎重癥合并細菌性肺炎,給予注射用亞胺培南西司他丁鈉和激素治療后,體溫回復(fù)正常。中醫(yī)辨證為毒熱入絡(luò)。治以祛濕清熱,化濁排毒,通絡(luò)解痙。方用甘肅方劑(危重癥型清肺通絡(luò)方),藥物組成:炙麻黃9 g,杏仁9 g,生石膏30 g,茯苓15 g,白術(shù)6 g,半夏9 g,藿香9 g,柴胡12 g,陳皮9 g,當(dāng)歸9 g,地龍9 g,水蛭3 g。3劑,每日1劑,水煎分2次服。

    2020年2月14日三診:患者氣短明顯改善,偶有咽癢、咳嗽,乏力,體溫正常,二便正常,舌質(zhì)略暗,苔薄白,復(fù)查CT顯示:胸水吸收,雙肺斑樣陰影減少,轉(zhuǎn)為普遍型,繼續(xù)使用甘肅方劑(普通型)調(diào)治,藥物組成:炙麻黃6 g,半夏9 g,貝母6 g,陳皮6 g,柴胡6 g,北沙參6 g,款冬花9 g,麥冬9 g。4劑,每日1劑,患者服藥痊愈。

    按此患者雖然初期咳嗽、咳痰不甚,但已出現(xiàn)口干、大便干燥、苔黃膩等癥狀,提示濕有化熱之勢,盡管被診斷為普通型,但一診仍予麻黃、杏仁、生石膏清熱、宣肺、止咳;藿香、厚樸、半夏、茯苓行氣化濁、宣肺透邪;黃芩、牛蒡子清熱利咽治療,但未能遏制邪毒入里化熱,加之患者情緒焦慮,肝郁化火而致毒熱入絡(luò)入血。

    二診時合射干加強宣肺祛痰、下氣平喘之力;加地龍以通絡(luò)平喘解痙;當(dāng)歸、水蛭入血通絡(luò)祛瘀;柴胡疏肝解郁?;颊叻幒罂人詼p輕,氣短緩解,這與一診及早給予清肺排毒治療分不開。

    三診時患者已轉(zhuǎn)為普通型,以津虧邪戀為主,予麻黃、柴胡、半夏、貝母清熱潤燥,理氣化痰;北沙參、款冬花、麥冬滋陰潤肺止咳,肺脾同治,驅(qū)邪不忘固本,故獲效甚速。

    3 危重癥患者通腑瀉毒,開閉固脫,回陽救逆

    新冠肺炎危重患者在甘肅極少,在全國比例亦不多,但一旦進入危重癥期就意味患者的呼吸衰竭,如不能及時合理治療,將很快合并肝功能、心功能衰竭,導(dǎo)致血氧、血壓不能維持,酸堿失衡,電解質(zhì)紊亂,此時一定要,中西醫(yī)聯(lián)合治療,積極逆轉(zhuǎn)病情,否則會危及生命。另外,既使進入危重晚期,也要積極治療,不能輕易放棄。

    案王某,男32歲,以“發(fā)熱1周伴咳嗽”入院,早期曾在外院進行抗感染、抗病毒治療無效,逐漸出現(xiàn)胸悶、氣短不能緩解,經(jīng)省市兩級疾控機構(gòu)檢測核酸均為陽性,胸部CT檢查示:雙肺散在少量斑片狀陰影明顯增長,呈多絮狀影。血氧飽和度88%(4 mL面罩),遂以新冠肺炎危重型轉(zhuǎn)入。在抗感染、抗病毒、激素和支持治療基礎(chǔ)上輔助以無創(chuàng)呼吸機治療。

    2020年2月7日一診:患者自訴:低熱,咳嗽,咳痰不爽,痰中夾帶少量血絲,胸悶,氣短持續(xù)不能緩解,全身乏力,大便干燥,舌質(zhì)暗,苔黃膩。辨證屬疫毒壅盛,外閉內(nèi)脫。治以清熱排邪毒,降逆止咳,涼血通絡(luò)。方用甘肅方劑(危重癥型清肺通絡(luò)方),藥物組成:炙麻黃9 g,黃芩9 g,生石膏30 g,魚腥草15 g,麥冬9 g,知母9 g,柴胡9 g,杏仁9 g,生地黃12 g,藿香9 g,當(dāng)歸9 g,赤芍9 g。3劑,每日1劑,水煎分2次服用。

    2020年2月11日二診:患者自訴:咳嗽明顯減輕,間斷干咳,血絲消失,胸悶氣短緩解,活動后明顯,體溫正常,停用無創(chuàng)呼吸機,改用面罩下吸氧,血氧飽和度維持在90%左右(3 mL面罩),轉(zhuǎn)為重型。舌質(zhì)淡黯,苔膩,大便每日二三次,此乃熱已去,濕未盡,當(dāng)清肺、祛濕、健脾。方用以甘肅方劑(危重癥型清肺通絡(luò)方),藥物組成:炙麻黃9 g,生石膏15 g,黃芩9 g,柴胡9 g,半夏9 g,藿香9 g,杏仁9 g,陳皮6 g,薏苡仁9 g,豆蔻9 g,水蛭3 g。3劑,每日1劑,水煎分2次服用。

    2020年2月14日三診:患者自訴:偶有咳嗽,咽干,精神轉(zhuǎn)佳,食欲增加,胸悶氣短消失,略有疲乏,大便略有黏滯,每日1次,舌淡紅,苔白略膩。血氧飽和92%~93%(2 mL鼻導(dǎo)管),CT示病灶明顯吸收,核酸檢測轉(zhuǎn)陰1次,轉(zhuǎn)為普通型。證屬肺脾兩虛,余邪未盡。治以益肺健脾,驅(qū)邪化濕。方用甘肅方劑(康復(fù)方),藥物組成:黃芪15 g,桂枝6 g,白術(shù)6 g,柴胡6 g,砂仁6 g,木香3 g,藿香9 g,厚樸6 g,半夏9 g,茯苓9 g,麥芽12 g。4劑,每日1劑,水煎分服。連續(xù)復(fù)查核酸陰性,于2月19日出院。

    按該患者轉(zhuǎn)入定點醫(yī)院時即確診為新冠肺炎危重癥,早期在外院未能及時應(yīng)用中醫(yī)藥治療。一診表現(xiàn)為疫毒熾盛未解且已傷陰,因此組方中重用麻杏石甘辛涼宣透,清肺平喘;知母、魚腥草、黃芩助上藥清熱、排毒以退熱;輔用知母、麥冬滋陰潤肺兼燥濕;合當(dāng)歸、赤芍、生地黃涼血、活血、散瘀、通便。3劑后邪熱漸退,而濕邪凸顯,二診治宜健脾祛濕,清肺泄熱,一診方加用半夏、藿香、薏苡仁、白豆蔻以健脾祛濕和胃,減輕清熱之力;去知母、麥冬、魚腥草,生石膏亦減半量以防寒涼過度。至三診患者各項指標均好轉(zhuǎn),乏力、便黏滯、苔膩為氣虛,偶有咳嗽,咽干乃余邪未盡,予益肺健脾,驅(qū)邪化濕之甘肅方劑之康復(fù)方加減。其中黃芪、白術(shù)補氣益肺;藿香、厚樸、半夏、茯苓健脾化濕;砂仁、木香、麥芽行氣消滯。

    4 康復(fù)期益肺健脾,兼清余邪

    新冠肺炎患者出院標準包括臨床癥狀和檢測指標,初期通過二次核酸檢測轉(zhuǎn)陰即可出院,然而后來流行病調(diào)查發(fā)現(xiàn)SARS-COV-2潛伏期長、易反復(fù)變化、無癥狀外,有極個別患者在出院后再次發(fā)病,雖然為個例,但鑒于新冠肺炎特殊的易感性、傳染性而不能忽視。為保證康復(fù)期患者更好的恢復(fù),除了必要的隔離,應(yīng)繼服甘肅方劑之康復(fù)方,以扶持受損之肺脾正氣,清除遺留之邪毒,徹底治愈。

    恢復(fù)期患者正氣受損、邪氣余留,辨證多屬于肺脾氣虛,余邪未盡。甘肅方劑之康復(fù)方以玉屏風(fēng)散為基礎(chǔ)補益肺氣;蒼術(shù)、砂仁、麥芽運脾健脾;柴胡、桔梗開宣肺氣,利咽除邪。諸藥藥性平和,適于康復(fù)期患者調(diào)理。

    通過以上不同臨床病例發(fā)現(xiàn),分期使用甘肅方劑治療新冠肺炎臨床療效顯著,可迅速緩解患者臨床癥狀、促進病灶的快速吸收、有效阻止疫情的傳變,縮短病程。同時還能調(diào)節(jié)患者的情緒,增加其配合度。

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